GANTI PERBAN

No. Kode
Terbitan
DAFTAR No. Revisi
TILIK
Tgl Mulai Berlaku
PUSKESMAS Halaman
SUKAMERINDU

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang
akan dilakukan,
2. Apakah Petugas mendekatkan alat-alat kepada pasien,
3. Apakah Petugas memasang sampiran,
4. Apakah Petugas Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan,
5. Apakah Petugas mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk,
6. Apakah Petugas memasang sarung tangan,
7. Apakah Petugas mengolesi plester dengan kapas alkohol, agar mudah
dan tidak sakit saat plester dibuka,
8. Apakah Petugas mengkaji luka ( menekan daerah sekitar luka, melihat
luka sudah kering/basah/keluar pus/ cairan dari tempat luka serta
melihat penutupan kulit dan integritas kulit ),
9. Apakah Petugas membersihkan luka dengan larutan antiseptic atau
larutan garam faal,
10. Apakah Petugas membuang kassa yang telah digunakan ke dalam
nierbekkan,
11. Apakah Petugas mengeringkan luka dengan menggunakan kassa baru
12. Apakah Petugas menutup luka dengan kassa steril dan pasang plester,
13. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,
14. Apakah Petugas mencuci tangan,
15. Apakah Petugas mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan,
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)