KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : dr. Starki

Tempat dan Tanggal Lahir : Lembah Binuang/ 05 September 1985
Agama : Islam
Alamat : Rimbo Binuang, Pasaman Barat, Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntun dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

16 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Dr. Starki
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Starki
Pendidikan : Dokter
Tempat/ Tanggal Lahir : Lembah Binuang/ 05 September 1985
Alamat : Rimbo Binuang, Pasaman Barat, Sumatera Barat
Telepon Rumah/ HP : 085373018998

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berdia mengikuti persyaratan sebagai berikut :

1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehutanan
di seluruh Indonesia,

2. Bersedia untukl melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu)

bulan setelah SK Penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut, saya tidak
berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan, maka bersedia di anggap mengundurkan
diri.

3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja sejak
SK penugasan pertama diterbitkan.

4. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami melanggar
salah satu dari butuir pernyataan di atas, maka kami bersedia dianggap mengundurkan
diri.

Hormat kami,

.....................................
 SURAT PERMOHONAN

Medan, tgl 16 Juli 2018

Perihal : Permohonan mengikuti Kepada Yth :

Pendidikan spesialisasi
1. Dekan Fak. Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ka. Dept. Ilmu ....................
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Starki

NIP/ NRPTT/ NRP :

Tempat /Tgl Lahir : Lembah Binuang/ 05 September 1985

Pekerjaan : Dokter

Alumni/Thn : Universitas Baiturrahmah/ 2012

Alamat : Rimbo Binuang, Pasaman Barat, Sumatera Barat

No. Telepon/HP : 085373018998

Datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi

kesempatan kepada saya mengikuti pendidikan spesialis di Bidan Ilmu Psikiatri pada Fakultas
Kedokteran Universitas Utara Medan.

Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.

Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini saya mengucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Dr. Starki
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH

MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Starki

NIP/NRPTT :

Alamat : Rimbo Binuang, Pasaman Barat, Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan belum pernah mengikuti seleksi pendidikan sokter spesialis

Bidang Ilmu : Psikiatri

Fak. Kedokteran : Sumatera Utara

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya bersedia menerima segala tindakan yang di
ambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila di kemudian hari terbukti
bahwa menyatakan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan,

Yang membuat pernyataan,

Dr. Starki