Anda di halaman 1dari 21

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Kelompok :D
Tgl praktik/minggu ke : 9 – 14 Juli 2018 / 5

Tanggal/jam pengkajian : 10 Juli 2018 / 08.00 Wita


Tanggal /jam MRS : 8 Juli 2018 / 08.00 Wita

Identitas Pasien :
Nama : Tn. H Agama : Islam
Umur : 61 tahun Status Perkawinan : Menikah
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tukang
Alamat : Jl. Sungai Bilu No. Rekam Medik : 1-39-46-XX
Pendidikan terakhir : SD Diagnosa Medis : Stroke Emboli
Suku : Banjar
………………………..………………
Keadaan Umum :
Lemah, kesadaran, apatis
.................................................................................................................................................................
Keluhan Utama :
Kelemahan pada bagian tubuh sebelah kanan dan tidak bisa bicara
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit
Istri klien mengatakan bahwa klien muntah, gelisah, tidak bisa bicara dan mengalami
kelemahan pada bagian tubuh sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang


Istri klien mengatakan pada Sabtu 7 Juli klien mengeluh pusing, muntah-muntah dan dibawa
ke IGD RSUD Ulin jam 20.00 Wita, setelah itu klien diperbolehkan pulang pada jam 02.00
Wita. Pada Minggu 8 Juli jam 07.00 Wita klien bangun tidur dan berjalan menuruni tangga
rumahnya kemudian klien terjatuh, istri klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan, klien langsung dibawa ke IGD RSUD Ulin dan dirawat di
ruang Stroke Center. Pada saat pengkajian keluarga klien mengatakan bahwa klien
mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan dan tidak dapat bicara.

Riwayat penyakit dahulu


Istri klien mengatakan tidak pernah melakukan kontrol tekanan darah terhadap klien dan
belum pernah menderita penyakit seperti sekarang.

Riwayat penyakit keluarga


Istri klien mengatakan tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga klien
24
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan : tidak pernah  Sebelumnya
 Dirawat : pernah, RSUD Ulin Klien berobat di puskesmas dekat tempat
 Operas : pernah, mata kiri (katarak) 2013 tinggal
 Alergi : tidak ada
 Penyakit : tidak ada  Saat ini
 Lain-lain : tidak ada Klien dirawat dengan diagnosa stroke
embolik

 Persepsi klien tentang kesehatan : -

Diagnosis Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi – Metabolik


Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan
Sebelum MRS : 3x/hari (1 porsi :nasi lauk pauk)
Sesuidah MRS : 3x/hari (1 porsi : BBRG)
 Minuman
Sebelum MRS : ± 2000cc
Setelah MRS : menghabiskan 1-2 gelas air mineral dan susu entramix 6x100cc/hari
 Nafsu makan
Klien menghabiskan 1 porsi BBRG
 Muntah
Tidak ada
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
Tidak ada
 Perawatan kulit, rambut dan kuku
- Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi, lembab, tidak kering
- Rambut beruban, tidak panjang
- Kuku pendek, bersih

25
BB : 50 kg TB : 160 cm Suhu : 37oC
 Kelembaban : kulit lembab Warna kulit : sawo matang Turgor : < 3 detik
 Kondisi kulit : lembab, tidak ada lesi, ataupun luka, tampak kotor dan berbau
 Kuku : pendek, bersih
 Rambut dan kepala : rambut beruban, tidak ada luka di kepala
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 JVP : tidak ada distensi
 Kaku kuduk : tidak ada
 Mukosa : tidak ada sianosis, lembab
 Kebersihan mulut : bersih
 Peradangan tonsil : tidak ada
 Gigi : tidak lengkap
 Penggunaan NGT : tidak ada
 Terapi intravena / parenteral : terpadang pada ekstremitas kanan atas Nacl 20 tpm
 Lain-lain : keluarga klienmengatakan bahwa klien tidak ada mandi sejak MRS

Diagnosis Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Mandi berhubungan dengan Kelemahan


anggota gerak, Resiko Trauma Vaskular dengan faktor resiko prosedur invasif
(pemasangan infus)

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir: 8 Juli 2018
 Frekuensi defekasi : 1-2 hari 1 x Konsistensi : lembek Warna : kuning coklat
 Masalah defekasi : tidak ada
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) : tidak ada
 Bising usus : 10 x/mnt
 Struktur abdomen : tidak asites
 Distensi : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Lain-lain -
 Frekuensi berkemih : menggunakan kateter Jumlah : ± 30-50cc ml/jam Warna :
kuning kecoklatan
 Penggunaan alat bantu berkemih : terpasang kateter
 Keluhan /masalah berkemih : tidak ada
 Sakit pinggang : tidak ada
 Palpasi ginjal : tidak teraba
 Perkusi ginjal : redup
 Kondisi blast : tidak ada distensi
 Lain-lain tidak ada
Diagnosis Keperawatan : Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (pemasangan
kateter)
26
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi  
Berpakaian/berdandan  
Eliminasi/toileting  
Mobilitas di tempat tidur  
Berpindah  
Berjalan  
Naik tangga  
Berbelanja  
Memasak  
Pemeliharaan rumah  
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : .........2...............  /hr
 Gosok gigi : .........2...............  /hr
 Keramas : ..........1.........  /mgg
 Potong kuku : ...........1.........  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : .............-.......  /hr
 Gosok gigi : ............-............  /hr
 Keramas : .............-.......  /mgg
 Potong kuku : .............-.......  /mgg

Pernapasan SpO2 = 95% dengan O2 3 l/mnt (nasal kanul)


 Frekuensi napas : 20 x/mnt Kedalaman : sedang Irama : reguler
 Bunyi napas : verikuler disemua lapang paru
 Riwayat merokok : ada ± sejak usia 40 an
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema : tidak ada
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga : tidak ada
 Batuk : tidak ada
 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
 Suara napas tambahan : tidak ada
 Adanya sputum : tidak ada.

