Anda di halaman 1dari 22

DIABETES MELITUS TIPE 1

Indrayana Sunarso
Fakultas Kedokteran Universitas Sebels Maret Surakarta

Pendahuluan

Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai


kelainan metabolik akibat ganguan hormonal yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada
membran basalis pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Banyak orang
pada awalnya tidak tahu bahwa mereka menderita diabetes. Di negara maju
seperti Amerika misalnya, dari sekitar 16 juta penderita diabetes, 7 juta
diantaranya baru mengetahui bahwa diri mereka menderita diabetes setelah
mengalami komplikasi di berbagai organ tubuh. Laporan statistik dari
International Diabetes Federation (IDF) menyebutkan bahwa sekarang sudah ada
sekitar 230 juta penderita diabetes. Angka ini terus bertambah hingga 3 persen
atau sekitar 7 juta orang setiap tahunnya. Dengan demikian, jumlah penderita
diabetes diperkirakan akan mencapai 350 juta pada tahun 2025 dan setengah dari
angka tersebut berada di Asia, terutama India, Cina, Pakistan, dan Indonesia.
Diabetes telah menjadi penyebab kematian terbesar keempat di dunia. Setiap
tahun ada 3,2 juta kematian yang disebabkan oleh diabetes. Di Amerika sekalipun,
angka kematian akibat diabetes bisa mencapai 200.000 orang per tahun. Angka
penderita diabetes yang didapatkan di Asia Tenggara adalah : Singapura 10,4
persen (1992), Thailand 11,9 persen (1995), Malaysia 8 persen lebih (1997), dan
Indonesia (5,6 persen (1992). Kalau pada 1995 Indonesia berada di nomor tujuh
sebagai negara dengan jumlah diabetes terbanyak di dunia, diperkirakan tahun
2025 akan naik ke nomor lima terbanyak. Pada saat ini, dilaporkan bahwa di kota-
kota besar seperti Jakarta dan Surabaya, sudah hampir 10 persen penduduknya
mengidap diabetes (Tandra, 2007)

Insiden diabetes melitus tipe 1 sangat bervariasi di tiap negara. Dari data-
data epidemiologik memperlihatkan bahwa puncak usia terjadinya DM pada anak
adalah pada usia 5-7 tahun dan pada saat menjelang remaja. Sedangkan, insiden

1
penderita diabetes melitus tipe 1 pada anak meningkat secara signifikan di negara
Barat. Merupakan sebuah tantangan tersendiri bagi para orangtua dan dokter
dalam pengobatan diabetes melitus tipe 1 pada anak yang berumur di bawah 12
tahun. Seiring perkembangan teknologi yang makin pesat dan meningkatnya
permintaan pasien diabetes melitus yang mendambakan pengobatan efektif dan
aman tanpa terus-terusan harus menginjeksikan insulin ke tubuh mereka, sebagai
alternatif digunakanlah pompa insulin yang kini menjadi favorit penderita pasien
diabetes di Amerika, terutama diabetes melitus tipe 1. Akibatnya, terjadi
peningkatan yang signifikan terhadap pemakaian pompa insulin selama 1 dekade
ini karena pasien DM tidak perlu menghabiskan waktu terlalu banyak untuk
menginjeksikan insulin ke tubuhnya terus menerus.

Tabel 1. Sepuluh Negara dengan Jumlah Penderita Diabetes Terbanyak


(1995 dan 2025)*

1995 2025 (perkiraan)


Urutan Negara Jumlah Negara Jumlah
(juta) (juta)
1 India 19.4 India 57.2
2 Cina 16.0 Cina 37.6
3 AS 13.9 AS 21,9
4 Rusia 8.9 Pakistan 14.5
5 Jepang 6.3 Indonesia 12.4
6 Brazil 4.9 Rusia 12.2
7 Indonesia 4.5 Meksiko 11.7
8 Pakistan 4.3 Brazil 11.6
9 Meksiko 3.8 Mesir 8.8
10 Ukraina 3.6 Jepang 8.5
Negara lain 49.7 103.6
Total 135.3 300
*dikutip dari IDF – World Atlas 2005

Banyak studi yang mengkaji keefektifan dan keamanan penggunaan pompa


insulin ini dibandingan terapi insulin konvensional, yakni terapi insulin injeksi.
Meta analisis yang menguji penggunaan pompa insulin pada orang dewasa
menunjukan kemajuan yang signifikan terhadap kontrol glikemik dan penurunan
insiden hipoglikemia. Diharapkan, penggunaan pompa insulin dapat menurunkan
angka insiden hipoglikemia pada pasien diabetes melitus, terutama pada anak-

2
anak. Studi 2002 Pickup dan Keen mengindikasikan lebih dari 130.000 pasien
diabetes yang berada di Amerika menggunakan pompa insulin. Namun, kini
produsen memperkirakan sekitar 375.000 pasien di Amerika Serikat
menggunakan pompa insulin (Weinzimer, 2004)

