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Intolerancia a los hidratos

de carbono en la infancia
DR. ERNESTO GUIRALDES C. *

La intolerancia a los hidratos de carbono ha cia se extiende a sacarosa y menos aun a los mo-
sido reconocida desde hace varias decadas como nosacaridos (3-6).
responsable directa o indirecta de la initiation o Debe distinguirse entre: "intolerancia a los
prolongation de ciertas diarreas infantiles (1, 2 ) . disacaridos", que implica un concepto clinico, y:
Con los recientes progresos en el campo de la fi- "deficiencia de disacaridasas" que expresa un subs-
siologia de la absorci6n intestinal se ha clarifica- trato fisiopatologico no necesariamente traducible
do notablemente el papel que les cabe a los hi- en sintomas y signos (6, 8 ) . Es asi como algunos
dratos de carbono tanto en la funcion normal co- pacientes con deficit de disacaridasas solo experi-
mo patologica del aparato digestivo. mentan diarrea y otros signos de intolerancia, al
Los carbohidratos representan la principal consumir disacaridos en cantidades que iebasen
fuente energetica del ser humano, y en el niiio el umbral de action de las enzimas citadas, por
son de vital importancia por los requerimientos lo que solo en este ultimo caso puede hablarse de
caloricos que el crecimiento le impone. En los "intolerancia". Si en los mismos pacientes se rea-
primeros dias de la vida el disac&rido lactosa es Uzan pruebas mas finas de laboratorio (con can-
el unico aziicar de la dieta, situation que se mo- tidades menores de hidratos de carbono), puede
difica con la introduction de sacarosa y almid6n, que se detecte rslativa mala absorci6n de ellos,
6ste ultimo en la forma de harinas. En grupos de pero sin que las concentraciones de azucares no
bajos ingresos estos dos ultimos tipos de hidra- absorbidos en el lumen sean suficientes como
tos de carbono constituyen una importantisima para llevar a sintomas clinicos. Estas diferencias
proportion de la dieta, hecho que debe ser tenido deben ser tomadas en cuenta para comprender
en consideration por sus implicaciones nutriciona- cudndo y como un individuo es capaz de desa-
les y clinicas. rrollar un cuadro diarreico al ingerir hidratos de
Numerosas revisiones del tema que nos preo- carbono.
cupa han sido pubUcadas en la ultima decada, y Los carbohidratos de la dieta se pueden agru-
varias de ellas pueden servir de excelentes guias par en tres categorias, de acuerdo al numero de
para el lector interesado en profundizar en la ma- unidades b&sicas que los componen:
teria (3-7).
a) monosacaridos: compuestos que forman la
Defimciones y fisiologia unidad basica, la cual repetida un numero varia-
ble de veces da origen al resto de los hidratos de
En diversas condiciones clinicas, la capacidad carbono. En los alimentos de consumo humano no
de la mucosa intestinal para hidrolizar los disaca- es frecuente encontrar cantidades apreciables de
ridos esta impedida, y es la lactosa la que mas monosacaridos libres.
frecuentemente causa signos de intolerancia y anor-
malidad de los examenes de laboratorio (3-7). b) disacaridos: formados por la union de dos
Por tal raz6n su exclusion temporal de la dieta monosacaridos y de los cuales los mds frecuen-
es la herramienta terapeutica mas usada frente a temente encontrados en la dieta son: lactosa (glu-
estos cuadros. Menos frecuentemente la intoleran- cosa-galactosa), sacarosa (glucosa-fructosa) y
maltosa (glucosa-glucosa), esta ultima como pro-
* Departamento de Pediatria, Sede Oriente, Facultad de Me-
dicina. Hospital L. Calvo Mackenna. ducto de la digestion intraluminal del almidon.

Rev. Chilcna de Pediatria, Vol. 46, N1? 2, 1975. 163


c) Polisacaridos: resultantes de la union, en nomenos que resultan eventualmente en incor-
numero variable, de unidades de monosacaridos. poration de glucosa a la celula del epitelio in-
El almidon y el g'icogeno, dos polisacaridos de testinal. La glucosa y el sodio se potencian mu-
alto peso molecular son los dos compuestos mas tuamente en su entrada a la celula, por lo que la
representatives de este grupo. ausencia de uno de ellos en el lumen, disminui-
Las amilasas. sa'ival y pancreatica, se encar- ra la eficiencia de la absorcion del otro (12-14).
