Lampiran : Surat Pernyataan Kerja Sama Mitra

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Ambrosius Pan
Nama Mitra / Sekolah : SMAN 1 Fatuleu
Jabatan : Kepala Sekolah SMAN 1 Fatuleu
Desa / Kecamatan : Kuimasi / Fatuleu
Alamat Sekolah : Jl. Timor Raya KM 39 Oelmasi

Menyatakan bersedia berkerja sama dalam pelaksanaan kegiatan program PKM guna
menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target social lainnya
dengan :

Nama ketua Tim Pengusul : Keristina Br Ginting, S.Si. M.Si

Perguruan Tinggi : Universitas Nusa Cendana

Bersama ini kami menyatakan sebenarnya bahwa Kepala Sekolah SMAN 1 Fatuleu dan
Pelaksana Kegiatan Program PKM tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha dalam wujud
apapun juga.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur
pemaksaan dalam pembuatannya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oelmasi, 31 Agustus 2018

Yang membuat Pernyataan
Kepala SMAN 1 Fatuleu

Drs. Ambrosius Pan

NIP 19650707 199703 1 003