Patofisiologi

Diabetes tipe 1 merupakan bentuk diabetes parah yang berhubungan


dengan terjadinya ketosis apabila tidak diobati. Diabetes ini muncul ketika
pankreas sebagai pabrik insulin tidak dapat atau kurang mampu memproduksi
insulin. Akibatnya, insulin tubuh kurang atau tidak ada sama sekali. Glukosa
menjadi menumpuk dalam peredaran darah karena tidak dapat diangkut ke dalam
sel. Biasanya, diabetes tipe ini sering terjadi pada anak dan remaja tetapi kadang-
kadang juga terjadi pada orang dewasa, khususnya yang non obesitas dan mereka
yang berusia lanjut ketika hiperglikemia tampak pertama kali. Keadaan tersebut
merupakan suatu gangguan katabolisme yang disebabkan karena hampir tidak
terdapat insulin dalam sirkulasi, glukagon plasma meningkat dan sel-sel B
pankreas gagal merespon semua stimulus insulinogenik. Oleh karena itu,
diperlukan pemberian insulin eksogen untuk memperbaiki katabolisme, mencegah
ketosis, dan menurunkan hiperglukagonemia dan peningkatan kadar glukosa
darah.

Faktor genetic dan lingkungan sangat berperan pada terjadinya DM tipe-1.


Walaupun hamper 80% penderita DM tipe-1 batu tidak mempunyai riwayat
kelarga dengan penyakit serupa, faktor genetic diakui berperan dalam
pathogenesis DM tipe-1. Faktor genetic dikaitkan dengan pola HLA tertentu,
tetapi system HLA bukan faktor dominan pada pathogenesis DM tipe-1. System
HLA berperan sebagai suatu Susceptibility gene atau faktor kerentanan.
Diperlukan suatu faktor pemicu yang berasal dari lingkungan (infeksi virus,
toksin, dll) untuk menimbulkan gejala-gejala klinis DM tipe-1 pada seseorang
yang rentan. Proses ini akan berlangsung dalam beberapa bulan sampai tahun
sebelum manifestasi klinis timbul. Infeksi entero virus berhubungan dengan
timbulnya autoantibodi pada populasi dan enterovirus telah ditemukan di dalam
sil islet anak diabetes. Hasil pengamatan menunjukkan kejadian DM tipe 1 lebih

3
rendah pada bayi yang mendapatkan air susu ibu, disbanding dengan air susu sapi.
Paparan dini dengan susu sapi akan memicu timbulnya DM terutama pada
individu yang memiliki kerentanan terhadap penyakit ini. Bila secara klinis
menunjukkan gejala DM tipe-1 (sering dihubungkan dengan KAD) tetapi tidak
ditemukan antibody maka diklasifikasikan sebagai DM tipe-1B (idiopatik). Kasus
ini banyak ditemukan pada keturunan Afrika dan Asia (Buku Ajar IKA, 2010).

Anak dengan defisiensi insulin sbsolut akan berkembang menjadi


ketoasidosis. Awalnya terjadi kerusakan sel beta pancreas dipicu melalui
mekanisme sel T. Gejala klinis dalam berbagai derajat tingkat kerusakan akan
muncul bila kerusakan sel beta pancreas sudah mencapai 90%. Delapan puluh
lima samapi 90% anak dengan hiperglikemia puasa akan ditemukan pertanda
autoantibodi terhadap sel beta pancreas seperti sel islet, GAD, IA-2, IA-2beta,
atau antibody insulin.

Insulin memegang peranan penting dalam cadangan energy sel. Pada


keadaan normal insulin disekresikan sebagai respon terhadap adanya makanan
yang diatus oleh suatu mekanisme kompleks yang melibatkan sistim neural,
hormonal dan substrat. Hal ini memungkinkan pengaturan disposisi energy yang
berasal dari makanan menjadi energy yang langsung dipakai atau disimpan.

Pada DM tipe-1, mungkin menurunnya insulin pasca makan akan


mempercepat proses katabolisme. Inulinopenia, menyebabkan penggunaan
glukosa oleh otot dan lemak berkurang mengakibatkan hiperglikemia
postprandial. Bila insulin makin menurun, berusaha memproduksi lebih banyak
glukosa melalui glikogenolisis dan gluconeogenesis. Akan tetapi karena glukosa
dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel maka hepar akan berusaha lebih
keras lagi, sebagai akibatnya timbullah hiperglikemia puasa, berusaha
memproduksi lebih banyak dlukosa melalui glikogenolisis dan gluconeogenesis.
Akan tatapi karena glukosa dalam darah tidak dapat masuk kedalam sel maka epar
akan berusaha lebih keras lagi, sebagai akibanya timbullah hiperglikemia puasa,
menimbulkan diuresis osmotic disertai glukosuira bila ambang ginjal sudah
terlampaui (180 mg/dL). Akibanya tubuh kehilangan kalori, elektrolit, cairan,
terjadi dehidrasi, yang selanjutnya menimbulkan stress fisiologis dengan

4
hipersekresi hormone stress (epinephrine, kortisol, glucagon dan hormone
pertumbuhan). Meningkatnya kadar hormon stress dan makin menurunnya kadar
insulin meyebabkan peningkatan glikogenolisis, gluconeogenesis, lipolysis dan
ketogenesis, ketoasidosis diabetic (KAD) (Buku Ajar IKA, 2010).