gan de la hidrolisis del almidon que, de esta ma- En el yeyuno, el agua y otras moleculas peque-
nera al llegar al intestino delgado ha quedado re- nas como cloro y potasio siguen al sodio y glu-
ducido a mo'eculas mas pequenas, generalmente cosa al interior de la c61ula mediante lo que se
de dos a tres unidades de monosacaridos fdisa- ha denominado fen6meno de "arrastre" (15, 16),
caridos y trisacaridos, respectivamente) (9). Es que tiende a igualar las presiones osmoticas entre
importante consignar one de esta etapa de la hi- cl lumen intestinal y el espacio extracelular. El
dr61isis de los polisacaridos no resultan monosa- papel que se ha descrito para la glucosa puede
caridos como prrxhictos finales (9). Las protago- ser asumido tambien por la galactosa (12) y al-
nistas del siguiente paso son las disacaridasas, en- gunos aminoacidos (17), que senan asi compe-
zimas ubicadas en la parte mas apical del las ce- tidores de la glucosa en cuanto a su absorci6n
lulas del epitelio absortivo intestinal (10). Como por la mucosa intestinal.
su nombre lo dice estas enzimas son hidrolasas Es de interes agregar que algunos autores pien-
que catalizan el desdoblamiento de los disacari- san actualmente que parte del transporte de glu-
dos a sus unidades constituyenUs (monosacari- cosa en el intestino delgado pudiera ser realiza-
dos). EI hecho de estar situadas tan cerca del lu- do en forma pasiva a traves de los espacios inter-
men intestinal las hace especial men te vulnerables celulares: es decir seria un proceso extracelular
a sufrir los efectos de diversas noxas, como se (18).
podra apreciar mas adelants. Las disacaridasas Con respecto a la fructosa, durante mucho
mis importantes por su trascendencia clinica y nu- tiempo se penso que su transporte era pasivo o
tricional son las siguientes ( 1 1 ) : a traves de un sistema de absorci6n facilitada.
pero actualmente hay evidencia en favor de un
a) lactasa: situada en el aoice de las microve- proceso activo (19, 20).
Uosidades de la celula epitslial intestinal y que
cataliza la hidrolisis del disacarido lactosa.
Malabsorcion de hidratos de carbono ;
b) sucrasa (o sacarasa): enzima que se en-
carga de la hidrolisis de sacarasa y de parte de la Las causas de este sindrome son variadas, sien-
maltosa de la dieta. do ellas susceptibles de ocurrir simultaneamente
en un mismo paciente. EI caso de los lactantes
c) isomaltasa: cuyos substratos son: isomal- desnutridos que sufren infecciones del tracto di-
tosa, maltosa y algunas d^xtrinas limites (oli- gestivo ilustra esta asercion, ademas de tener im-
gosacaridos). portancia epidcmiologica puesto que la malab-
sorcion de hidratos de carbono puede contribuir
d) Maltasa: que hidroliza la maltosa. a agravar una desnutricion subyacente.
De esta manera, y como resultantes finales En la tabla I se ha enumerado algunas de las
de las etapas hidroliticas anteriormente citadas, etiologias que pueden llevar a una deficiente ab-
en el lumen del duodeno y yeyuno habra una can- sorcion de los azucares de la dieta.
tidad apreciable de moleculas de monosacaridos.
La glucosa es transportada al interior de la celu-
la en contra de su gradiente de concentracion y I) Deficit de disacaridasas:
a traves de un mecanismo que utiliza energia ce-
lular, que cs por lo tanto considerado como trans- Enjermedad Celiaca: La atrofia de las vello-
porte activo (12). La energia no es ocupada di- sidades intestinales es responsable de que los ni-
rectamente en incorporar la glucosa a la celula veles de disacaridasas presentes en el enterocito,
sino mas bien en drenar el sodio intracelular ha- en esta enfermedad, esten muy reducidos, espe-
cia los espacios laterales y basales de la celula. cialmente en el intestino delgado proximal ( 8 ) .
De esta manera, el sodio del lumen entraria al Sin embargo el hallazgo clinico de intolerancia a
enterocito a favor dz su propia gradiente de con- los hidratos de carbono en pacientes celiacos no
centraci6n, hecho que permite a la glucosa pe- es muy frecuente, ya que depende, como se ha
netrar a la celula "acoplada" al transportador de dicho de la cantidad de azucares ingerida. Si 6sta
membrana que transporta al sodio. Esta hipote- se mantiene dentro de limites razonables podra' ser
sis, propuesta por Crane (12, 13) sigue siendo totalmente hidrolizada aun por las concentracio-
la mis aceptada para explicar la sucesion de fe- nes relativamente bajas de disacaridasas presen-

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TABLA I den existir zonas de mucosa profundamente alte-
radas al lado de otras relativamente indemnes
CODICIONES ASOCIADAS CON INTOLERANCIA (24). Por esta ultima razon no siempre existe
A HIDRATOS DE CARBONO traduction clinica de la deficiente actividad di-
sacaridasica en algunas zonas, resultante del dafio
histologico de la mucosa. La medida clasica de di-
luir o suprimir temporalmente la leche (y otros
Disacdridos: \
alimentos que contienen azucares) en los pacientes
— Sindrome diarreico agudo o prolongado aquejados de gastroenteritis tiene su explication
del lactante: fisiopatologica en la anormalidad arriba descrita
Diarrea infecciosa y en el hecho de que la mucosa intestinal suele
Diarrea no especifica recuperarse paulatina pero totalmente en el cur-
so de pocos dias (23). Sin embargo hay pacientes
— Enfermedad Celiaca en los cuales la recuperation clinica tiene lugar
— Cirugza intestinal en R.N. y lactantes menores en un tiempo bastante mas prolongado (6, 8, 25-
— Giardiasis masiva 27). A este grupo pertenecen los recien nacidos
— Desnutricion, especialmente proteica y los lactantes desnutridos, quienes ya tienen una
— Deficiencia congenita de lactasa capacidad funcional intestinal disminuida (26, 28)
— Deficiencia adquirida de lactasa, "racial" (especial- y son, por consiguiente, mas susceptibles de pre-
mente en adultos). sentar diarreas prolongadas y complicadas (29-
— Deficiencia congenita de sucrasa-isomaltasa. 37), que a veces tienen un desenlace fatal (27,
— Otras. 33, 34, 36, 38).
Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, La persistencia de deposiciones diarreicas en
Sprue Tropical. pacientes que han sufrido una gastroenteritis ("sin-
drome post-gastroenteritis") suele tener su expli-
Monosacdridos: , cacion en una intolerancia transitoria a lactosa (y
\_ a veces a otros disacaridos) que se prolonga mas
— Sindrome diarreico agudo severo en R.N. y en alia de lo habitual. Como sustrato de esta condi-
lactantes desnutridos. tion se encuentra anormalidades de la mucosa in-
— Cirugia intestinal en R.N. y lactantes menores. testinal tanto histologicas como bioquimicas (6,
— Anoxia severa neonatal. 25). Esta intolerancia a los azucares es por lo
— Infecciones graves extradigestivas en lactantes tanto la responsable de un buen numero de dia-
menores y R.N. rreas prolongadas en pacientes que vemos en hos-
— Sindrome de "intestino delgado contaminado". pitales y consultorios y debe ser sospechada en
— Malabsorcion congenita ds glucosa-galactosa. estos casos porque su correcci6n se obtiene al
eliminar transitoriamente de la dieta los hidra-
tos de carbono implicados. Junto con las anor-
malidades de la absorcion de hidratos de car-
tes, sin llegar a producirse diarrea. Aiin mas, el bono, en el "sindrome post-gastroenteritis" pue-
compromiso enzimatico es poco marcado en la den coexistir otras fallas de absorcion como son
parte distal del yeyuno y en el ileon (6, 8), que las de las grasas y proteinas, de menor traduc-
en este caso juegan un papel compensador. Es- cion clinica habituahnente, pero de implicancia
tos hechos enfatizan la diferencia existente en- nutricional que merece ser considerada.
tre el hallazgo aislado de niveles bajos de disa-
caridasas en una diminuta muestra de biopsia in-
testinal y sus eventuales traducciones clinicas (6, Enteritis dijusas;
8).
A este grupo pertenecen entidades como la
colitis ulcerosa (7) la Enfermedad de Crohn (39)
Gastroenteritis bacteriana o viral; y la enteritis secundaria a irradiation abdominal
(40), que desembocan en malabsorcion de hidra-
En los ultimos aiios, y gracias al empleo de tos de carbono a traves de dafio extenso de la
biopsia intestinal en pacientes con gastroenteritis mucosa intestinal.
(algunos de ellos voluntarios sometidos al conta-
gio de agentes bacterianos o virales) se ha po-
dido demostrar que una alta proportion de estos Lambiasis masiva;
cuadros diarreicos cursan con atrofia de las vello-
sidades intestinales, de grado variable (8, 21, 24). El hallazgo de intolerancia transitoria a leche
Tal atrofia no es pareja; por el contrario, pue- es de relativa frecuencia en pacientes con infes-

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tacion por g. lamblia (41, 42) pero el papel del "intestino delgado contaminado" se analizara con
parasito en esta condition no ha sido enteramen- mas detalle los mecanismos por los cuales las
te documentado hasta ahora, por lo que debe ser bacterias pueden llevar a mala absorci6n de hi-
tornado con ciertas reservas. dratos de carbono.

