TGL NO EP KRITERIA
1 5.1.1.1 SK Persyaratan Kompetensi Penanggung jawab UKM PKM
Pedoman Penyelenggaran UKM Puskesmas
2 5.1.1.2 SK Penetapan Penanggung Jawab UKM
3 5.1.1.3 Hasil Analisis Kompetensi
4 5.1.1.4 Rencana Peningkatan Kompetensi
5 5.1.2.1 SK Kep.PKM tentang kewajiban mengikuti Program Orientasi
6 5.1.2.3 SOP dan Bukti Pelaksannna dan orientasi (Lap.Pelaksanaan Orientasi)
7 5.1.2.4 Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
8 5.1.3.1 Tujuan,sasaran,tatanilai UKM PKMyang dituangkan dalam KAK
9 5.1.3.2 Bukti Pelaksanaan komunikasi tujuan,sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana sasaran,lintas program dan lintas sektor
10 5.1.3.3 Hasil evaluasi tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,sasaran dan
tata nilai
11 5.1.4.1 Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab
kepada pelaksana
12 5.1.4.2 Notulen pembinaan berisi:tujuan,tahapan,pelaksanaan,dan
tekhnis pelaksanaan kegiatan
13 5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan bembinaan
14 5.1.4.4 Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan,tahapan,jadwal pelaksanaan kegiatan
15 5.1.4.5 Bukti pelaksanaan kordinasi lintas program dan lintas sektor
16 5.1.4.6 Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi
dan disepakati melalui lokmin
17 5.1.4.7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi litas program dan lintas sektor
18 5.1.6.1 SK Ka Pus tentang kewajiban Penanggung jawab UKM PKM dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
19 5.1.6.2 Rencana,kerangka acuan,SOP pemberdayaan masyarakat
20 5.1.6.3 SOP pelaksanaan SMD,Dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD
21 5.1.6.4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
22 5.1.6.5 Bukti perencanaan dann pelaksanaan UKM puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
23 5.2.1.1 RUK PKM dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
24 5.2.1.2 RPK PKM dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
25 5.2.1.3 RUK dan RPK
26 5.2.1.4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
27 5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM
28 5.2.2.1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
29 5.2.2.2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
30 5.2.2.3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
31 5.2.2.4 RPK Pukesmas
32 5.2.2.5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
33 5.2.3.1 Hasil Monitoring
34 5.2.3.2 SOP monitoring,jadwal pelaksanaan monitoring
35 5.2.3.3 SOP pembahasan hasil monitoring,bukti pembahasan,rekomendasi
hasil pembahasan
36 5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana
37 5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan
38 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring
39 5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
40 5.3.1.1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab
41 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana
42 5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas
43 5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
44 5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
45 5.3.1.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
46 5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
47 5.3.2.2 Hasil monitoring
48 5.3.2.3 Bukti tindak lanjut
49 5.3.3.1 SK Kapus tentang kajian ulang uraian tugas,SOP kajian ulang
uraian tugas
50 5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
51 5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi
52 5.4.1.1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
53 5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
54 5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
55 5.4.1.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
litas sektor
56 5.4.1.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
57 5.4.2.1 SK dan SOP Kepala PKM tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
58 5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
59 5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi
60 5.4.2.4 Hasil evaluasi rencana tindk lanjut,dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
61 5.5.1.1 SK Ka Pus tentang peraturan kebijakan,dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
62 5.5.1.2 SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
63 5.5.1.4 Hasil monitoring
64 5.5.1.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
65 5.5.3.1 SK evaluasi kinerja UKM
66 5.5.3.2 SOP Evaluasi kinerja
67 5.5.3.4 SOP evaluasi kinerja,hasil evaluasi
68 5.5.3.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas
69 5.6.1.1 SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
UKM.Bukti pelaksanaan monitoring
70 5.6.1.2 Hasil monitoring rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
hasil monitoring.
71 5.6.1.3 Dokumntasi hasil monitoring dan tindak lanjut
72 5.6.2.1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
73 5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
74 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
74 5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
76 5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
77 5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
78 5.6.3.2 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun
79 5.6.3.3 Bukti tindak lanjut,lapor ke dinas kesehatan kabupaten/kota
80 5.7.1.1 SK dan hak kewajiban sasaran
81 5.7.1.2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
82 5.7.2.1 SK aturan,tata nilai,budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas
(Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam peraturan interna yang ada
pada bab 2 kriteria 2.4.2
83 5.7.2.4 Bukti tindak lanjut
YANG DISIAPKAN
Lokmin(Notulen,daftar hadir,foto)
Lokmin(Notulen,daftar hadir,foto,undangan)
Daftar hadir,Notulen,Foto
Lokmin
Undangan dari camat,notulen,dftr hdr,ft
Bukti arahan,ft,notulen,undangan,daftr hdr
Undangan,notulen,dftr hdr,ft
2x setahun atau per 6 bln