Dari semua penderita diabetes, 5-10 persennya adalah penderita diabetes


tipe 1. Di Indonesia, statistik mengenai diabetes tipe 1 belum ada, diperkirakan
hanya sekitar 2-3 persen dari total keseluruhan. Mungkin ini disebabkan karena
sebagian tidak terdiagnosis atau tidak diketahui sampai si pasien sudah mengalami
komplikasi dan keburu meninggal. Biasanya gejalanya timbul secara mendadak
dan bisa berat sampai mengakibatkan koma apabila tidak segera ditolong dengan
suntikan insulin.

Manifestasi Klinis

Diagnosis DM awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa


polifagia (banyak makan), poliuria (banyak kencing), polidipsi (cepat haus), lemas
dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah
kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada pria serta pruritus vulva pada
wanita.

Sedangkan pada diabetes melitus tipe 1, yang kebanyakan diderita oleh


anak-anak ( diabetes melitus juvenil) mempunyai gambaran lebih akut, lebih
berat, tergantung insulin dengan kadar glukosa darah yang labil. Penderita
biasanya datang dengan ketoasidosis karena keterlambatan diagnosis. DM tipe 1
pada anak di Indonesia relatif jarang dibandingkan dengan negara Barat sehingga
dokter maupun orangtua kurang memikirkan atau memperhatikan tentang
kemungkinan adanya penyakit ini. Mayoritas penyandang DM tipe 1 menunjukan
gambaran klinik yang klasik seperti poliuria, polidipsia, dan polifagia disertai
penurunan berat badan. Glukosa darah puasa biasanya diatas 200mg/dl dengan
disertai ketonuria. Adanya penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan,
poliuria nokturnal serta enuresis, seharusnya menimbulkan kecurigaan adanya
DM tipe 1 pada anak. Gejala-gejala lainnya dapat berupa muntah-muntah, nafas
berbau aseton, nyeri atau kekakuan abdomen dan gangguan kesadaran koma.

5
Perjalanan klinis DM tipe 1 terbagi atas:

1. Pre-diabetes

Fase predibetes Diwali dengan kerentanan genetic dan diakhiri


dengan kerusakan total sel beta pakreas. Kerusakan sel beta ditandai
dengan menurunnya sekresi C-peptide. Periode ini ditandai dengan
ditemukannya antibody (ICA, GAD, IA, dll) dan merupakan predictor
terhdapa timbulnya diabetes klinis.

Ditemukanya antibodei meningkatkan kemungkinan terjadinya


diabetes. Misal ditemukannya antibody IA dan GAD maka risiko
berkembang menjadi DM adalah 70% dalam kurun waktu 5 tahun.
Parameter yang dapat membantu menunjukkan stadium:

- Islet cell autoantibodies (ICA)


- Glutaminic acid decarboxylase autoantibodies (65K GAD)
- IA2 autoantibodies
- Insulin autoantibodies (IAA)
- HLA typing
Petanda HLA tertentu meningkatkan atau menurunkan kerentanan
terhadap timbulnya DM tipe-1. (Buku Ajar IKA, 2010).

2. Manifestasi klinis diabetes

Pemantauan jangka panjang menunjukkan bahwa gejala klinis


bervariasi, bisa mendadak dalam beberapa hari menjadi KAD atau dalam
beberapa minggu menunjukkan gejala klasik DM. Peneliti Diabetes
Prevention Trial menunjukkan bahwa 73 pasien yang didiagnosa DM
tipe-1 tidak menunjukkan gejala klinis (Buku Ajar IKA, 2010).

3. Periode “Honeymoon”

Periode ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu


atau bulan setelah terapi insulin. Kriteria periode honeymoon bila
kebutuhan insulin kurang dari 0.5 U/kgBB/Hari dengan HbA1c <7%.

6
Hal ini perlu dijelaskan kepada keluarga yag bisanya menganggap
fenomena ini sebagai tanda-tanda kesembuhan. Padahal keadaan ini
hanya bersifat sementara sebelum memesuki periode ketergantungan
total terhdap insulin(Buku Ajar IKA, 2010).

