Anda di halaman 1dari 222
Komisi’Akreditasi Rumah Sakit KEMENTERIAN KESEHATAN 7) ees ly INDONESIA ° Komisi Akreditasi Rumah Sakit E es INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 TAHUN 2018 DAFTAR ISI PENDAHULUAN oosecssneoe TUJUAN o CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITAS! SNARS EDISI 1 YANG PERLU DIKETAHU! PADA INSTRUMEN AKREDITAS! SNARS EDIS! 1 KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ‘SASARAN KESELAMATAN PASIEN (KP) AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ASESMEN PASIEN (AP) PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) PELAYANAN ANESTES! DAN BEDAH (PAB) PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PP!) TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) PROGRAM NASIONAL SASARAN| PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN SAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAY! SASARAN Il PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS SASARAN Ill PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENS! ANTIMIKROBA SASARANV —PELAYANAN GERIATRI ....~ INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) INSTRUMEN SURVE! STANDAP NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EUISI 1 4 119 133 151 qT 193 207 217 217 219 220 224 227 PENDAHULUAN Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang ditakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberiakukan mulai tahun 2018, Dengan diberiakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilalan dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS. TUJUAN 1. Untuk Survetor ‘© Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei ‘¢ Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei ‘© Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi ‘© Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nial. 2. Untuk Rumah Sakit. © Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditast © Sebagal acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya © Sebagal acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam ‘SNARS 1 CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS | Instrumen Akreditasi SNARS| dapat digunakan sebagai: ‘* Pedoman bagi survelor untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian = Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur (wawancara, observasi dan simulasi) © Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1) © Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI | kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1) YANG PERLU DIKETAHU! PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS | Instrumen akreditasi SNARS | merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menil kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS | yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit. Instrumen akreditasi SNARS | ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagei berikut : STANDAR Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di ‘tempat di tempat. ‘MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu.menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagalmana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya. Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam regulasi rumah sakit ELEMEN PENILAIAN (EP) Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan survelor terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta it dalam persiapan proses akreditasi. untuk memandu rumah si Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (0) atau (S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut : (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun — _~ANSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDIIAS! RUMAH SAKIT EDIS! (Do) = (Oo) = (= (wy = ‘oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya. Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglinatan/observasi yang dilakukan oleh surveior. ‘Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang ditakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior. ‘Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf kiinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain. ‘TELUSUR Telusur yang ada pada instrumen akreditas! SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut : (Ry |= ‘* Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit. ¢ Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ....... atau 2) sampai nm Maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar ‘melihat yang ada pada maksud dan tujuan, ¢ Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang... maka regulasi yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adatah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di ‘maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait. ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ...., maka regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan- vundangan terkait ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian .... maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui Jsi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. ¢ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ...., maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahul ist pedoman pelayanan yang benar, survelor agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. * Bila pada kolom telusur tertulis program ...., maka regulasl yang ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, survetor INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1 ~ agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait. Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang. (0) | = | Surveior agar menelusuri Bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut : © Bukti tentang ... ‘© Bukti pelaksanaan pelatihan tentang: TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Bukti rapat tentang ... Bukti pelaksanaan tentang Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai Bukti usulan tentang .... Bukti pelaksanaan orientasi khusus: TOR, dafter hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi 00000 ° Bukti pelaksanaan orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi Bukti materi tentang .. Bukti laporan tentang Bukti tentang ...., berupa a. Bukti sertifikat eo 0000 © _Bukti pelaksanaan supervisi (0) |= | Untuk mendapatian bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan. ¢ Observast ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya : hrasil audit hand hygiene RS = 90%, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi ‘tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahul. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar. 1) |= | ¢ Untukmendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan ‘mengacu persyaratan yang ada di EP. ‘¢ Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/pelayanan dapat juga ‘merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah rmengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APAR, Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahut apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya :hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanzan hand hygiene, INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 ‘misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50% staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka buktl pelatihan tersebut tidak valid (wy ‘? Surveior melakukan wawancara berdasarkan saseran wawancara yang tertulis di telusur. + Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi ‘+ Wawancara juge dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 2 : staf dapat menjelaskan Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung, asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) ‘TELUSUR HASIL TELUSUR D | Bukti has pengumpulan data dan | Akreditasi pertama : Data dan informasi informasi yang meliputi indikator area | terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul klinis, manajemen, sasaran_ keselamatan | sejak 3 bulan sebelum survei pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPIP terhadap PPK ‘Akreditas ulang : Data dan informasi terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 12 bulan sebelum survei 'W | o Komite PMKP- ‘Hasil cross check melalui wawancara © Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis dan © Penanggungjawab data unit kerja | P) data unit kerja dapat disimputkan bahwa benar data telah dikumpulkan sejak 3 bulan/12 bulan sebelum pelaksanaan survel ‘Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10 Contoh 2) : © Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi. Lihat gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh. Standar MIRM 13.4 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis. Elemen Penilaian MIRM 13.4 No ELEMEN PENILATAN SKOR PENIELASAN 7 [Rekam medis pasion direview secara berkala| 0 | Karena EP 1 adalah (D,W) pembuktian — bahwa ada review _rekam 2 [Review menggunaken sampel yang mewakili| 0 | medis, begitu EP 1 (ow skor = 0 {tidak ada 3. Review melbatkan Gokier, perawat dan PPR] 0] fevewh make Of 7 < : ! sampai dengan EP 7 lainnya yang _mempunyai kewenangan pengisian INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISi 1 rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) yang juga membahas review secara 7. | Fokus review adalah pada ketepatan waktu,| 0 | otomatis ‘dak keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) mungkin dilaksanakan L. - jadi SKOR untuk EP 2 5. | Proses review termasuk isi rekam medis harus[ 0 | STN Gane Ao sesuai dengan peraturan dan __ perundang- mendapat SKOR = 0 undangan (D,W) 6. | Proses review termasuk rekam medis pasien yang | 0 ‘masin dirawat dan pasien yang sudah pulang (OW) 7. | Hasil review dilaporkan secara berkala kepada| 0 Direktur rumah sakit (D, W) Tingkat Kepatuhan Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagal angka (persentase) kepatuhan yang dipertihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif” (contohnya, kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor “terpenuhi lengkap” (80% atau lebih), “terpenuhi sebagian (20-79 5), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20 %). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang dipertihatkan dilaporkan sebagai “tingkat kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilian. Contohnya, 10 dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena persentase angka kepatuhan dari ternuan ini berkisar antara 20-79 %. Skor “Tidak Dapat Diterdpan” (1D) Suatu EP mendapat skor “tidak dapat dinilai” apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian). Beriode Lihat ke Belakang (Look-Back] untuk Standar Baru... KARS meluncurkan SNARS ( pada bulan Agustus 2017 dan “menetapkan ‘tanggal ‘berlakunya SNARS | pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi dilakukan dengan menggunakan SNARS 1. Contoh : periode lihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut : BULAN DILAKUKAN PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back) SURVEI AKREDITASL "AKREDITAS! PERTAMA, 'AKREDITASI ULANG ‘Bulan Januari 2018 | Oktober sampai Desember 2017. | Agustus sampal Desember 2017 Bulan Februar’2018 | November 2017 - Januari 2018 | Agustus 2017 sampai Januari 2018 Bulan Maret2018 | Desember 2017 - Februari 2018 _| Agustus 2017 - Februari 2018 Bulan April 2038 7 Januari - Maret 2018 ‘Agustus 2017 - Maret 2018 Bulan Mei 2018 Februari - April 2018 ‘Agustus 2017 - April 2018 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AXREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI | "1 12 Bulan Juni 2018 ‘Maret - Mei 2018 ‘Agustus 2017 - Mei 2018 Bulan Juli 2018 April -Juni 2018 ‘Agustus 2017 - Juni 2018 Bulan Agustus 2018 ‘Mei - Juli 2018 ‘Agustus 2017 - Juli 2018 ‘Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 - Agustus 2018 2018 dst. - 7 Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial Bila setelah survet awal atau ulang dilaksanakan survei remedial raksimal dalam waktu 6 bulan setelah survel awal atau ulang, petiode lihat ke belakang untuk survel remedial dimulai sejak tanggel survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode Iihat ke belakang ini, surveior akan menila tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilal implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut inl: ‘* dampak temuan hasil survei; ‘* adanya bukti yang memad: atau standar yang diidentifikasi; ‘*adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan implementasi terhadap rekomendasi surveior intuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penitaian Contoh Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur Klinis belum ada dan belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika survelor kembali untuk melakukan survel remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur Klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan. Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh survelor, maka rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya. INSTRUMEN SUKVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT COIS! 1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (skp) 'SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR ‘Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) ide Maksud dan Tujuan SKP 1: Lihat SNARS 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat ‘membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah Kepala unit intensif KESINAMBUNGAN PELAYANAN, Standar ARK 3 [Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien ‘Maksud dan Tujuan ARK : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Shor 1. Ruriah sakit menetapkan proses |W) Requlasl tentang perencanaan pemularigan p 30 | TU penyusunan perencangan (3) atau discharge planning termasuk keiteria, 5 | 1s Demuiangan pasien (P3), dimulal pasien yang membutuhkan P3 o |r pada asesmen awal rawat nap dan menetapkan krteriapasien yang membutuhkan P3 (R) 7, Proses P3 dan pelaksanaannva | D_| Bukii tentang pelaksanaan P3 atau discharge io [Tt dicatat direkarnmegissesuai| | planning dicatat di rekem medis 5 | 1s regulasi RS (D,W} (Uhat AP 2 dan oj ARK 4) w | + opp + Stef keperawaten + Manojer Pelayanan Pasien 7 + Pasien/keluarga Standar ARK 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager. Maksud dan Tujuan ARK 3.1 Lihat SNARS 1 Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap ppelayanan, Kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luat. Kesinambungan pelayanan berjalan balk jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang, tepat. ‘Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanaken dengan pola pelsyanan berfokus pada pasion (Patient/Person Centered are-PCC), Pola ini dipayungt oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015). Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional gemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalul berbagai unit ppelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA). Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: ‘+ keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.(lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5); ‘© dokter penanggung jawab pelayanan (DPI) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clinica! Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4}; ‘© profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) tainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Plonning terintegrasi; + asuhan gizi terintegrasi Iihat PAP 5); ‘manajer pelayanan pasien/case manager. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berkut: ‘2) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; ‘c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungs! sebagai berikut: 26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDIS! 1 4) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; a} 2) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; 4) komunikasi dan koordinasi; {) edukasi dan advoka: fh) kendall mutu dan biaya pelayanan pasien. keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara fain adalah: pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; terpelihara kesinambungan pelayanan; pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien, kemampuen pasien mengambil keputusan; keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga; ‘optimalisasi sistem pendukung pasien; ‘perulangan yang aman; kkualitas hidup dan kepuasan pasien. Rekam medis pasien merupakan sumber informast utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan alat kornunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (JAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Pada form A dicatat antara lain identifkasi/srining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanian pasien termasuk rencana, identifkasi masaiah-risiko ~ kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan paslen, termasuk memfasitasi proses perencenaan pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B dicatat antara Iain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, faslitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien. ‘Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf Iain sesual dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: |) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; }) Pelayanan diagnostik dan tindakan; k) Pelayanan bedah dan nonbedah; 1) Pelayanan rawat jalan; 'm) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar ttk/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (Iihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4. PAB 7.2) Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur kor 1. Ada regulasi tentang proses dan | ® | Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk wo | 7 pelaksangan untuk mendukung mendukung kesinambungan dankoordinasi asuhan, | 5 | TS kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat oj} asuhan, termasuk paling sedikit ) pada pasien (patient centered care) termasuk: i sampai dengan m) di dalam ‘= penctapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh | maksud dan tujuan, sesuat waktu di jam kerja | regulasi rumah sakit (lihat juga ‘+ ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 TKRS 10).{R) Sesual PAP 2 2, Ada penunjukkan MPP dengan | © | Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 70 |W Uraian tugas antara lain dalam uraian tugas 5 | 1s konteks menjaga kesinambungan o jt dan koordinasi pelayanan bagi | W | e Manajer Pelayanan Pasien - INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 27 nap, individu pasien melalui = Kepala SOM komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampat dengan h) di maksud dan tujuan. (o.w) - 3, Pasien diskrining untuk | a) Bulti tentang skrining untuk menentukan io | kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa | 5 | TS manajemen pelayanan pasion menggunakan ceklis o |i (ow) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP. w | © staf Ktinis ‘+ Manajer Pelayanan Pasien 7. Pasien yang mendapat pelayanan | R | Sesuai EP 1 10 | 1 ‘MPP, pencatatannya dilakukan 5 | 1s dalam Form MPP sefalu D_ | Bukti form MPP (form A dan form B) o |i fiperbaharul untuk menjamin komunikasi dengan PPA. (R.D) 5. Kesinambungan dan koordinasi | D | Bukil pelaksanaan Koordinasi proses pelayanan yang | 10 | TL proses pelayanan didukung penangung mab manjemen ko 1 Ras ba pep an 3 Baitang peloporan don sonanganon sat] 30] TC eee reer dreroapardi | — | yangterpoperaiunitiavortorum scsi dengan | 5. | TS thi abet lta ese ms o|t senganegas dan persturanperundangendagan | W | « Kepalalabratorum {0,W) = Staf laboratorium 5 einbait on boararam | | Bal unit abaatrm meniantanfateniaan | 10] TE treba ketentuan esl ainldenganutra)sfdgaalam matsuddan || 1 Sengen butt) s/d am ‘Shansnea ongon MPS EP 3 o|n maksud dan tujuan (D,W) w | » eps tatratorum 2 Sortabratorium _| 7a ata an | 0] Bt plas wp foresh deatat trl dan siotatan ndlan kore datatdan | 8 | 1S Stoporian tepsdopeorazing sieves o|m fpwobrhoornator 3 pe 2) boil loporon tentang maslsh dan teria trl saan don ea recsistoon seezataon 3) w | sans 2 Repu laboratorim 2 Sottotratrum Sander FEST fds prosermelaporkan asl lboratoriu yg kts Traksid dan Tujsap APS Ua SNARS 1 - dlemen PenlaanaP 53.2 amar sige Seen ae a aamaeacs | R| Reguas entangpenetapn faa boatorum 70 | TL folaorat tentang host seats termsucpeoporandantndak | | = laoratotumyeng et Minetayeyargussnsecaretouborstt | 0 | Tr pelepoon oleh sla dan kepada Sapo dantindak og: Jan oboatoron yargles | | Ba dln i antnghaaT aorta vane | 20 We shat cana rho medi rats 3 [as posen iat jue SMP? 182) o|m (D,W) w |e ppp 2 prin 1 Sothin 5a Ted aT 3” Bt tentang pvosunan requ dan ings |] Te caetctntaatieaoumyeng | |lanptderpeaporen hast oborterum yang | 5 | 7S rts secara labora (30) tots evra kort o|m w | + on pein : 1 Siataboatorum Fa biti poacaramreiead | 6 Bo pelicanoon evacdan nda HOP see tasttonhrtehadapseluuh | | teradap seluuh proses ak prose gar memerunttetentuan o|n rc mocha esa w | + ovr rebutunan (0.0) 2 pra 1 Sorts 1 Sur labratoum Sander APSA Ron ati ienetapta erangka waht penyelestion pmeraaan lbratrium Wats don Ten APS. Una SNARS Z 60 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! 1 Tiemen Penilaian APSA Teun Sor TL. RS menetapkan kerangka wakiu | R | Regulasi tentang kerangka waitu penyelesaian | 10 [ TE penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - | laboratorium. {R) penyelesaian pemeriksaan cito sesual dengan EP | O | TT 3 dan pelaksanaan evaluasiaya sesual dengan EP 2 Z. Ada bukit pencatatan dan avaluasi | D | Buktipencatatan dan evaluasi waktu a0 | 7 waktu panyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai | 5 | TS laboratorium, (DW) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 om w | + staf taboratorium ‘= Penanggung jawab data 3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi | D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10] Tt waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 | Ts dito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 o | tr w | « staf taboratorium © Penanggung jawab data ‘Standar APS5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang ull fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. ‘Meksud dan Tujuan AP 5.5: nat SNAPS Staf laboratorium harus memastikan semua perslatan laboratorium berfungs! den baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan relaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama égn pihak ketiga vane meliput, 2) Uji fungsi ») Inspekst berkala ©) Pemelinaraan berk @) Kaliberasi berkala ¢) Identifkasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsialat €) Proses penarikan (recall) 1) Pendokumentasian ‘Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur ‘Skor | 1. Ada regulasi dan program untuk R_| Program tentang pengelolaan peralatan wo] 1 pengelolaan peralatan laboratorium| tihat MFK8 ),tetmasuk alat yang | - | - laboratorium yang meliputi butir a) tersedia melalui kontrak oj s/4 h) dalam Maksud dan Tujuan. (8) 2, Ada bukti staf yang terlatih D_ | Buti pelaksanaan uj fungsl oleh staf yang io | ‘melaksanakan ujifungsi dan terlatih, dengan bukti sertifkat pelatihan di 5 | 1s didokumentasikan. (0,W) dalam file kepegawaian oj W | Operator alat 3. Ada bukti staf yang terlatih D_ | Bukti inspeksi: i0 | 7 ‘melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 | 1s didokumentasikan. (0,W) 2} Bukti pelaksanaan inspeks! oj ‘oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatinan dl dalam file kepegawaian W | = Operator alat © Staf terkait + IPsAs Ada bukti staf yang terlatihy D | Gukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh | 10 | TL melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan butt sertifikat s | qs berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian o|t (0) W | = Operator alat + Staf terkait = ISAS: INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL A FTASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 61 5. Ada bukti staf yang teriatih D_ | Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf x0 7 TL rmelaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan buktisertifikat pelatihan di | 5 | 1S dan didokumentasikan. (0,WW) dalam file kepegawaian oj w |» Operator alat © Staf terkait *_1PSRS 6. Ada doftar inventarie peralstan 'D” | Bakti daffar inventaris peralatan laboratorium. — | 10 | TL | laboratorium. (D) | 5 | 1s — — o | 7 fda buKti pelaksanaan monitoring | D | Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 0 | 1 dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 | 1s fungsi alat dan didokumentasikan. o |i (o,w) W | © Operator alat © Stafterkait # 1PSRS @. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi | 0 | Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan | 10 | TL proses penarikan (recall) dan kembali (recall). s | 1s didokumentasikan. (D,W) o |i W | © Operator alat © Staf terkait = 1PSRS ‘9, Terhadap Kegiatan a)3/dg) dalam | D_ | Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut | 10 | TL (Maksud dan tujuan dilakukan ‘terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan 5 | 1s ‘evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan o | (ow) W | © Operator alat © Staf terkait 2 IPRS, Standar AP 5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasiinya ‘Maksud dan Tujuan AP 5.6 lihat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor ‘L_ RS menetapkan pengelolaan R__ | Regulasi tentang pengelolaan logistik 10] 7 | logistik laboratorium, reagensia faboratorium, reagensia essensial termasuk bila | 5 | TS ‘esensial, bahan fain yang terjadl kekosongan, o|t diperiukan, termasuk kondisi bila ‘terjadi kekosongan sesual peraturan perundang-undangan. (ihatjuga MEK.S, EP 2). (R) | 7, Ada bukti pelaksanaan semua ‘D_| 1) Budi pelaksanaan semua reagensia esensial | 30 | TL reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberitabe! s | 1s diberi label, serta didistribusi 2) Bukti pelaksanaan disteibusi oj sesuai pedoman dari pembuatnya ‘sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi atau instruksi pada kemasannya pada kemasannya (What juga MFK.S, EP 2). (0,0,W) (© | Lihat tempat penyimpanan reagensia Ww. | « Staflaboratorium staf farmasi 3. Ada bukti pelaksanaan D | Bukti pelaksenaan evaluasi/audit semua reagen: | 10 | TU ‘evaluasi/audit semua reagen. 1) Buktl form ceklis s | 1s (0) 2) Bukti pelaksanaan audit o|t W | © Staflaboratorium = Staf farmasi Standar APS7 ‘Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, dentifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan, ‘Maksud dan Tujuan AP.5.? : Uhat SNARS T Regulasi dan implementasi meliputi, _ _ INSTRUMEN SURVEt STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! > Permintaan pemerikzaan + Pengambilan, pengumpulan dan identifikas! spesimen + Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesinien + Penermmaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada host dari suatu soesimen yang telah dikrim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksoan. Telusurbiasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24jam, Agus! ni berlaku untuk spesimen yang dkirim ke laboratorium rujukan Jayananlaboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada joringan / cairn tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar _penetapan diagnosis diakukan pemeriksaan patologi anatomi laboratorium internal atau rujukan} Eiemen Peniaian AP 5.7 Telusur Sker 1. Ada regulasi tentang peagambllan, |~R | Regulasi tentang spesimen melipute 30] 1 pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - |: pengeriaan, pengiriman, 2) Pengumpulan o | pembuangan spesimen (R) +3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman: ee 6)_Pembuangan 2 Ada bull pelaksanean permintaan | D”| Buti permintaan pamerksean olgh PPA Vang | 10 | TL ppemerikzaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 | 1s ompeten dan berwenang (0,W) ola w |e pea +. staf laboratorium 3. Ada but pelakzanaan D_| Bult pelaksanaan pengambilan, pengumpulan | 10 | TL pengambilan, pengumpulan dan dan identifkas! spesimen sesuairegulasi s | 1s identfkasi spesimen sesua o|t dengan regulasi (0.W) w_| staf faboratorium “Ada bukt pelaksanaan pengiriian, | D | Buktipeloksanaan pengiriman, pembuangan, | 10 | TL pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 | 15 engawetan spesimen sesuat ot | dengan regulasi (0.W) w_| stat taboratorium 5. Ada bukti pelaksanaan | Buiti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, | 10 | TL penerimaan, penyimpanan, telusur |_| telusur spesimen (tracking) 5 | ts Spesimen (tracking) sesuai dengan 7 rogulasi. (0.W) w_| stattaboratorium . Ada buxti pengelolaan | Bult pengelolaen pemeritsoan Jaringan /eairan | 40 | Tt ‘pemeriksaan jaringan/cairan s | 1s Ssesval dengan regulasi. (0.W) w_| staflaboratorium o | 7, Ditetapkan prosedur bi D_| Bukti pelsksanaan rajukan 30 | Th ‘menggunakan laboratorium 5 | 1s rujukan, (0) | o|t Standar APS [RS menetapkan nilai normal dan rentang rilal untuk interpretasi dan pelaporan hasillaboratorium Klis, ‘Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Uhat SNARS 1 Elemen Penifalan AP 5.5 : Teélusur [ker 7. Ada regulsi tentang penetapan | ® | Regulasi tentang pevetapan dan evaluasi 30 | 7 ddan evaluasi centang clei normal rentang nila normal - untuk interpretas,pelaporan hasi 0 | laboratorium kins. (R) | 7 Pemeriksaan laboratorium harus | D- | Buktipermintaan pemerisean laboratorium | a0 | TL dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan terulsdisertai | 5 | TS pemerikssan tertuis dsertal dengan ringkasan kinis bola dengan ringkasan kins. (0,0) i} w | + on | + staf aboratorium I 3. Setiap hes pemeriksoan © | Bukti posi pemeriksaan Taboratorium dilengkan | 10 | TL laborstorium ailengkapi dengon denganrentangnilainormal 5 | 1s |__rentang rt normal. (0) Lo | Standar AP 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur Kendall mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS| RUMAH SAKIT EDISI'| 63 jhat SNARS 1 ‘Maksud dan Tujuan AP 5.9: layanan prima. analitik yang memmust antara lain ©) Reagensia di tes (lhat juga, AP.5.6) 4d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 1a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil entang nilsi ») Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan Program kendali mutu (pemantapan mutu internat — PM) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur ‘Skor 1. RS menelapkan program mut R | Program mutu iaboratoriumy Klinik termasuk AP | 10 | TL Iaboratorium Klinik meliputi a) 5/4 5.9.1 sesual dengan TKRS 11 EP 2.dan PmKPGEP | 5 | TS ) di Maksud dan tujuan. (R} 2 o|t 7, Ada bukti pelaksanaan validasi D_ | Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 [7 metoda tes. (D,W) 5 | 1s w | = Kepala laboratorium o|t a + staflaboratorium 3, Ada bulti pelaksanaan survelfans | D_ | Buktipelaksanaan surveilans harian dan ro | harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil pemeriks@an 5 | 1S iksaan.(0,W) o | w |» Kepala laboratorium © staflaboratorium Ada buiti pelaksanaan tes reagen. | D | Bukti pelaksanaan tes reagen 10 | (ow) s | 15 W | © Kepata laboratorium o|t + _Staflaboratorium “Ada bukiipelaisanaan tindakan | 0 | Bukti pelaksansan tindakan koreksi copat io | kkoreksi cepat dan dokumentasinya 5 | 1s tethadap masalah yang timbul. | W | * Kepala laboratorium o jt |__(0.w ‘© Stef laboratoriurm ‘Standar APSA ‘Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagal tes pembanding mutu. ‘Maksud dan Tujuan AP 5.9.1: hat SNARS 1 Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur ‘Shor 7. Ada bukti pelaksanaan PME(D) | D | Buktipelaksanaan PME 70 | 1 s | 15 o | 2 Ada bul tindak ianjut darihasit | O | Buktitindak lanjut dari hasil PME yo fe PME (0) 8 | 1s o | “Standar AP5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyal in, terakreditasi, eda sertifkasi dari phak vyang berwenang ‘Maaksud dan Tujuan AP 5.10 : nat SNARS 3 Elemen Penilaian AP5.10 I Telasur Skor . Ada bukt jin dan atau sertfikasi | _D | Buktiizin dan sertifikasiaboratorium rujukan | 40 | TL laboratorium rujukan.(D,W) 5 | 1s w | + Kepala laboratorium o|a + _Staflaboratorium 2, Ada Bult pelaksanaan PME . laksanaan PME laboretoriur rujukan. | 10 | TL laboratorium rujukan. (0,04) s | 1s w | + Kepala laboratorium o|a + Staf laboratorium | 3, Ada staf yang bertanggung jewab Buiti penetapan staf yang bertaregunglawab | 10 | TL mereview dan menindak lanjutt rmereview dan menindaklanjuti hasilpemeriksaan | 5 | 1S hasil pemeriksaan faboratorium dad laboratorium rujukan o [a yang diberikan. (0,W) w |» Kepalataboratorium ‘staf laboratorium terkalt IINSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDIS! 1 @, Laporan tahunan PME D_ | Buti faporan tahunan PME laboratorium rujukan | 10 | TL laboratorium rtjukan diserahkan 5 | 1s kepada pimpinan RS untuk Ww | © Kepala laboratorium o |r evaluasi kontrak klinis tahunan. + Staflaboratorium terkait (DW) — "PELAVANAN DARA | [Sandar aPS.12 RS menetapkan resulasi tentang penvelengearaan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan | sesual peraturan perundang-undangan dan standar pelayanon_ ‘Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2 Pelayanan darah, vang diselenggarakan ot RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikar, Keahlian, pengalaman yang memenuii syarat dan berdasar peraturan perundang- lndangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Paiang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jewab tethadap semua aspek pelayanan darah di RS. Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah b} Penyimpanan darah €) Tes kecocokan 4} Distribusi darah Elemen Penilaian AP 5.13 Telusur Skor ‘L. Ada regulasi tentang penyediaan | ® | Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 | 7 ddan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS. 5 | 1s s/4 4) pada matsud dan tujuan o|7 sesual dengan peraturan perundang-undangon.(R) 2 Pembertan darah harus 3 [aj Baki tentang penjelasan tentang tujuan, wp mendapatkan persetujuan dari ‘manfoat,rsiko dan komplikasi pemberian | 5 | TS pasien atau keluarga, yang transfusl darah dan produk darah o | sebelumnya telah mendapatkan 2) Buk persetujuan pemberian darah dan penjelasan tentang tujuan, pprocuk darah sesuai dengan PAB 7.2 ‘manfaat, risiko dan korpikasi pemberien transtusidarah dan | W |» PPA produk darah. (D,W) (Lihat juga staf kinis HPK2.1 EP 4, SKP 4 EP 4) + Pasien/keluarga 3. Ada bukti dilaksanakan monitoring | D | 2) Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi | 10 | TL dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk darah_ | 5 | TS darah dan produk darah dan 2) Bukti pelaksanaan faporan bila terjadireaksi_ | 0 | TT dlilaporkan bila terjadi reaksi transfusi sesual dengan PMKP9.2 EP 2 transfusi.(0.W; (Lihat ga PAP 3.3 ddan PMKP 9.2 FP 2) w | © stafkinis ‘© Penanggung jawab manajemmen risiko Tim KPRS - - ‘Standar AP 5.14.4 RS menetapkan regulast bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jewab Untuk penyelengearaan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan _perundangan dan :tandar pelayanan Elemen Penilaian AP 5.11.3 Telusur ‘Skor ‘L. Seorang profesonal yang. B_ ] Regulasi tentang penctapan penanggungjawab | 10 | TL kompeten dan berwenane, pelayanan darah dan transfusl yang kompeten - |e ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang oj Untuk pelayanan darah dan trantusi (that juga, PAP.3.3; ‘TKRS.9) (R} 2 Ada supervisi meliputi a) 4d) ei | D | Bukti supers ‘maksud dan tujuan.(0,W) ‘= Bukti form check ist (cekls) ‘+ Bukti pelaksanaan supervisi ous daa w_| Penanggung jawab pelayanan darahy ‘Standar AP 5.11.2 7 _ RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu piélayanan darah sesuai peraturan perundang- undangan : INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI + 65 ElemenPenilaian APSAi2 Telusur Skor L. Ditetapkan program kendali muta, | R | Regulasi tentang program Kendali mutu sesuai | 10 | TL (Rh dengan TRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 =| - o jm 2. Ada bukii pelaksanaan program | D_ | Boktipelaksanean program kendali mutu 30 | TL kendall mutu. (D,W) 3 | 35 Ww |» Kepala unit pelayanan ol | be Penanggung jawab data PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOG! INTERVENS! iL Standar AP 6 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenui peraturan perundang undangan. ‘Maksud dan Tujuan AP 6: Lihat SNARS 1. Elemen Penilaian AP 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang R | 1) Pedoman pangorganisasian Radiodiagnostik, | 10 | TL pengorganisasian dan pengaturan Imajing dan Radioiog! intervensional (RI ) s | 1s pelayanan Radiodiagnostik, sesuai dengan TKRS 9 EP 1 oli Imajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing. Intervensional (RIR }secara dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi(R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, | O | Lihat daftarjags, form permintaan dan hasit 10 | 7 Imajing dan Radiologi pemeriksaan 3 | as Intervensional ((RIR) tersedia 24 o |i jam (0, w) w | « statkinis staf IR 3. Ada daftar spesials dalam bidang | D | Daftar dokter soesialis dalam bidang diagnostik | 10 [TL diagnostik khusus dapat dihubung! khusus s | qs sjkadibutubkan (D,W) of W | Stef RIR tentarg daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus. Z, Pemilihan RIR diluar RS (pihak D2) Bukti pemithan RIR diluar RS (pihak ketiga) | 10 | TU ketiga) untuk kerjasama untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu | 5 | TS berdasarkan pada sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS6 =| 0 | TT ddan dlikuti perjanjian kerjasama ‘Sesuai dengan AP 6.8 EP 1 sesual peraturan perundang- tundangan. (DW) w |» direkur = Kepata RIR | 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan AiR | D_ | Bukti form rujukan melalui RIR RS yo | TL keluar RS (pihak ketiga) harus, 5 | 1s melalui RIR RS. (D,W) Ww | « staf RiR ofa Stat Klinis ‘Standar AP 6.1 4 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR ‘Maksud dan Tujuan AP 6.1: Lihat SNARS 1 Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebin yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung, jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajernen logistk, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiolog! harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesual bidangnya. ‘Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi - b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi ©) Pengawasan pelaksanaan administrasi 4) Melaksanakan program kendali mutu. 2} Memonitor dan evaluasi semua jen's pelayanan RIR Elemien Penilaian AP 6.1 Telusur Sher 66 INSTRUMEN SURVE| STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 pelayanan IR (0,WW) 1 Rumah saitraenetapkan seorang | R | Ragulat tentang penetapan seorang ataulebin) | 70] TL {atau lob tenaga profesional tenaga profesional yang kampeten dan 5 | 1s untuk memimpin pelayanan RIR berwenang untuk memimpin pelayanan kin | 0 | TT terintegrasidisertaturaian tugas, cisertalusian tugas, tanggungjavab dan tangaungjawab dan wewenang wewenang sesua but a)sampal dengan e} dalam maksud dan tujuan (R) butt pelaksanaan |B) ultentang pelaisanaan penyasunan dan) 0 | TL penjusunan dan evaluasi elas evaluasivegulasi s | 1s (0,.w) } |o |r | w |» Kepaia in o stafIR Td but pelakcanaan pelavaran |B _| Bult tentang pelaksanaan pelayanan RiRsesual| 30 | TL FIR sesval reguss.(0,WW) regulasi 5 | 1s o|t w | © Kepala rin staf RR 7. Ada Bult pengawasan D | Batti tentang pengawasan pelaizanaan wo] We pelaksanaan administrasi. (0,W) administrasi s | 1s ol w | + Kepala Rie : = staf RR 5. Ada bak pelaizanaan program | | Bult tentang pelakaanaan program Kendall muta | 20 | Tu Kendal mut (0,W) sesual dengan TKRS 13 dan PMKP 6 5 | 1 o| a W | > Kepala RR 3 staf ak _ © Ada Buk palatearaan montoring |B | Bult pelaksanaan monitoring dan evaluasi pw dan evaluas semua jens pelayanan RIR s | 1 | © Kepata RIR 2 Staf RIR ‘Standar AP 6.2 ‘mengerjakan pemeriksaan. Semua staf RIR mempunyal pendidikan, pelatihan, kualifkasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk ‘Maksud_ dan Tujuan AP 6.2: Lihat SNARS 1 ‘Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur ‘Skor T. RS melakukan analisis pola D_ | Bukti tentang analisis pola Ketenagaan sesuai | 10 | TL ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 | 1s untuk memenuhi kebutuhan oft pasien (D,W) (hat juga TKRS w | Kepala SoM 9.£p2. PMKP 6 EP2) = Kepala RI T. Staf RIR dan staf tain yang D” | Bukti kredensial dav staf pelaksanaan tes 70} 7 ‘melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf kinis untuk melakukan Point of s | 1s ‘mengerjakan pelayanan pasien di Care Testing (POCT) oft tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhl persyaratan w | © Komite medis kredensial (iat juga KPS.4, EP 1). ‘© Sub komite kredensial (OW) ‘2 Staf medis terkait 3. StaF RIR yang membuat D_ | Buicti kredensial dari staf medis RIR vane 10 | 7 interpretasi / ekpertise, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 | 1s persyaratan kredensial.(ihat Juga ofa PS.4, EP 1). (0,W} w |» starrin + Stafkini “Ada pelaksanaan supervist D_ | Bukti supervisi pelayanan (RR: 30 | 1 pelayanan RIR di RS.