Reseccion intestinal externa: Ausencia congenita de disacaridasas;

La disminuci6n de la superficic absortiva util Dos entidades han sido reconocidas en este
que ocurre en estc tipo de cirugia lleva a into- grupo: la ausencia de sucrasa-isomaltasa (54-57)
lerancia —a veces grave— a los aziicares de la y la alactasia o ausencia de lactasa (58). Los sm-
dieta (43, 44), con importante repercusion en tomas clinicos son severos y empiezan desde el
el estado nutritivo del paciente. Como estos en- momento en que el sujeto es enfrentado a log, di-
fermos tambien muestran variados grades de ab- sacaridos correspondientes, que en el caso de la
sorcion defectuosa de otros nutrientes (44), he- alactasia es el primero o segundo dia de vida. Aun
cho que coopera en la produccion de diarrea, se cuando la disacaridasa respectiva persiste ausente
coinprendfra la importancia de su tratamiento de la mucosa intestinal durante toda la vida del
oportuno con regimenes dieteticos apropiados. individuo, las manifestaciones clinicas parecen ir
disminuyendo en intensidad con el tiempo ( 6 ) ,
hecho que permite a los afectados tolerar peque-
Cirugia abdominal en recien iias cantidades de alimentos que contengan los
nacidos y lactantes menores; disacaridos implicados.
Ambas condiciones son muy raras, especial-
El hallazgo de diarreas prolongadas luego de mente la ausencia congenita de lactasa y, en nues-
divcrsos tipos d? cirugia abdominal en recien na- $ro medio no hemos tenido conocimiento que
cidos y lactantes menores (45) tendria su subs- hayan sido descritas hasta el momento.
trato fisiopatologico en una lesi6n del enterocito
provocada por anoxia durante el acto quirurgico,
en una infection enteral agregada o en la com- Intolerancia adquirida (racial) a lactosa:
bination de ambas condiciones. El hecho de que
causas no quirurgicas que llevan a anoxia po- Esta condicion, comun a muchos adultos de
drian tambien desencadenar una intolerancia a los diversos grupos etnicos en el mundo (59, 62) pu-
hidratos de carbono (46), r:spalda la primera de dicra ya ser adquirida a temprana edad (6, 59).
las hipotesis nombradas. En cuanto a la segunda, En este sentido se discute el papel que jugarian
es apoyada por la demostracion de proliferation la desnutricion y las infestaciones e infecciones
de bacterias enteropatogenas en asas intestinales que afectan a grupos infantiles de paises en de-
d';svitalizadas como consecuencia de cirugia intes- sarrollo (6, 61, 63). La prevalencia geografica
tinal (45). Con frecuencia el defecto de absor- de la intolerancia adquirida a lactosa, y las hip6-
cion se extiende a todos los disacaridos asi como tesis que se han esgrimido para explicarla, estan
a los monosacaridos, por lo que el pronostico sc mas alia del campo de esta visi6n, y al lector in-
ensombrecj y el tratamiento se dificnlta conside- teresado en el tema se le recomienda la lectura
rablemente (45). de algunos completos trabajos aparecidos en los
ultimos aiios (60, 62, 64, 66). Es interesante re-
calcar que en este contexto, y por razones de
Desnutricion: frecuencia, el adulto incapaz de tolerar lactosa pa-
saria a ser el "normal" mientras que el tolerante
Diferentes autores han informado de defectos al disacarido serfa la excepci6n (62).
en la hidrolisis de disacaridos en ninos desnutri-
dos, asi como de falla en los mecanismos de trans-
porte de los monosac&ridos (6, 26, 28, 29, 47). II) Malabsorcion de monosacdridos ;
Este hecho parece ser especialmente prevalente
en el tipo de desnutrici6n conocida como "des- Muchas de las causas que llevan a malabsor-
nutricion pluricarencial" o "Kwashiorkor" (26, ci6n de monosacaridos son las rnismas que pro-
29, 48), entidad que puede cursar con importan- ducen deficit de disacaridasas, pero mas acentua-
te atrofia de las vellosidades intestinales (49, 50, das. Este hecho es comprensible si se tiene en
51). Otros mecanismos, como infecciones bacte- cuenta que la c61ula epitelial intestinal responde
rianas, virales y micoticas, e infestaciones para- en grado variable a la agresi6n, dependiendo del
sitarias (52, 53), todas ellas frecuentes en la des- tipo, intensidad y extensi6n de 6sta. Asi, algunas
nutricion, pueden agravar aun mis el defecto ba- patologias que afectan profundamente al entero-
sico de la mucosa. M&s adelante, al hablar de cito pueden determinar tales alteraciones estruc-

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turales y bioquimicas en 61, que eventualmente cualquier alimento que contenga los monosacari-
le impiden transportar adecuadamente los mono- dos arriba citados, por lo que estos pacientes de-
sacaridos y otras moleculas pequenas como agua ben ser tratados con dietas sumamente rigurosas
y electrolitos (67, 68). para poder sobrevivir la primera infancia, ya que
Algunos de los mecanismos que producen in- el defecto parece aminorarse en el curso de la
tolerancia a los monosacaridos y que raerecen vida (80-81). Esto ultimo es valido s61o desde
comentario especial son: el punto de vista de la diarrea y otras manifes-
tations clinicas puesto que la alteration funcio-
Intestino delgado contaminado; nal del enterocito jamas regresa (80-81). Esta
enfermedad constituye una "prueba de laborato-
Esta denomination (67, 69) es preferible a la rio" de la existencia de un sistema de txansporte
anteriormente en boga de "asa ciega", ya que se comun para glucosa y gaiactosa, ya que ambos
aplica a cuadros no necesariamente producidos monosacaridos son afectados simultaneamente y
por anormalidades anat6micas del intestino del- jamas se ha descrito algun defecto de absorci<5n
gado. de uno solo de ellos. Tampoco este error conge-
En diversos tipos de oclusi6n incompleta del nito ha sido descrito hasta ahora en Chile.
