LAPORAN PENDAHULUAN ANAMNESA

RSJS PROF. Dr. SOEROJO MAGELANG

Disusun oleh:
Fahrul Azmy Al’Syafiq
20184030008

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPETUGAS KESEHATANAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
 Laporan Pendahuluan (LP)
Anamnesis

1. Definisi Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu pengumpulan data dengan cara tanya jawab antara
terapis dengan sumber data, dimana dengan dilakukannya tanya jawab
diharapkan akan memperoleh informasi tentang penyakit dan keluhan yang dirasakan
oleh sumber data.
Anamnesis adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien
dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh
keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien
2. Tujuan Anamnesis
a. Mendapatkan data atau informasi tentang keluhan yang sedang dialami atau diderita
oleh pasien. Anamnesis yang tepat dapat membantu penegakan assesment da n
diagnosa.
b. Membangun komunikasi yang baik antara seorang petugas medis dengan
pasiennya. Anamnesis yang tepat dapat membuka hubungan dan kerjasama yang
baik yang bermanfaat untuk pemeriksaan selanjutnya.
3. Jenis Anamnesis
a. Autoanamnesis merupakan suatu proses tanya jawab yang dilakukan secara
langsung dengan sumber data atau pasien.
b. Allo-anamnesis yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau
dilakukan wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui
tentang pasien. Allo-anamnesis dilakukan karena :
 Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan
pendapat terhadap apa yang dirasakan)
 Pasien dalam keadaan tidak sadar
 Pasien tidak dapat berkomunikasi
 Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
4. Tahap Anamnesis
 Fase orientasi : perawat memperkenalkan diri dengan klien, perawat membuka
wawancara dengan menjelaskan tujuan dari wawancara. Perawat juga akan
mendiskusikan tipe-tipe pertanyaan yang akan ditanyakan.
a. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang
dihadapinya (dengan kata – kata pasien sendiri).
b. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan
pertanyaan terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan
tertutup.
c. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk
menyelesaikan ceritanya, dan jangan menginterupsi.
d. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara
verbal maupun nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian
dukungan/ dorongan, adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.
e. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.
f. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang
membutuhkan suatu keterangan tambahan.
g. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk
memverifikasipengertian anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi
pernyataan anda, atau mintalah padapasien untuk memberikan keterangan
tambahan bila diperlukan.
h. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari
menggunakan istilah –istilah medis yang tidak dipahami pasien.
i. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.
 Fase kerja : perawat mengajukan beberapa pertanyaan untuk klien sebagai dasar
mengembangkan asuhan keperawatan.
 Fase terminasi : Memberikan kesimpulan atas wawancara yang telah dilakukan.
5. Komponen Anamnesis
I. PENGKAJIAN
(pemikiran dasar dariproses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalahmasalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,
sosial dan lingkungan)
A. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat ;
Tanggal Masuk ;
Tanggal Pengkajian ;
No. RM ;
Diagnosa Medis ;
(Assalamualaikum bapak, perkenalkan saya Fahrul Mahasiswa dari UMY yang
sedang praktik di bangsal pringgondani II. Sebelumnya dengan bapak siapa pak?
Jadi bapak kedatangan saya kesini untukmelakukan pengkajian atau berbincang
bincang mengenai kondisi kesehatan bapak, kira kira waktunya nanti 10 menit pak
apakah bapak bersedia? Jika bapak bersedia kita mulai ya pak. Untuk usia bapak
saat ini berapa ya pak? Mohon maaf untuk agamanya bapak apa ya pak? Untuk
pekerjaan saat ini bapak apakah bekerja atau tidak pak? Saat ini bapak tinggal
dimana ya pak? Bapak, pertama kalai masuk kesini tanggal berapa ya pak?)

b. Indentitas Penanggung Jawab

 Nama :
Umur :
Hub. Dengan Pasien :
Pekerjaan :
Alamat :
(bapak kalau boleh saya tahu yang biasa menunggu bapak disini siapa ya pak?
Kemudian hubungannya dngan bapak sebagai apa?)

B. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
Keluhan Utama ( Saat MRS dan saat ini)
Keluhan utama merupakan suatu permasalahan yang dirasakan oleh pasien.
Keluhan utama adalah pernyataan dengan bahasa sendiri sebagai penyebab utama
pasien untuk mencari bantuan kesehatan. Keluhan utama dapat berupa nyeri (seperti
nyeri perut), gejala tidak enak (seperti kelelahan), kehilangan fungsi normal (seperti
fungsi kandung kemih), perubahan dari tubuh (seperti bengkak) atau keluhan
kejiwaan (seperti cemas, depresi), yang tidak harus merupakan masalah sebenarnya.
Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien merupakan dasar utama untuk memulai
evaluasi masalah pasien. Hindarkan, jika memungkinkan, penggunaan kata-kata
atau ungkapan-ungkapan yang menggambarkan suatu diagnosis atau yang
mempunyai kaitan diagnostik murni. Lama waktu terjadinya keluhan utama harus
ditanyakan. (bapak untuk saat ini apa yang bapak rasakan pak? Apakah sudah lebih
membaik atau seperti apa?