4. Peride ketergantungan terhadap insulin

Perkembangan penyakit ini mencai tahap ketergantungan total


insulin biasanya lambat. Dipercepat dengan adanya penyakit lain. Terapi
sulih insulin merupakan satu-satunya untuk DM tipe 1(Buku Ajar IKA,
2010)..

Diagnosis Diabetes Melitus

Diagnosis dapat ditegakan jika didapat salah satu dari gejala di bawah ini :

1. Adanya gejala yang klasik seperti poliuria, polifagi, polidipsi, dan


ketonuria, penurunan berat badan yang cepat disertai dengan kadar
glukosa darh plas >200mg/dl.

2. Pada individu asimtomatik, jika terdapat peningkatan kadar glukosa


darah puasa dan peningkatan kadar glukosa darah yang menetap
selama dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO/OPGTT) yang
dilakukan lebih dari 1 kali.

Cara pemeriksaan TTGO adalah :

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa


2. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak.
3. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.
4. Periksa glukosa darah
5. Berikan glukosa 75g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum
dalam waktu 5 menit.
6. Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa
7. Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak
merokok.

7
WHO (1985) menganjurkan pemeriksaan standar seperti di atas, tetapi di
Indonesia hanya memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja. Sedangkan,
TTGO pada anak seringkali tidak dibutuhkan karena gejala klinis yang khas.

Tabel 2. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode


enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) (Mansjoer, 2005)
Bukan DM Belum pasti DM
DM
Kadar glukosa darah sewaktu
Plasma vena <110 110-199 >200
Darah Kapiler <90 90-199 >200
Kadar glukosa darah puasa
Plasma vena <110 110-125 >126
Darah Kapiler <90 90-109 >110

Penatalaksanaan Diabetes Melitus tipe 1

Dalam jangka pendek, penatalaksanaan DM bertujuan untuk


menghilangkan/mengurangi keluhan/gejala DM. Sedangkan untuk tujuan jangka
panjangnya adalah mencegah komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan
cara menormalkan kadar glukosa, lipid, dan insulin. Untuk mempermudah
tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan
pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri. Kriteria pengendalian
DM dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Kriteria pengendalian diabetes melitus (Mansjoer, 2005)

Baik Sedang Buruk


Glukosa darah plasma vena
(mg/dl) 80-109 110-139 >140

8
- puasa 110-159 160-199 >200
-2 jam
HbA1c (%) 4-6 6-8 >8
Kolesterol total (mg/dl) <200 200-239 >240
Kolesterol LDL
- tanpa PJK <130 130-159 >159
- dengan PJK <100 11-129 >129
Kolesterol HDL (mg/dl) >45 35-45 <35
Trigliserida (mg/dl)
- tanpa PJK <200 <200-249 >250
- dengan PJK <150 <150-199 >200
BMI/IMT
- perempuan 18,9-23,9 23-25 >25 atau
- laki-laki 20 -24,9 25-27 <18,5
>27 atau <20
Tekanan darah (mmHg) <140/90 140-160/90- >160/95
95

Akan tetapi, perbedaan utama antara penatalaksanaan DM tipe 1 yang


mayoritas diderita anak dibanding DM tipe 2 adalah kebutuhan mutlak insulin.
Terapi DM tipe 1 lebih tertuju pada pemberian injeksi insulin.

Penatalaksanaan DM tipe 1 menurut Sperling dibagi dalam 3 fase yaitu :

1. Fase akut/ketoasidosis

koma dan dehidrasi dengan pemberian cairan, memperbaiki


keseimbangan asam basa, elektrolit dan pemakaian insulin.

2. Fase subakut/ transisi

Bertujuan mengobati faktor-faktor pencetus, misalnya infeksi, dll,


stabilisasi penyakit dengan insulin, menyusun pola diet, dan penyuluhan
kepada penyandang DM/keluarga mengenai pentignya pemantauan
penyakitnya secara teratur dengan pemantauan glukosa darah, urin,
pemakaian insulin dan komplikasinya serta perencanaan diet dan
latihan jasmani.

3. Fase pemeliharaan

9
Pada fase ini tujuan utamanya ialah untuk mempertahankan status
metabolik dalam batas normal serta mencegah terjadinya komplikasi