(0,W ) 1) buktt form ceklis s | 75 2) but pelaksanaan supervisi oj w | Kepaia RIR |INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISH 67 Standar AP 63 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, ditakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan | pengendalian infeksi. (What juga MEK 5) ‘Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 :Lihat SNARS 1 ‘Manajemen keamanan radiasi meliputi, a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan ) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegehan dan pengendatian infeksi ©) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi 4d) Orientasi bagi semua stat pelayanan Radiodiagnostlk, majing Dan Radiologi Intervensional (RIR } tentang praktek dan prosedur keselamatan €) Pelatinan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (What juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.S) Flemen Peniiaian AP6.3 Telusur : Shor 7. RS menetapkan program R_| Program tentang manajemen risiko diRiR sesuai | 10 | TL manajemen risiko menangani dengan MFK 2, MFK4, MFK 5 dan PKPO 3.1 s | 1s potensirisiko keamanan radias! di oj} pelayanan RIR sesusl butir a) s/d @) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) (lihat Juga MEK 4 EP 1) Ada bukti pelaksanaan program | D. | Bukti pelaksanaan program manajemen risiko | 30 | TL ‘manajemen risiko yang merupakan ‘merupakan bagian dari manajemen risiko RSdan | 5 | TS bbagian dari manajemen risiko RS program PP ojo {radiasi) dan program pencegaban dan pengendalian infeksi(0,W) | W | « Penanggung jawab manajemen risiko = PP 3. Ada bukti laporan kepada D_| Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 | TL pimpinan RS paling sedikit satu 5 | 1s tahun sekali dan bila ada kejadian. | W | « Komite/tim PMKP oj} (0,W) (lat juga MFK 3) © Kepaia RIR o Staf RIR “ Dindakan orlentasi dan pelatihan | D” | Buti pelaksanaan: 70) 7 berkelanjutan (ongoing) bagi stat 1) Orientast 5 | 1s RIR tentang prosedur keselamiatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) o | ddan keamanan untuk mengurang! bag] staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunaken bbahan berbahaya (lihat juga, (MFK.12; TRS: KPS.8) (0.0.W)__|_W | Staf RIR ‘Standar AP 6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagalmana _mengldentifikasi dosis meksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostk, Imajing dan Radiologi Intervensional Elemen Penilalan AP 6.3.2 Telusur ‘Skor 7L. RS menetapkan regulast sebelum | R- | Regulasi tentang : 70 | 7 dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi s | 1s ada penjelasan dari Radiolognya untuk setiap RIR sesuai EP 2 ofa dan harus ada persetujuan dari 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum diakukan pasion atau keluarga (R) RR 3) Persetujuan dati pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasl sesuai EP 4 2, RS melaksanakan identifikasi dosis | D fentifikasi desis maksimun radiasi untuk [10 [TL ‘maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR }, 5 | 1s pemeriksaan AIR, (0,W). o [a W_ | staf RIR dapat menjelaskan berapa dosts 68 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EOISI 1 3 Ada pélaksenaan edukasi tentang | D | Buktipelaksanaan edukasi tentang dosis untuk — [10 [ TL dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging s [1s (o.w) o | tr Ww | Stat RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging @, Ada bukti rsike radiasi ‘| Suktiidentifikasi risike radiasi 7 a0 | TL Giidentiigs mel proses yang 3 | 1s pest ate steyarespesft, | | Memperhattan bagsimane merck o | 1 untuk staf dan pasien yang menggunakan alat untuk mengurangi risiko | mmengurang «so (apron, 1D, Fadias a APD (lat Pelagung Dir | | ‘thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (iinat MEK SEP | W | Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka 3) 10.0.) ‘menggunakan alat untuk mengurangirisiko, radiasi Standar APG RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, (majing dan Radiclogi Intervensional Maksud dan Tujuan AP 6.4 :Tihat SNARS 1 - Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur Skor TL. RS menetapkan kerangka waktu | R | Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian | 10 | TU penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian | 5 | TS pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan o |i pelaksanaan evalussinya sesuai dengan EP 2 2, Dilakukan pencatatan dan evaluasi | D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 [TL waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 | 1s IR. (0,W) ‘TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 o | 77 Ww | «Stat RIR + Penanggung jawab date : 3. Dilakukan pencatatan dan evaluas| |__| Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 fT waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 | 1s ‘ito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) ‘TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 o | 7 w |e stafair ¢_Penanggung jawab data ‘Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang ujl fungsi, Inspeksi, pemeliharaan, kalibrast secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologiintervensional dan hasit pemeriksaan didokumentasikan. ‘Maksud dan “ujuan AP 6.5: Lihat SNARS 2 Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan balk dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien. Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dergan teleradiologi. Radiodiagnostik, imajing Dan Radiolog! Intervensional(RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan feratatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang, metiputi, a) Uji fungsi b) inspeksi berkala ©) Pemeliharaan berkala 8) Kaliberastberkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, tmajing Dan Radiologi Intervensional. ) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan Fungst alat 2) Proses penarikan (recall hh) Pendokumentasian (lhat juga, MEK.8; MFK.8.1) Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor 1. Ada regulasi dan program untuk | _® | Program tentang pengeiolaan peralatan 10 | Tt ppengelotaan peralatan pelayanan Radiodiagnostk, imajing Dan Radiologi 5 | 1s RIR yang meliput butir a) s/d Intervensional hat MFK 8), termasuk alat yang | 9 | TT ‘alam Maksud dan Tujuan (R) tersedia melalui kontrak InSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDI! 1 69 72. Ada bukti staf yang terlatih D_ | Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 70 | 1 melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 | 1s didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian oj W_| Operator alat 3. Ada bukti staf yang terlatih D_ | Bukti inspeksi ao ft | molaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis, 5 | 1s didokumentasikan, (0,W) | 2). Bukti pelaksanaan inspeksi oli oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat | | pelatinan di dalam file kepegawaian W | © Operator alat © Stafterkait _ + 1PSRS 4, Ada bukti staf yang terlatih D_ | Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 | 1 ‘melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 | 1s berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian o [Tr (OW) W | © Operator alat © Staf terkait = 1PSRS. 5. Ada bulti staf yang teriatih D_ | Bukti pelaksanaen kalibrasi berkala oleh staf 30 | 7 melaksanakan kalibrasi berkala ‘yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di] 5 | 1S dan didokumentasikan. (0,W) dalam file kepegawaian o | 1 W | © Operator atat © Stafterkait © IPSS 6. Ada dafiar inventaris peraiatan ‘D_| Gukti daftar inventaris peralaten Radiodiagnostik, | 10 | TL pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radioiogi intervensional s | 1s Imajing Dan Radiologi o |r Intervensional (RIR ).(D.W) (lihat_ | W | ¢ Operator alat juga MFK.8, EP 2) © Stafterkait = 1PSRS 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring | D | Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 0 | dan tindakan terhadap kegagalan terhradap kegagalan fungsi alat s | 1s fungsi alat dan didokumentasikan. o | (o,w) W | © Operator atat © Stafterkait 2 IPSRS &. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi_| D | Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan =| 10 | TL proses penarikan (recall) dan Kembali (recall). 