lumen intestinal (42) o de existencia de cavida-
des no incorporadas al peristaltismo normal del
intestino tiene lugar proliferation anormal de flo-
ra intestinal (42), que en condiciones habituales Cirugia abdominal en recien nacidos
no coloniza segmentos tan altos del tubo digesti- y lactantes menores:
vo. Tambien puede encontrarse pululacion anormal
de distintos microorganismos en sujetos afectados Como fuera explicado previamente, esta con-
de ciertas inmunodeficiencias celulares (53,70), dition puede llevar a intolerancia a disacaridos,
asi como en desnutridos que viven en ambientes pero en ocasiones es capaz tambi6n de extender-
^nsalubcts (36, 52). La acci6n bacteriana en se a los monosacaridos (45), con lo que su tra-
estos casos puede traducirse en desconjugaci6n y tamiento diet^tico se hace extremadamente com-
deshidroxilaci6n de las sales biliares presentes en plicado al requerir dc f6rmulas muy excluyentes,
el intestino delgado alto (71, 73), induciendo la y su evolution clinica se agrava notablemente.
presencia de concentrations anormalmente altas
de sales biliares desconjugadas en el lumen de
duodeno y yeyuno. Ha sido demostrado recien- Infecciones extradigestivas graves;
temente que tales sales biliares desconjugadas ejer-
cen una acci6n toxica sobre la mucosa del in- Algunos de los casos descritos en la literatura,
testino delgado al ser depresoras de la actividadasi como de nuestra propia experiencia, han sido
de la ATP-asa dependiente de sodio y potasio de de pacientes muy pequenos con infection grave,
la celula epitelial intestinal (74, 75). Dicha en-
especialmente estafilococica, del arbol respiratorio
zima cataliza la hidr61isis de ATP de la celula, pro-
o de otros parenquimas (33-82). La patogenia de
porcionando asi la energia para que tenga lugar la malabsorcidn en estos casos no ha sido total-
el txansporte acoplado de sodio y glucosa que se mente aclarada pero constituye un interesante
describio mds arriba. Asi, puede comprenderse que,
ejemplo de la denominada diarrea "parenteral".
indirectamente, las bacterias pueden Uevar a de- Datos experimentales recientes (83) referentes a
fectos en el txansporte de monosacaridos (y de estudios efectuados en adultos, demuestran cierta
agua y electrolitos) a travel de alteraciones in-
interferencia en la absorcion intestinal de algunos
ducidas sobre la estructura molecular de las sales
monosacaridos en infecciones sistemicas. Una ex-
biliares. Este mecanismo ha sido invocado, por lotension de dichos estudios a ninos con determina-
tanto, como responsable de la intolerancia a mo- das infecciones extradigestivas permitira aclarar
nosacaridos que puede observarse en desnutridos el papel de ellas en la malabsorcion de diversos
con invasion bacteriana del intestino delgado (6,nutrientes con lo que la diarrea parenteral dejaria
36, 53) ? siendo probable que en este grupo de de ser una condicion todavia misteriosa.
pacientes operen simultaneamente multiples facto- En general, la malabsorcion temporal de mo-
res interrelacionados (6, 76). nosacaridos se ve en lactantes menores o recien
nacidos, gravemente enfermos y constituye una
complicacion potencialmente letal, por llevar a hi-
Malabsorcion congenita poglicemia y a acidosis metabolica (33, 4 5 ) . En
de glucosa y gaiactosa nuestra experiencia, constituye un indice de mal
pronostico tanto por las etiologias que la provocan
Es una entidad extremadamente rara (77-79) como por las complicaciones metab6Hcas aludi-
que imposibilita a quienes la sufren, de tolerar das.