Untuk itu WHO mengemukakan beberapa sasaran yang ingin dicapai


dalam penatalaksanaan penyandang DM tipe 1, diantaranya :

a. Bebas dari gejala penyakit


b. Dapat menikmati kehidupan sosial sepenuhmya
c. Dapat terhindar dari komplikasi penyakitnya
Pada anak, ada beberapa tujuan khusus dalam penatalaksanaannya,
yaitu diusahakan supaya anak-anak :

a. Dapat tumbuh dan berkembang secara optimal

b. Mengalami perkembangan emosional yang normal

c. Mampu mempertahankan kadar glukosuria atau kadar glukosa


darah serendah mungkin tanpa menimbulkan gejala hipoglikemia

d. Tidak absen dari sekolah akibat penyakit dan mampu berpartisipasi


dalam kegiatan fisik maupun sosial yang ada

e. Penyakitnya tidak dimanipulasi oleh penyandang DM, keluarga,


maupun oleh lingkungan

f. Mampu memberikan tanggung jawab kepada penyandang DM


untuk mengurus dirinya sendiri sesuai dengan taraf usia dan
intelegensinya

Keadaan ideal yang ingin dicapai ialah penyandang DM tipe 1 dalam


keadaan asimtomatik, aktif, sehat, seimbang, dan dapat berpartisipasi dalam
semua kegiatan sosial yang diinginkannya serta mampu menghilangkan rasa
takut terhadap terjadinya komplikasi. Sasaran-sasaran ini dapat dicapai oleh
sebagian besar penyandang DM maupun keluarganya jika mereka memahami
penyakitnya dan prinsip-prinsip penatalaksanaan diabetes (Tandra, 2007;
Katzung, 2002; Soegondo, 2005; Mansjoer, 2005 )

10
Untuk mencapai tujuan ini penatalaksanaan dibagi menjadi :

1. Pemberian insulin
2. Penatalaksanaan dietetik
3. Latihan jasmani
4. Edukasi
5. Home monitoring (pemantauan mandiri )
6. Control metabolik

Pemberian Insulin

Diabetes tipe 1 mutlak membutuhkan insulin karena pankreas tidak dapat


memproduksi hormon insulin. Maka seumur hidupnya pasien harus mendapatkan
terapi insulin untuk mengatasi glukosa darah yang tinggi. Penghentian suntikan
akan menimbulkan komplikasi akut dan bisa fatal akibatnya.

Suntikan insulin untuk pengobatan diabetes dinamakan terapi insulin.


Tujuan terapi ini terutama untuk :

1. Mempertahankan glukosa darah dalam kadar yang normal atau


mendekati normal.

2. Menghambat kemungkinan timbulnya komplikasi kronis pada diabetes.

Keberhasilan terapi insulin juga tergantung terhadap gaya hidup seperti


program diet dan olahraga secara teratur.

Sebelum membahas mengenai cara kerja pompa insulin pada pengobatan


diabetes melitus tipe 1, akan dijelaskan mengenai cara kerja dan jenis insulin

Makanan terdiri dari karbohidrat, protein, dan lemak. Glukosa terutama


bersumber dari karbohidrat walaupun protein dan lemak juga bisa menaikan
glukosa. Karbohidrat dipecah menjadi glukosa dan masuk ke peredaran darah, dan
glukosa darah dapat meningkat. Secara terus menerus pankreas melepaskan
insulin pada saat makan atau tidak. Setelah makan, glukosa meningkat di dalam

11
peredaran darah dan pengeluaran insulin oleh pankreas juga meningkat. Tugas
pokok insulin adalah mengatur pengangkutan atau masuknya glukosa dari darah
ke dalam sel sehingga glukosa darah bisa turun. Jadi, insulin berperan dalam
mengatur kestabilan glukosa di dalam darah. Insulin juga bekerja di hati. Setelah
makan, kadar insulin meningkat dan membantu penimbunan glukosa di hati. Pada
saat tidak makan, insulin turun. Maka hati akan memecah glikogen menjadi
glukosa dan masuk ke darah sehingga glukosa darah dipertahankan tetap dalam
kadar yang normal (Tandra, 2007; Katzung, 2002; Soegondo, 2005; Mansjoer,
2005)

Struktur kimia hormon insulin bisa rusak oleh proses pencernaan sehingga
insulin tidak bisa diberikan melalui tablet atau pil. Satu-satunya jalan pemberian
insulin adalah melalui suntikan, bisa suntikan di bawah kulit (subcutan/sc),
suntikan ke dalam otot (intramuscular/im), atau suntukan ke dalam pembuluh
vena (intravena/iv). Ada pula yang dipakai secara terus menerus dengan pompa
(insulin pump/CSII) atau sistem tembak (tekan semprot) ke dalam kulit (insulin
medijector).

Gambar 1. Fisiologi kerja insulin dalam tubuh normal.

