Nama : Ny.

J
ASUHAN GIZI No. RM : 866286
Tgl. Lahir : 09/05/1951
Tgl : 25/09/2017 Jam : Diagnosa : AKI Subsinposet on CKD Post Kolostomi

1. ASSESSMENT
a. Antropometri
BB : 48 Kg
TB : 150 cm
IMT : 21,34 Kg/m2
BBI : 50 kg
Status Gizi : Normal

b. Biokimia

Hasil laboratorium
Pemeriksaan Nilai rujukan Ket
24/09/2017 25/09/2017
Hemoglobin 8,3 7,7 12-16 gr/dl Rendah
Hematokrit 25 22 37-47 % Rendah
Eritrosit 3,0 2,7 4,3-6,0 juta/l Rendah
Leukosit 19710 19030 4800-10800 juta/l Tinggi
Trombosit 455000 522000 150000-400000 juta/l Tinggi
MCV 83 82 80-96 FL Normal
MCH 28 28 27-32 pg Normal
MCHC 34 34 32-36 gr/dl Normal
RDW 20,7 20,9 11,5-14,5 % Tinggi
SGOT 12 15 <35 u/l Normal
SGPT 14 11 <40 u/l Normal
Ureum 236 223 20-50 mg/dl Tinggi
Kreatinin 6,5 5,9 0,5-1,5 mg/dl Tinggi
GDS 86 80-140 mg/dl Normal
Natrium 127 135-147 mmol/L Rendah
Kalium 4,1 3,5-5,0 mmol/L Normal
Clorida 98 95-105 mmol Normal
Albumin 2,5 3,5-5,0 gr/dl Rendah
Kalsium (ca) 7,2 7,1 8,6-10,3 mg/dl Rendah
Magnesium (mg) 1,32 1,17 1,8-3,0 mEq/L Rendah
c. Fisik dan klinis
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital :
 TD : 110/65 mmHg (↓)
 RR : 20 x/menit (N)
 Nadi : 96 x/menit (N)
 Suhu : 36,50c (N)

d. Riwayat gizi
Alergi Makanan Tidak Ya
Telur √ 
Susu Sapi & produk olahan √ 
Kacang Kedelai/tanah √ 
Gluten/gandum √ 
Udang √ 
Ikan √ 
Hazelnut/almond √ 

Pola Makan :

Pola makan MRS :

Pasien mendapat makanan dari Rumah Sakit berupa susu komersial yang diberikan
6x/hari @200ml.

Recall 1x24 jam :

Energy 240 kkal x 6 = 1440 kkal (96%)

Protein 14 gr x 6 = 84 gr (286%)

Lemak 3 gr x 6 = 18 gr (43%)

Kh 45 gr x 6 = 270 gr (107%)
e. Riwayat Personal
 Keluhan Utama :
Pasien merasa nyeri perut di ulu hati ±5 jam SMRS, pasien merasa sesak dan badan
lemas.
 Riwayat Penyakit Sekarang :
±5 jam sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh nyeri perut di ulu, pasien juga
merasa sesak dan badan terasa lemah.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Colostomi ±1 bulan yang lalu
 Batu empedu (+)
 DM (+)
 Nefrolitiasis (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Salah satu orangtua pasien mengidap DM.

2. DIAGNOSA GIZI
a. Domain Asupan
NI-5.7.2 Kelebihan Intake Protein berkaitan dengan pola asupan pasien selama di
Rumah Sakit.ditandai intake protein tinggi yaitu 84 gr (286%).
NI-5.6.1 Kekurangan Intake Lemak berkaitan dengan pola asupan pasien selama di
Rumah Sakit. Ditandai intake lemak pasien rendah yaitu 18 gr (43%).
b. Domain Klinis
NC-2.2 Perubahan Nilai Laboratorium Terkait Zat Gizi Khusus berkaitan dengan
gangguan fungsi ginjal, anemia dan adanya infeksi ditandai dengan nilai laboratorium
hemoglobin 7,7 gr/dl (↓), hematocrit 22% (↓), eritrosit 2,7 juta/l (↓), leukosit 19030
juta/l (↑), trombosit 522000 juta/l (↑), RDW 20,9% (↑), ureum 223 mg/dl (↑),
kreatinin 5,9 mg/dl (↑), natrium 127 mmol/L (↓), albumin 2,5 gr/dl (↓), kalsium 7,1
mg/dl (↓), magnesium 1,17 mEq/L (↓).
c. Domain Perilaku/Lingkungan
Tidak Ada Masalah.
3. INTERVENSI GIZI
DPJP/dr. SpGK : dr.H
Kebutuhan Gizi :
 Energy : = 30 kkal/kgBB
= 1500 Kkal
 Protein : = 30 gr (Diet RP I)
30 𝑥 4
= x 100%
1500
= 8%
25% 𝑥 1500
 Lemak :=
9
= 41,67 gr
67% 𝑥 1500
 Karbohidrat : =
4
= 251,25 gr

 Perhitungan Kebutuhan Plasbumin

(D−A) x (BB x 40) x 2
= 100
(3,5−2,5)𝑥 (48 𝑥 40)𝑥 2
= 100
1 𝑥 1920 𝑥 2
= 100

= 38,4 gr

Diet : RP I, Rendah Sisa

Bentuk makanan : Ekstrak Cair

Rute Pemberian : Oral

4. MONITORING DAN EVALUASI
PARAMETER EVALUASI PELAKSANAAN TARGET
Hemoglobin (12-16 gr/dl)
Hematokrit (37-47 %)
Membandingkan
Eritrosit (4,3-6,0 juta/l)
hasil nilai Leukosit (4800-10800 juta/l)
Trombosit (150000-400000 juta/l )
Penilaian Hasil laboratorium Pelaksanaan 3 hari
RDW (11,5-14,5 %)
Laboratorium pasien dengan perawatan Ureum (20-50 mg/dl)
Kreatinin (0,5-1,5 mg/dl)
nilai rentang
Natrium (135-147 mmol/L)
normal. Albumin (3,5-5,0 gr/dl)
Kalsium (ca) (8,6-10,3 mg/dl)
Magnesium (mg) (1,8-3,0 mEq/L)
Membandingkan
hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Pelaksanaan 3 hari
fisik/klinis Tekanan Darah (120/80 mmHg)
fisik/klinis perawatan
dengan rentang
nilai normal.
Membandingkan
intake nutrisi Pelaksanaan 3 hari Intake nutrisi lebih dari 80% dari
Intake Nutrisi
dengan total perawatan total kebutuhan per hari.
kebutuhan.

Mengetahui Jakarta……………
Nutrisionis Mahasiswa

(Hendra Sudrajat, S.Gz) (Benedikta Meriana)