5 | 1s didokumentasikan. (0,W) oj W | © Operator alat © Stafterkait + 1PSRS ‘9. Terhadap kegiatan a) sampai D_| Bukti dilakukan evaluasi berkaia dan tindak lanjut | 10 | TL dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan | 5 | TS ‘tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan oO) dan tindak lanjut ( D,W ) W | © Operator alat staf terkait + 1PSRS, ‘Standar AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur. ‘Maksud dan Tujuan AP 6.6 ; Lihat SNARS 2 Elemen Penilaien AP 6.6 - Telusur ‘Skor 1. RS menetapican film x-ray dan | Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang | 10 [ 7 bahan lain yang diperlukan (lihat diperlukan 5 | 1S juga MFK.S, EP 2). (R} o | 70 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1 [2 Ada regulasi tentang pengelolaan | R_ | Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, [ 10 | TL | Jogistik Film x-ray, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya termasuk bilaterjadi | 5 | TS | bahan lainnya, termasuk kondisi kekosongan o | | __ bila terjadi kekosongan sesual | peraturan perundang-undangan. {R), (lihat juga MKS EP 2) _ _ _ 13. Semua film xray disimpan dan | 2) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan | 10 | Tt | diberi label, serta didistribust dan diberi label s | 1s sesual pedoman dari pembuatnya 2} Bukti pelaksanaan disteibusi o | | atau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi (lihat juga MFK.S, EP 2}, (D,0,W) pada kemasannya © | Lihat tempat penyimpanan film x-ray W | © Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional . * Staf farmasi “4, Ada bukti pelaksanaan D_ | Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 fT evaluiasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan: 5 | 1S terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Buleti form cektis oj} 2) Bukti pelaksanaan audit Ww | © staf RR _ = Staf formasi Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali mutu, dilaksenakan, divalidasi dan didokumentasikan. ‘Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNARS 7 Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (Iihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat: a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi 'b} Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang ) Koreksi cepat jika diketemukan masalah 4) Audit terhadap a.! film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer ce} Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor ‘T. RS menetapkan program mutu R | Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS11EP2 | 10 | TL pelayanan RIR meliputi a) s/d e) dan PMKP 6 EP 2 5 | Ts ‘sesual maksud dan tujuan. (that o jm Juga TERS 31 )(R) 2. Ada bukti pelaksanaan validasites | D | Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10] Te metoda (0,W) 5 | 1s W | © Kepala RIR oj * Staf RIR 3. Ada bukti pengawasar harian hasil | 0 | Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 | Te pemeriksaan imajing oleh staf lmajing 5 | 1s rradiologi yang kompeten dan o | 1 berwenang. (0,W) W | © Kepata RIR © Staf RiR | 4. Ada bukti pelaksanaan korekst D _| Bukti petaksanaan tindakan koreksi cepat 10 | Tt cepat jika diketemukan masalah. 5 | 1S (ow) W | © Kepala RIR oft + staf RIR S, Ada bukti audit terhadap antara | D _ | Bukti pelaksanaan audit. 0 | Te lain : film, kontras, Kertas USG, s | 1s cairan developer, fixer. (0,W) W | + Kepale RI o | 2 StafRIR 6. Ada dokumentasi hasii dan | Bukti dokumentasi hasil dan tindakan korekst 0 | Te findakan koreksi. (D,\W) 5 | 15 Ww | « Kepala ai o|t + Staf RIR |NSTRUMEN SURVE! STANOAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKITEDISI 1 nM 72 ‘Standar AP 6.8 RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiclogi intervensional rujukan yang sudah terakeeditas Maksud dan Tuvan APR: That SWARST Elemen Penilaian AP 6.8 Teiusur kor 1, Ada bukti in atau sertifiasi RIR | D_| Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai a0 | TL rujukan (D) dengan AP 6. EP4 5s | 1s oj © Kepala RIR rujukan = Staf RIR 2. Ada bukti pelaksanaan Kontrol | D | Bukti pelaksanaan kontroi mutu pelayanan RIR | 10 | TL ‘mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan 5 | 1s (ow oj w | © kepala rR + staf RIR “Ada Staf yang bertanggung jawab | D | Bukti penetapan staf yang bertanggungjawab | 10 | TL mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan | 5 | TS atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan o|t pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontro! mutu (D,W) |W | * Kepala RIR 2 Staf RIR terkait “@. Laporan tahunan hasil kontrol D | Buktilaporan tahunan hasif kontrol muta qo | 7 mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 | 15 diserahkan kepada pimpinan RS o lt untuk evaluasi kontrak klinis ‘tghunan (0) _ INS IKUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAI/ SAKIT EDIS! 1 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (Pap) PEMBERIAN PELAVANAN UNTUK SEMUA PASIEN ‘Standar PAP I Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien, ‘Maksud dan Tujuan PAP 2: Lihat SNARS 1 Asuhan pasien yang seragam terefieksi sebagai berikut: ‘) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadsi dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7"); >) penggunaan alokasisumber dayayang sama, antaralain staf klinisdan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama; © pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contch pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit; ) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara diseluruh rumah sakit, €) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen AR Uinformasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik Klinis (PPK), alur klin's terintegrasi/clnical pathway, pedoman manajemen nyerl, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water seoled drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb. Elemen Penilaian PAP 1 : Telusur ‘Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulast_| R | Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan | 10 ] TL bagi pimpinan unit pelayanan memuat butir a) sampai dengan e) dimaksud dan | 5 | TS Untuk bekerja sama memberikan tujuan o |i proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang beriaku. (8) 7, Asuhan seragam diberikan sesuai | D | Bukti direkam medis tentang asuhan seragam 30 | 7 persyaratan sesuai butir) sampai sesual butir a) sampai dengan e) 3 | 1s ‘dengan e) dimaksud dan tujuan PAP oj} 1.(0,W) w | pip = PPIA = MPP ‘* Kepala/staf unit pelayanan = Pasion ‘Standar PAP 2 Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien ‘Maksud dan Tujuan PAP 2 : Unat SNARS 1. Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut: ‘© Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5): ‘© DPuP sebagal Ketua tim PPA (Ciinica! Team Leader); © PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara_ lain memakai Panduan Prakik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai_Alur Kiinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT; ‘© Perencanaan Pernulangar Pasien/Discharge Planning terintegrasi; '¢ Asuhan Giai Terintegras (ihat PAP 5}; Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager. Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasiitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara Khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dim CPFT. (Iihat juga PAPS, EP 2) Elemen Penilaian PAP 2 Telusur [_Skor 1. Ada regulastyangmengatur | Regulasi tentang pelayanan dan asuhan x0; Tt pelayanan danasuhan terintegrasi terintegrasi, ermasuk tentang : 5 | 1s didn antar berbagal unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ oj pelayanan. (R) CaseManager 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di ‘maksud-tujuan 3) asesmen dengan metode IAR. _ INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI § 13 @) EP 2 dan3, serta PAP 2.1 3, 4,5 5) kornunikasi antar PPA dan a pendokumentasiannya sesuai EP 4 T Rencana ssuhaa dintegrasikan dan | | Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan yo | ikoordinasikan di dan antar lintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar | 5 | TS berbaget unit pelayanan. (Ihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.2, | 0 | TT ARK 2, EP 3). (0,0,W) Paps. (0. | Lihat form antare lain form CPPT, form tindakan | askep/nurse’s note, form MPP | w]e ppa ‘© Kepala unit Petayanan a = MPP. _ | 3, Pemberian asuhan diintegrasikan | O | Buktidi rekam medis tentang wo | 7 | dan dikoordinasikan di dan antar integrasikan dan dkoordinasikun di dan antar | 5 | TS bberbagai unit pelayanan. (0,0,W) berbagal unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, | 0 | TT PAPS. (0. | tihat form antara lain