Enam tipe insulin berdasarkan mulain kerja, puncak, dan lama kerja insulin
tersebut, yakni :

1. Insulin Keja Cepat (Short-acting Insulin)

12
2. Insulin Kerja Sangat Cepat (Quick-Acting Insulin)
3. Insulin Kerja Sedang (Intermediate-Acting Insulin)
4. Mixed Insulin
5. Insulin Kerja Panjang (Long-Acting Insulin)
6. Insulin Kerja Sangat Panjang (Very Long Acting Insulin)

Tabel 4. Insulin yang Tersedia dan yang Akan Tersedia di Indonesia

Tipe Insulin Mulai Puncak Lama


Kerja Kerja
Ultra Short Acting (Quick-Acting, Rapid 15-30 min 60-90 min 3-5 hr
Acting) Insulin Analogues
Insulin Aspart (NovoRapid, Novolog)
Insulin Lispro (Humalog)
Short-Acting (Soluble, Neutral) 30-60 min 2-4 hr 6-8 hr
Insulin Reguler, Actrapid, Humulin R
Intermediate-Acting (Isophane) 1-2 hr 4-8 hr 16-24 hr
Insulatard, Humulin N, NPH
Long-Acting Insulin (Zinc-based) 1-3 hr 4-12 hr 16-24 hr
Monotard, Humulin Lente, Humulin
Zn
Very Long Acting Insulin 2-4 hr 4-24hr 24-36 hr
Insulin Glargine (Lantus) (nopeak)
Insulin Detemir (Levemir)
Mixed Insulin (Short + Intermedidiate- 30 min 2-8 hr 24 hr
Acting Insulin)
Mixtard 30/70, NovoMix, Humulin
30/70

13
Gambar2. Farmako kinetik insulin manusia dan insulin analog. Dikutip
dari Hirsh IB. n Engl J Med 2005; 352: 174-183

Regimen Insulin

Prinsip pemakaian insulin:

1. Tujuan terapi insulin adalah menjamin ketersediaan kadar insulin yang


cukup did alam tubuh selama 24 jam untuk memenuhi kebutuhan
sebagai insulin basal maupun insulin koreksi dengan kadar yang lebih
tinggi (bolus) akibat efek glikemia makanan.

2. Regimen insulin sangat bersifat individual, tidak ada regimen yang


seragam untuk setiap penderita DM tipe-1. Regimen apapun yang
digunakan bertujuan untuk mengikuti pola sekresi insulin pada orang
normal.

3. Pemilihan harus memperhatikan faktor: umur, lama menderita diabetes,


gaya hidup, target kontrol metabolik, kebiasaan individu maupun
keluarganya.

4. Kecil kemungkinan mecapai keadaan normoglikemia pada anak dan


remaja dengan pemberian 1 kali insulin.

5. Regimen apapun yang digunakan tidak boleh dihentikan saat sakit.

14
6. Sulit untuk mecapai keadaan normoglikemia yang kosisten. Kadar
HbA1c rata-rata 7-7.5%.

7. Konsep basal bolus memiliki kemungkinanterbaik meniru sekresi


normal tubuh

8. Bagi anak-anak sangat dianjurkan injeks1 2 kali sehari (insulin


campuran pendek sedang)

9. Pada fase remisi seringkali hanya memerlukan 1 kali suntikan insulin


kerja menengah, panjang, basal. (Buku Ajar IKA, 2010).

Split Mix Regimen

Injeksi 1 kali sehari

Seringkali tidak cocok untuk penderita DM tipe1 pada anak dan remaja.
Namun regimen ini dapat diberikan untuk jangka waktu pendek sementara pada
fase remisi. Insulin yang digunakan adalah insulin kerja menengah atau kombinasi
kerja cepat/pendek dengan insulin kerja menengah.

Injeksi 2 kali sehari

Metode ini menggunakan campuran insulin kerja cepat/pendek dan kerja


menengah diberikan sebelum makan pagi dan sebelum makan malam. Untuk ini
dapat menggunakan insulin campuran buatan pabrik atau mencampur sendiri.
Biasanya digunakan pada anak-anak yang lebih muda.

Injeksi 3 kali sehari

Insulin campuran kerja cepat dan menengah diberikan sebelum makan padi,
insulin kerja pendeka diberikan sebelum makan siang, atau snack sore, dan isulin
kerja menengah pada menjelang tidur malam. Pada anak-anak yang lebih tua, bial
regimen 2 kali sehari tidak mencukupi.

Basal bolus regimen

15
Menggunakan insulin kerja cepat/pendek diberikan sebelum makan utama,
dengan insulin kerja menengah diberikan pada pagi dan malam hari, atau dengan
insulin bsal yang diberikan sekali sehari (pagi/malam).

Regimeni ni bisanya digunakan pada anak remaja atau dewasa. Komponen


basal sebesar 40-60% dari kebutuhan total insulin (Buku Ajar IKA, 2010).