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Mecanismos de produccidn de diarrea: porte intestinal de agua y electrolitos, con lo que
estos compuestos permaneceran en el lumen en
El mecanismo mas importante que lleva a dia- icantidad superior a la habitual y contribuiran
rrea ante malabsorcion de hidratos de carbono pa- asi a la diarrea.
rece ser el osmotico (84-86). Al permanecer en
el lumen intestinal concentraciones apreciables de
disacaridos no digeridos (o monosacaridos no ab- Caracteristicas clinicas y diagndstico de la
sorbidos) se produce atraccion de agua que va malabsorcion de hidratos de carbono ;
a fluir desde la mucosa hacia el lumen. Este efec-
to resulta de la accion osmotica que ejercen las Debido a la presencia de acidos organicos en
moleculas de pequeho tamano no digeridas que las deposiciones, estas son de olor acido, irritan-
en gran numero ocupan la luz del intestino (3, 66, tes de la piel de la zona glutco-genital, y de un
86) y tiene lugar hasta que las presiones osmo- pH generalmnte inferior a 5.5. Son ademas li-
ticas intra y extraluminal se igualan. Al progre- quidas (por el efecto osmotico de los azucares
sar estos hidratos de carbono hacia el intestino no digcridos o no absorbidos), cxplosivas (por el
grueso, a vclocidad generalmente acelerada, de- CO2 que contiencn) y son precedidas por dolo-
bido al estimulo que sobre el peristaltismo pro- res colicos, borborigrnos y distensi6n abdominal.
duce el exceso de fluido en el lumen (3, 85), tie- En ocasiones existe lactosuria, derivada de la
ne lugar una progresiva fermentacion de los disa- elimination renal de moleculas de lactosa que,
caridos, generada por la flora sacarolitica del colon intactas atraviesan la pared intestinal cuya per-
(86). Las bacterias pueden hidrolizar a los disa- meabilidad esta alterada (3, 66).
caridos hacia sus monosacaridos constituyentes Los lactantcs con severa intolerancia a los hi-
(87) y a estos hacia acidos organicos como lac- dratos de carbono se nos presentan a menudo co-
tico y piriivico (88), e incluso hacia CO2 y agua mo pacicntes con intensa deshidratacion y aci-
(6, 66). De esta manera en el fluido del colon dosis, refractanos a los tratamientos convencio-
pueden coexistir disacaridos no digeridos, mono- nales.
sacaridos, acidos organicos y anhidrido carbonico, En los parrafos anteriores ha habido referen-
ya que rara vez la fermentacion es total. Este he- cias a algunas caracteristicas que permiten sospe-
cho reviste importancia en el diagnostico de into- char la intolerancia a los azucares en algunos pa-
lerancia a los azucares mediante el examen qui- cientes. Ademas de una cuidadosa historia clinica,
mico de las heces. con enfasis en los aspectos diet6ticos, existen va-
El que estos mecanismos anormales resulten rias pruebas que pueden confirmar el diagnos-
o no en diarrea, dependera en gran parte de la tico.
capacidad compensatoria del colon, ya que si este Hay un grupo de examenes que se basan en
puede absorber el fluido en exceso que se le ofre- la presencia en las heces de cantidades anorma-
ce desde el intestino delgado la diarrea serii poco les de sustancias reductoras (a las cuales pertene-
probable que se produzca (89). Pero en lactan- ccn todos los monosacaridos y disacaridos, con
tes y en la infancia en general, el colon no tiene exception de la sacarosa). En este grupo de prue-
la capacidad suficiente como para compensar; de bas se incluyen: a) Clinitest (87), ampliamente
ahi que generalmente ocurra diarrea (6). Se ha usado en distintos lugares y frecuentemente descri-
invocado tambien que los acidos organicos pu- to en la literatura, b) Fehling y c) Benedict. Es-
dieran causar irritacion quimica a las paredes del tos dos ultimos nan sido de gran aceptaci6n en
intestino (90) y que actuaran tambien osmotica- nuestro medio (92, 93) asi como en otros luga-
mente cooperando asi a la produccion de diarrea res (76), tanto por su bajo costo como por su
(3). Estos dos ultimos mecanismos parecen ser, simple ejecucion. Estas dos cualidades hacen que
en todo caso, menos importantes que el citado estas pruebas sean especialmente utiles en un
anteriormente. medio como el nuestro, con tan alta incidencia
Finalmente, restarian otros dos mecanismos de diarreas infantiles.
que cooperarfan a la diarrea existente. Uno es el La Cromatografia en papel permite identificar
papel de "caldo de cultivo" que los hidratos de car- cualitativamente los azucares presentes en las de-
bono no digeridos tendrian sobre ciertos germe- posiciones (94), pero su uso esta restringido a
nes del lumen intestinal (91), lo que Hevaria a la investigacion de casos individuales y no a la
proliferation excesiva de ellos. El otro mecanis- practica de rutina.