Alasan Masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Riwayat penyakit sekarang adalah rincian gambaran dari keluhan utama pasien
dengan sasaran untuk mendapatkan hubungan dan gambaran umum bagaimana
keluhan utama pasien terjadi. Yang paling penting adalah fungsinya sebagai sumber
informasi yang hakiki untuk membuat diagnosis. Bila, mengapa dan bagaimana
penderita sampai menjadi sakit? Rinci kronologis yang disusun secara ringkas,
semua keterangan yang berhasil dikumpulkan yang mempunyai kaitan dengan
permulaan timbulnya penyakit, maupun perjalanan penyakit. Bila mungkin,
pancing serta korek pengertian serta pemahaman yang dimiliki oleh penderita
tentang penyakit yang tengah dialaminya tersebut serta harapan-harapan yang
 terkandung dalam dirinya mengenai kunjungan ini. (Bapak untuk keluhan pertama
kali sehingga bapak bisa di bawa kee rumah sakit itu kenapa ya pak?)
b. Status Kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah di alami
Riwayat penyakit terdahulu adalah catatan tentang penyakit dan pengobatan yang
dialami pasien pada masa lalu, merupakan informasi yang dapat menambah
keterangan penyakit sekarang dan atau yang berpengaruh terhadap pengelolaan
pasien (bapak sebelumnya apakah bapak punya riwayat penyakit terdahulu pak?)
Pernah dirawat
Riwayat opname di rumah sakit (sebelumnya apakah bapak pernah di rawat di
rumah sakit pak?)
Alergi
Alergi sangat penting untuk mengetahui pasien mengalami alergi atau tidak
terutama alergi obat obatan (Bapak apakah bapak memiliki pantangan makanan
atau obat obatan pak?)
Kebiasaan (Merokok, kopi, alcohol)
Kebiasaan kebiasaan yang dapat memperburuk kondisi pasien. (kemudian apakah
bapak merokok pak? Atau mengkonsumsi jamu jamuan herbal?)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga adalah riwayat penyakit yang diderita keluarga
sebagai informasi apakah merupakan penyakit yang ditularkan atau penyakit
keturanan (apakah bapak memiliki kelurga yang emiliki penyakit seperti diabetes
atau hipertensi mungkin pak?)
Diagnosa medis dan terapi
Diabetes Melitus dan Anemia
C. Pola Kebutuhan Dasar
a. Pola presepsi dan menejemen kesehatan
Menggambarkan pola pemahaman klien tentang kesehatan, kesejahteraan, dan
bagaimana kesehatan mereka diatur (bapak menurut bapak bagaimana kondisi
bapak saat ini pak? Dan bagaimana cara bapak mengatasi penyakit bapak ini?)
b. Pola Nutrisi
Menggambarkan konsumsi relatif terhadap kebutuhan metabolik
dan suplai gizi : meliputi pola konsumsi makanan dan cairan, (bapak selama bapak
di rumah sakit ini apakah pola makan bapak terganggu pak?)
c. Pola eliminasi (BAB dan BAK)
Menggambarkan pola fungsi ekskresi (usus besar, kandung kemih, dan kulit),
termasuk pola individu seharihari, perubahan atau gangguan, dan metode yang
digunsksn untuk mengendalikan ekskresi (selanjutnya ketika bapak sedang BAB
atau BAK apakah ada masalah atau tidak pak? Seperti fesesnya cair atau air
kencingnya berwarna keruh)
d. Pola aktivitas dan latihan
Menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisian waktu
senggang, dan rekreasi ; termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari,
tipe dan kualitas olahraga, dan faktor-faktor yang mempengaruhi
pola aktivitas (seperti otot-saraf, respirasi, dan sirkulasi) (bapak selama bapak di
pasang infus apakah aktivitas bapak terganggu pak? Seperti ke kamar mandi
berjalan jalan?)
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

e. Pola presepsi konsep diri

Menggambarkan pola persepsi-sensori dan pola kognitif ; meliputi keadekuatan
bentuk sensori (penglihatan, pendengarsn, perabaan, pengecapan, dan penghidu),
pelaporan mengenai persepsi nyeri, dan kemampuan fungsi kognitif (kemudian
bapak seperti penglihatan pendengaran pengecapan dan perabaan apakah bapak
mengalami gangguan pak?)

f. Pola istirahat tidur

Menggambarkan pola tidur, istirahat, relaksasi dan setiap bantuan
 untuk merubah pola tersebut.(bagaimana dengan pola tidur bapak apakah terjaga
atau tidur dengan nyenyak pak?)
g. Pola peran dan hubungan
Menggambarkan pola keterikatan peran dengan hubungan ; meliputi persepsi
terhadap peran utama dan tanggung jawab dalam situasi kehidupan saat ini.
(bapak mohon maaf ketika bapak sakit seprti ini, yang mengambil peran bapak
sebagai sebagai kepala keluarga siapa ya pak? Seperti yang mengambil keputusan
pada saat terjadi masalah terutama masalah yang berhubungan dengan kondisi
kesehatan bapak?)
h. Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau ketidakpuasan dalam seksualitas ; termasuk status
reproduksi wanita, pada anak-anak bagaimana dia mampu membedakan jenis
kelamin dan mengetahui alat kelaminnya.
i. Pola stress koping
Menggambarkan pola koping umum, dan keefektifan ketrampilan
koping dalam mentoleransi stress (bapak ketika bapak sedang mengalami suatu
masalah biasanya untuk menghilangkan stress apa yang bapak lakukan?
j. Pola nilai dan kepercayaan
Menggambarkan pola nilai, tujuan atau kepercayaan (termasuk
kepercayaan spiritual) yang mengarahkan pilihan dan keputusan
gaya hidup (kemudian bapak untuk kegiatan ibadah seperti solat apakah bapak
selalu melakukannya?)