Terapi Pompa Insulin

Pompa insulin merupakan suatu alat yang tampak seperti pager yang
digunakan untuk mengelola masuknya insulin ke dalam tubuh pasien diabetes.
Sebuah pompa insulin terdiri dari sebuah tabung kecil (Syringe) yang berisikan
insulin dan microcomputer yang membantu pasien untuk menentukan berapa
banyak insulin yang diperlukan. Insulin dipompakan melalui selang infus yang
terpasang dengan sebuah tube plastic ramping yang disebut cannula, yang
dipasang pada kulit subkutan perut pasien. Selang infus harus diganti secara
teratur setiap minggunya. Di Indonesia, alat ini masih jarang digunakan walaupun
sudah ada distributornya. Akan tetapi di negara lain seperti Amerika, penggunaan
alat ini kini menjadi favorit pasien diabetes karena keefektifan
penggunaanya.(Weinzimer, 2004)

Indikasi penggunaan terapi insulin harus memenuhi kriteria di bawah ini :

- Menggunakan insulin lebih dari 3 kali sehari


- Kadar glukosa darah sering tidak teratur
- Lelah menggunakan terapi injeksi insulin
- Ingin mengurangi resiko hipoglikemi
- Ingin mengurangi resiko komplikasi yang berkelanjutan
- Ingin lebih bebas beraktifitas dan gaya hidup yang lebih fleksibel
Ketika seseorang memutuskan untuk menggunakan terapi pompa insulin,
ada beberapa hal yang harus diperhatikan yakni :

16
1. Mengecek kadar glukosa darah ( setidaknya 4 hari sekali, sebelum
makan) untuk mengetahui berapa dosis insulin yang diperlukan untuk
mengontrol kadar glukosa darah tubuh

2. Mulai memahami makanan yang anda makan. Apakah makanan tersebut


membuat kadar glukosa darah tinggi atau tidak.

3. Perhatikan secara teratur ( setiap setelah makan) pompa insulin untuk


meminimalisir kerusakan.

Menurut studi yang dilakukan National Institute of Health selama 10 tahun


terhadap 1000 penderita diabetes melitus tipe 1, didapatkan bahwa penggunaan
terapi insulin yang intensif, seperti contohnya menggunakan pompa insulin, dapat
mengurangi komplikasi diabetes secara efektif. Studi ini menunjukan bahwa
terapi insulin intensif :

- Mengurangi komplikasi kebutaan 76 %

- Mengurangi komplikasi amputasi 60 %

- Mengurangi resiko terkena penyakit ginjal 54 %

Sebelum adanya pompa insulin, satu cara yang bisa digunakan untuk
memasukan insulin ke dalam tubuh yakni dengan menyuntikan insulin secara
terus menerus ke tubuh setiap harinya. Pompa insulin bekerja seperti pankreas dan
telah diprogram secara otomatis untuk memasukan insulin ke dalam tubuh kapan
pun diperlukan.

Terapi pompa insulin atau yang dikenal dengan sebutan Continuous


Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) merupakan terapi yang paling menyerupai
metode fisiologi tranfer insulin ke dalam tubuh. Insulin yang dipergunakan dalam
pompa insulin adalah insulin “prandial” (short atau rapid acting insulin), sehingga
dosis basal akan tertutupi oleh dosis prandial “bolus” yang diberikan secara
intensif selama 24 jam.

Menurut studi retrospektif yang dilakukan Nimri, penggunaan pompa


insulin terbukti menunjukan perbaikan kontrol glikemik terhadap anak yang

17
menderita diabetes tipe 1. Kemajuan ini diikuti dengan penurunan insiden
hipoglikemia dan penambahan berat badan terhadap anak-anak tersebut yakni
36.5 menjadi 11.1 kejadian per 100 pasien-tahun. (Berhe,2006; Nimri, 2006;
Philip, 2007)

Keuntungan penggunaan pompa insulin yakni :


1. Terbebas dari penggunan multiple daily injection insulin
2. Penurunan kadar HbA1C yang terkontrol
3. Mengurangi frekuensi terkena hipoglikemia
4. Mengurangi variasi kadar glukosa darah
5. Meningkatkan fleksibilitas dan manajemen diabetes
Kekurangan Penggunaan pompa insulin yakni :

1. Ada resiko infeksi jika tidak mengganti insertion site pada


cannula secara teratur

2. Pemeriksaan gula darah yang lebih sering

3. Memiliki resiko terkena hiperglikemi yang dapat


mengakibatkan diabetic ketoacidosis yang lebih besar jika
tidak mempergunakan pompa dalam jangka waktu yang lama.

Di Indonesia sendiri, insiden diabetes melitus tipe 1 sangat jarang.


Sehingga penggunaan pompa insulin pun masih jarang digunakan. Walaupun
alatnya sudah ada di Indonesia, akan tetapi harganya relatif mahal. Inilah yang
membuat para dokter jarang merekomendasikan terapi pompa insulin kepada
pasiennya yang menderita DM tipe 1 maupun tipe 2 (Philip, 2007)

Pedoman Dosis Insulin

1. Selama periode honeymoon total dosis insulin harian <0.5 U/kg BB/
hari

2. Anak sebelum pubertas dalam kisaran 0.7-1 U/kgBB/hari

3. Selama pubertas meningkat diatas 1 U samapi 2 U/kg BB/hari.

18
(Buku Ajar IKA, 2010).