mo se desprende de la fisiologia y de la fisiopa- Es importante recalcar que cualquier examen
tologia del transporte acoplado de monosacaridos, de los arriba citados requiere hacerse en la frac-
agua y electrolitos, anteriormente explicado. Al ci6n liquida de las deposiciones la cual debe ser
no haber una cantidad suficiente de glucosa y obtenida con la ayuda de una sonda rectal o con
galactosa que sean transportadas al interior de un dedo enguantado. La deposicion no debe ser
la celula, bajara tambien la eficiencia del trans- tomada del panal puesto que este absorbe el agua

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que contiene, y con ella, las sustancias solubles Tratamienios:
presentes. Tambien es importante realizar las prue.
bas de laboratorio en heces frescas o mantenidas El tratamiento logico de la intolerancia a los
bajo congelaci6n, ya que la temperatura ambiental hidratos de carbono debe ser la supresion del o
puede acelerar la fermentation y entregar resul- de los azucares causantes. Asi, se comienza su-
tados falsamente negativos. primiendo la lactosa de la dieta y reemplazando-
La presencia de acidos organicos en las depo- la por sacarosa o maltosa, disacaridos ambos me-
siciones otorga a 6stas la propiedad de tener un nos comprometidos en su absorci6n intestinal. Si
pH que generalmente es menor de 5.5. La corre- el paciente persiste con diarrea y hubiera aun eli-
lation entre substancias reductoras positivas y mination de susbtancias reductoras por las de-
pH bajo se encuentra con frecuencia relativamen- posiciones, el siguiente paso debe consistir en el
te alta en nuestra experiencia (93, 95), pero la reemplazo de los disacaridos citados por los mo-
discordancia entre ambas pruebas no debe ser nosacaridos glucosa y fructosa. El primero de
raz6n para descartar el diagn6stico. Es asi como, estos es el mas usado, por ser de mas facil obten-
la ausencia de flora sacarolitica en pacientes que ci6n, aunque parece ser que su absorcion se ve
han recibido ciertos antibioticos puede hacer que, comprometida mas frecuentemente que la de fruc-
habiendo exceso de substancias reductoras en las tosa (31, 82, 96). Desde un punto de vista prac-
deposiciones, el pH sea de 6 6 mas (27,93), de- tico, para la intolerancia a lactosa, en nuestros
bido a que no ha existido suficiente fennentaci6n hospitales se usan habitualmnte mezclas consis-
hacia acidos organicos. Por el contrario, un pH tentes en carne de vacuno o de polio, feculas de
bajo con substancias reductoras negativas puede papa o arroz, aceite y sacarosa y / o maltosa. Di-
verse en las primeras etapas de la intolerancia a chas mezclas tienen el inconveniente de carecer
los hidratos de carbono (84) o en algunos casos de una buena parte de los minerales y vitami-
de intolerancia sacarosa (95) y debe obligar a nas que caracterizan una alimentaci6n infantil
que el examen sea repetido. La hidr61isis previa equilibrada, por lo que estos nutrientes deben ser
de las deposiciones con HC1 IN aclara este ulti- proporcionados a los pacientes en forma suple-
mo diagnostico al escindir la sacarosa a glucosa mentaria (82). La duraci6n del tratamiento por
y fructosa, ambas con propiedades reductoras (3, tal motivo, no debiera sobrepasar un tiempo ra-
95). El uso de cinta pH pudiera ocasionalmente zonable para no llevar a los enfermos a proble-
ofrecer resultados ambiguos e incluso discrepan- mas carenciales. En este momento, aun no dispo-
tes con la medici6n simultanea del pH en un nemos en nuestro pais de alimentos industriales
pH-imetro con electrodo de vidrio (95), por lo sin disacaridos, o sin carbohidratos, pero es pro-
que se recomienda el uso alternativo de este ins- bable que esta ausencia sea subsanada en el fu-
trumento en los casos dudosos. La medicion cuan- turo pr6ximo. En casos individuales (97) o con
titativa de acido lactico en heces (92) es un ex- fines de investigaci6n se ha usado con exito leche
celente medio de aclarar diagnosticos dudosos, tratada con la enzima lactasa, pero este trata-
por su fidelidad, aunque resulta largo y engorro- miento tiene el inconveniente de su carestia que
so, y poco apropiado por lo tanto como prueba impide su aplicacion habitual en la practica cli-
de rutina para nuestro medio. nica.