form CPPT, form tindakan, askep/nurse’s note, form MPP w | PPA ‘© Kepala unit Pelayanan = MPP & Hasil atau simpulan rapat dari | D-_| Buktidirekam medis tentang simpulan rapat dari | 20 | TL tim PPA atau diskusi lain tentang ‘Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan | 5 | 1S kerjasama didokumentasikan terintegrasi antar PPA oj dalam CPPT. (DW) w_| PPA Siandar PAP 2.4 | Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan. Catatan: satu rencana asuhan terintegrasl dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan Yang balk menjelaskan asuhan individual, bjeltif, dan sasaran dapat dlukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (hat PPK 4) | Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur ‘Skor “| Ada regulasi asuhan untuk setiap | | Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan | 10 | TL ppasien direncanakan oleh dokter metode 1AR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 | 1s ‘penanggung jawab pelayanan oj (0PIP), perawat, dan PPA lainnya -sesudah pasien masuk rawat inap. a) 7. Rencana asuhan dibuat untuk 1D | Bakti di rekam medis tentang rencanaasuhan PPA | 40} TL setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 | 1s yang memberikan asuhan di rekam | W | PPA oft medis pasien. (D,W) > Rencana asuhan pasion terntegrast | D | Bukti direkam medis tentang rencana asuhan 70 | 7 dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 | 1s atas data asesmen awal dan o jt kebutuhan pasien. (D,W) w_| PPA J Rencana asuhan dievaluas! ‘D | Bukit di rekam medis tentang evaluasi rencana mo [7 secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala s | 1s kondisi_ pasien, dimutakhirkan, o jar atau direvisi oleh tim PPA berdasar | W | PPA tas asesmen ulang. (0.W) 3, Perkembangan tiap pasien D fea kam medis tentang perkembangan 30 | Te dievaluasi berkala dan di pasien dievaluasi berkala dan dibuat notes! pada | 5] TS notasi pada CPPT oleh DPIP sesuai PPT oleh PJP sesuai dengan kebutuhan dan oft dengan kebutuhan dan diverifikasi PPA # StaF Klinis PELAVANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN OAYA TAHAN [IMMUNO-SUPPRESSED) ‘Standar PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Shor 1. Ada reguasi asuban pasion A Regatas tentang asuhan pasien penyakitmenular | 20 | TL penyakit menular dan immune- dan immuno-suporessed $s | 1 suppressed. (R) o|tm 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan 'D_ | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan_ io] Te pasien penyakit menular sesuat asuhan pasien penyakit menular 5 | 1s dengan regulasi. (0,W) oj} w | pea © staf nis 2 _IPCN/IPCLN, fd bul pelaksanean asuhan | | Bult dalom rekam meds tentang pélaksanaan | 10 | TL pasien immuno suppressed sesust asukan pasien immuno-suppressed 5 | 15 ‘ongon regulasi(0.) o| 1 w |= PPA © Stafktinis [_IPCN/IPCLN PETAYANAN PASIEN DIALISS Standar PAPI Regulasi mengarahian asuhan pasien cats (cuci dart). Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Tier “Tada reyulas asuhan pasien dais. | A | Regulaal tentang abuhan pasion dialsstermasukeP | 0 | TT 8) 3 5 | 1s o | | Z Ada bukiipalaksanaan aauhan | | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL pasien dials sesual dengan asuhan pasien dali 5 | 1 regulas. (0.W) o | + Pra sta ios : 78 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1 3. Ada bultidilakukan evaluasi kondisi | D_ | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan WO] Te pasien secara berkala. (D,W) asesmen ulang berkala 5 | 1s o | w |» Ppa = Stafklinis PELAVANAN PASIEN RESTRAINT __ Standar PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Shor ‘L. Ada regulasi pelayanan B_ | Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 30 ] 7 penggunaan alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed | 5 | 1S [restraint).(R) consentnya dan EP 3. o | 7%, Ada bulti pelaicanaan pelayanan | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 70 | 1 enggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) | 5 | TS {restraint) sesuai dengan regulasi. oft (ow) w | > Ppa + Pasien/keluarga 3. Ada bukti dlakukan evaluasi pasien | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 30 | TL secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala s | 1s oft w_| stafkinis | Standar PAP 3.8 ~ BELAVANAN PASIEN POPULASI KHUSUS Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasion usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populast ‘yang berisiko disiksa dan rsiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh dir, kemoterap! atau pelayanan lain vyang bersiko tinggi. (R) Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur ‘Shor | 1. Ada regulasi pelayanan khusus R_ | Regulasi tentang pelayanan Khusus terhadap pasien | 10 [ TL terhadap pasien yang lemah, tanjut ‘yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan 5 | 1s sia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang o fm ketergantungan bantvan, serta berisiko disikea dan_siko tinggi Isinnya termasuk ‘populas! yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko bunwh di. Fisiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh dir. (R) 2. Ado bulti pelaksanaan asuhan B | Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien | 10 [TL pasien yang lemah dan fanjut usia yang lemah dan lanjut usia yang tidakmandiri | 5 | 1S yang tidak mandiri menerima oft asuhan sesuai dengan regulasi. w | + ppv (ow) staf kins 3, Ada bukti pelaksanaan asufian ‘D_| Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasi 30 | TL pasien anak dan anak dengan anak dan anak dengan ketergantungan 5 | 1s ketergantungan sesuai dengan o|t regulasi (D,W) w | + PPA = Staf Klis “4. Ada bulti pelaksanaan asuhan 1D | Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap | 10 | TL ‘terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko | 5 | 1S rlsiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi fainnya termasuk pasien dengan risko bunuh | 0 | TT lainnya termasuk pasien dengan dir. (ihat MFK 4 EP 4) risiko bur dirisesuat dengan reguiasi. (2,W) Ww oj PPA _Stafklinis . PELAVANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI Standar PAP 3.5 Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tingg! (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi). Elernen Penilsian PAP 3.9 Telusur, Skor L. Ada regulasi _pelayanan Khusus | R | Regulasi pelayanan khusus terhadap: 70 | 1 terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 | qs 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi ow INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 79 2 Ada bukii pelaksanaan pelayanan | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan wo] 7 pasien yang mendapat kemoterani pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi s | 1s sesuai dengan regulasi. (D,W) o |i W © PPA {fe stat isin 3. Ada bukil pelaksanaan pelayanan | D | Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 19 | TL Tisiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misatnya terapi 5 | 1s hiperbarik dan pelayanan radiologs hiperbarik dan pelayanan radiologi interven) oli intervensi) sesuai dengan regulas. (ow) w | + PPA @ stafklinis MAKANAN DAN TERAPI Gizi ‘Standar PAP 4 ‘Tersedia berbagal plan makanan sesual dengan status giz! pasien dan konsisten dengan asuhan kiinisnya ‘Maksud dan Tujuan PAP 4: Lihat SNARS 1. Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor ‘L. Rumah sakit menetapkan regulasi | R ] Regulsi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3,4,5dan | 10 | TL ‘yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila dizinkan) s | ts ail. (R) o | 2, Rumah sakit menyediakan ‘D | Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makenan | 10 | TL makanan sesuai dengan kebutuhan sesual dengan kebutuhan pasien s | 1s pasien.(0,0.W) o |i ©. | Lihat cekarn medis dan form pelayanan gizt W | © Stafkiinis '* Dietisien = Pasien/keluarga 3. Ada bukti proses pemesanan D | Bukti pemesanan makanan pasien sesual dengan | 10 | TL ‘makanan pasien sesuai dengan status gic dan kebutuhan pasien 5 | qs status gizi dan kebutuhan pasien o | tr) serta dicatat di rekam medis. (©. | Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi (0.0.1 W | © Stafkdinis ‘+ Dietisien [ Makanan disiapkan dan disimpan | © | Uhat proses penyiapan dan penyimpanan makanan | 10 | TL