Pengaturan Makan

Pengaturan makan merupakan salah satu penanganan dan edukasi pada


pasien diabetes. Makanan yag disarankan harus sesuai dengan kultur, etnik, tradisi
keluarga dan kebutuhan individu, setiap anak. Waktu makan teratur dan rutin
dalam keluarga membantu dalam pemilihan jenis dan asupan makana sehingga
menghsilkan glukosa darah yang baik.

Pengaturan makanan segera dilakukan setelah diagnosis. Salah satu cara


untuk menghitung kebutuhan kalori dengan rumus berdasarkan umur: untuk umur
0-12 tahu dapat digunakan rumus 1000+(usia (dalam tahun)x 100)=kalori perhari
dan jika berusia lebih dari 12 tahun = 2000 kal/m2.

Komposisi makanan yang disarankan perhari adalah:

- Karbohidrat 50-55%  sukrosa sedang sampai dengan 10% total kalori

- Lemak 20-35%

<10% lemak jenuh + asam lemak trans

<10% lemak tak jenuh rantai ganda

>10% lemak tak jeuh rantai tunggal (sampai 20%)

Asam lemak n-3 (konfigurasi sis): 0.15g/hari

- Protein 10-15%

Biasanya satu unit insulin menurunkan 15-20 gram karbohidrat (Buku Ajar
IKA, 2010).

Olahraga

Olahraga membantu menurunkan berat badan, mempertahankan berat


badan ideal, dan meningkatkan rasa percaya diri. Pada penderita DM berolahraga
dapat membantu menurunkan kdar glukosa darh, menimbulkan perasaan sehat
atau well being dan meningkatkan sensitivitas terhadap nsulin, shingga

19
mengurangi kebutuhan akan insulin. Pada beberapa penelitian terlihat bahwa
olahraga dapat meningkatkan kepasitan kerja jantung dan mengurangi terjadinya
komplikasi DM jangka panjang (Buku Ajar IKA, 2010).

Kontrol Metabolik

Tujuan monitoring glukosa adalah mengetahui secara tepat control glukosa


pada setiap individu. Kontrol glukosa yang tepat akan mendapatkan target
glikemik yang reaslistik, mencegah komplikasi aut hipoglikemia dan
hiperglikemia terhadap fungsi kognitif dan suasana hati.

Indicator control metabolic buruk:


- Poliuri dan polidipsi
- Enuresis dan nokturia
- Gangguan penglihatan
- Penurunan BB dan gagal pertambahan BB
- Gagal tumbuh
- Pubertas terlambat
- Infeksi kulit
- Penurunan prestasi
- Peningkatan HbA1c
- Peningkatan kadar lemak darah
Kriteria control metabolic baik:
- Tdak terdapat/glukosuria minimal
- Tidak ada ketoasidosis
- Tidak terdapat ketoniria
- Jarang terjadi hipoglikemia
- Glukosa PP normal
- HbA1c normal
- Sosialisasibaik
- Pertumbuhan dan perkembangan normal

20
- Tidak terdapat komplikasi
Pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai control metabolic:
- Kadar glukosa darah
- Glycated hemoglobin (misal HbA1C)
- Glycated serum protein (misal fruktosamin)

Target control metabolic pada DM tipe-1

Target Baik sekali baik sedang kurang


metabolik
preprandial <120 mg/dL <140mg/dL <180 mg/dL >180 mg/dL
Post prandial <140 <200 <240 >240
Urin reduksi - - +- >+
HbA1c <7% 7-7.9% 8-9% >10%

Daftar Pustaka

Berhe T, Postellon D, Wilson B, Stone R. Feasibility and Safety of


Insulin Pump Therapy in Children Aged 2 to 7 Years With Type 1 Diabetes
: A Retrospective Study. 2006;117:2132-2136

Buku Ajar IKA.2010. Diabetes Melitus tipe 1. Jakarta :FK UI

Hirsch, Irl B. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83.

Katzung. B. G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 2. Jakarta


: Salemba Medika

Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. 2005. Kapita Selekta Kedokteran.


Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Nimri R, Weintrob N, Benzaquen H, Ofan R. Insulin Pump Therapy


in Youth With Type 1 Diabetes: A Retrospective Paired Study.
2006;117:2126-2130

Philip M, Battelino T, Rodriguez H. Use of Insulin Pump Therapy in


the Pediatric Age-Group. 2007;30:1653-1659

21
Soegondo S, Soewondo P, Subekti I. 2005. Penatalaksanaan
Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Tandra, Hans. 2007. Segala sesuatu yang harus Anda ketahui


tentang Diabetes. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama

Weinzimer SA, Ahern JH, Doyle EA, Vincent MR. Persistence of


Benefits of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in Very Young
Children With Type 1 Diabetes : A Follow Up Report. 2004;114:1601-1605

22