La determinaci6n directa de actividad disaca- Otras f6rmulas alimenticias, complejas pero
ridasica en un trozo de biopsia intestinal puede susceptibles de ser preparadas en algunos hospi-
constituir una prueba necesaria con fines de in- tales, tambien han sido recomendadas por algu-
vestigaci6n o en casos sospechosos de presentar nos autores (82).
ausencia congenita de disacaridasas, pero 16gica- En nuestro hospital el esquema usado con-
mente, no tiene lugar dentro de la practica diaria sists en indicar una mezcla sin lactosa en cuanto
( 6 ) . Mayor utilidad ofrecen las curvas de tole- se documenta mala absorcion de hidratos de car-
rancia oral a los azucares sospechosos de ser bono en un paciente que presente diarrea. Si este
anormalmente absorbidos. Sin embargo, debe te- no manifiesta intolerancia a otros carbohidratos,
nerse en cuenta que las curvas de absorci6n, me- a los siete dias mas o menos se intenta la re-
didas como glicemia, pueden estar alteradas en introducci6n gradual de leche en la dieta, si es
condiciones ajenas a la malabsorci6n (90), y que que la diarrea ya ha cedido. Cuando el enfer-
habitualmente resulta de mayor provecho diagnos- mo aun no esta en condiciones de tolerar leche
tico la existencia de sintomas cllnicos digestivos se producira diarrea de pH acido y con exceso
provocados por el examen ( 3 ) , de sustancias reductoras, por lo que la f6rmula
Finalmente, el diagn6stico definitivo de in- sin leche debera ser mantenida por otro periodo.
tolerancia a los azucares suele estar dado por la El mismo esquema es aplicable a la mala absor-
respuesta cluiica a la supresi6n del azucar sos- cion combinada de lactosa y otros azucares, caso
pechoso de la dieta, y tambien por la recaida se- en el que se usara alguna mezcla alternativa de
cundaria a su reintroduccion prematura (89). las descritas mas arriba.

169

6.— Pediatria.
TABLA II Finalmente, hay un grupo de pacientes entre
los que destacan recien nacidos y lactantes me-
CAUSAS DE FRACASO REAL O APARENTE nores cxtremadamente desnutridos o portadores de
EN EL USO DE MEZCLAS SIN LACTOSA patologia digestiva catastr6fica, cuya refractarie-
dad al tratamiento ha hecho plantear a muchos
autores el empleo de medidas "heroicas" para lo-
Persistencia de la diarrea: grar sacarlos adelante. Hoy en dia, la alimenta-
tion intravenosa tiene un papel preponderante en
— Administraci6n de una f6rmula con disacandos, este sentido (99) y es necesario preparar en nues-
por error. tro medio las condiciones para que sea puesta en
— Uso de medicamentos que contengan lactosa como funciones en forma regular. Otras medidas pre-
excipiente. conizadas (37, 100) pueden tambien tener su pa-
— Malabsorci6n asociada de otros hidratos de carbono. pel en nuestros esquemas terap6uticos y debieran
ser evaluadas para emplearlas cuando la ocasi6n
— Diarrea infecciosa severa subyacente.
asi lo requiera.
— Eofermedad Celiaca no tratada con exclusi6n
del gluten.
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la dieta los azucares causantes, y si esta sera la cies of disaccharidase activities and of monosac-
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absorbidos redundara en provecho para el enfer- 7.—Gray, G. M.: Malabsorption of carbohydrate".
mo, puesto que la mala absorcion de ellos juega Fed. Proc. 26: 145, 1967.
un papsl patogenico decisivo en la producci6n 8.— Anderson, C. M.; Burke, V.; Messer, M. y Kerry,
de diarrea, aunque no sea el unico mecanismo K. R.: "Sugar intolerance and coeliac Disease".
que lleva a ella. Pero, en algunas enteritis graves Lancet 1: 1322, 1966.
iinfecciosas pucden coexistir tantos mecanismos 9,—Gray, G. M.: "Carbohydrate digestion and ab-
en la genesis de la diarrea (98), que la mera su- sorption". Gastroenterology 58: 96, 1970.
presion de los hidratos de carbono de la dieta
10.— Miller, D. y Grane, R. K.: "The digestive function
no provocara beneficio visible. Estos pacientes
of the epithelium of the small intestine. II Loca-
suelen tener un peristaltismo tan acelerado que
lization of disaccharide hydrolysis in the isolated
los nutrientes no alcanzan a tomar contacto con
brush border portion of intestinal epitehelial cells"
las paredes intestinales como para ser digeridos
Biochim. Biophys. Acta 52: 293, 1961.
o absorbidos en su totalidad, siendo asi eliminados
en exceso por las deposiciones. Por tal raz6n, las 11.— Lindquist, B.: Malabsorption of carbohydrates:
medidas terapeuticas deben ser acordes con la en- enzyme and transport abnormalities". Presenta-
fermedad basica y tomar en consideration la gran do al XIV Congreso Internacional de Pediatria,
expoliacion de agua y electrohtos a que estan ex- Buenos Aires, 1974.
puestos dichos pacientes. Enfermedades que ejem- 12.— Crane, R. K.: "Absorption of sugars". Handbook
plifican el caso aludido son el colera y algunas of Physiology, vol. 3. Alimentary Canal, secc. 6,
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Ademas de los ejemplos anotados hay otras 13.— Crane, R. J.: "Hypothesis for mechanism of in-
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