27
Sirkulasi
 Frekuensi nadi : 100 x/mnt irama : reguler TD : 130/80 mmHg
 Perkusi dada : sonor Nyeri dada : tidak terkaji
 Capillary refill time : < 3 detik.
 Edema : tidak ada
 Palpitasi : tidak ada
 Suhu ekstremitas : hangat
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : tidak ada
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan : tidak ada
 Aktivitas di waktu luang : jalan-jalan sejak sakit : klien mengalami penurunan kesadaran
 Rentang gerak : terbatas Skala kekuatan otot : 2222 5555
2222 5555
 Keseimbangan dan cara jalan : tidak berjalan bentuk tulang belakang : normal
 Genggaman tangan/reflex : kuat pada tangan kiri
 Penggunaan tongkat/walker/prostese : tidak ada
 Persendian : nyeri tidak ada, kekakuan : tidak ada, edema : tidak ada deformitas : tidak ada
 Lain-lain : klien hanya berbaring ditempat tidur

Diagnosis Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan


Neuromuskular, Resiko jatuh dengan faktor resiko Kelemahan anggota gerak, Resiko dekubitus
dengan faktor resiko tirah baring

5. Pola Istirahat dan Tidur


 Waktu tidur : sebelum sakit ± 8 jam/hari, saat sakit : klien mengalami penurunan kesadaran
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : klien mengalami penurunan kesadaran
 Keluhan letih : tidak ada
 Lingkaran gelap di mata : tidak ada
 Penggunaan hipnotik / sedasi : tidak ada
 Kegiatan yang biasa dilakukan sebelum tidur : klien mengalami penurunan kesadaran
 Lain-lain : tidak ada

Diagnosis Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

28
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan : istri klien mengatakan bahwa klien menggunakan kacamata minus
 Posisi bola mata : di tengah
 Gerakan mata : tidak mengikuti jari pemeriksa
 Konjungtiva : tidak anemis
 Kornea : jernih
 Sklera : ikterik
 Pupil: isokor, ada reflex terhadap cahaya
 Pemakaian alat bantu penglihatan : klien memakai kaca mata minus

 Fungsi pendengaran : klien mengalami penurunan kesadaran


 Struktur luar telinga : simetris kiri dan kanan
 Cairan dari telinga : tidak ada
 Perasaan penuh dalam telinga : tidak terkaji
 Tinnitus : tidak ada
 Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada
 Fungsi penciuman : klien tidak merespon
 Kondisi hidung : bersih, tidak ada kelainan
 Cairan dari hidung : tidak ada
 Vertigo : tidak ada Pusing : tidak ada
 Tingkat kesadaran : Apatis GCS : E4 V1 M5 (10 Juli 2018)
 Kemampuan mengambil keputusan : keluarga
 Lain-lain tidak ada
 Nyeri: karakteristik nyeri PQRST : klien tidak bisa mengungkapkan nyeri
 Pengalaman nyeri sebelumnya : tidak terkaji
 Tindakan untuk mengatasi nyeri : tidak terkaji

Diagnosis Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

29
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya : klien tidak mampu mengungkapkan
 Harapan setelah dirawat : istri klien mengatakan berharap suaminya dapat sembuh
 Persepsi klien tentang diri : klien tidak mampu mengungkapkan
 Ekspresi afek/emosi : klien tidak mampu mengungkapkan
 Isyarat non verbal perubahan harga diri : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada

Diagnosis Keperawatan:
Tidak ada maasalah keperawatan

8. Pola Seksualitas – Reproduksi


 Dampak sakit terhadap seksualitas : tidak ada
 Riwayat haid : klien berjenis kelamin laki-laki
 Pemeriksaan payudara sendiri : klien berjenis kelamin laki-laki
 Keluhan mengenai keturunan : tidak ada
 Tindakan pengendalian kelahiran : klien berjenis kelamin laki-laki
 Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
 Keluhan gatal-gatal : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada

Diagnosis Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola Koping – Toleransi Stres


 Cara pengambilan keputusan : keluarga
 Stresor dalam 1 tahun terakhir : tidak ada
 Koping yang biasa digunakan : berbicara dengan keluarga
 Pengobatan untuk mengatasi stress : tidak ada
 Kecemasan : tidak terkaji
 Sistem pendukung : keluarga
 Perilaku yang ditunjukkan klien : tidak terkaji
 Lain-lain : tidak ada

Diagnosis Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

30
10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga : sebagai suami, orang tua dan kakek
 Hubungan dengan orang terdekat : baik
 Interaksi dengan pasien lain : klien tidak bisa bicara
 Cara berkomunikasi : klien hanya mengeluarkan bunyi tidak jelas
 Efek perubahan peran : tidak ada
 Perilaku selama dirawat : klien tidak mampu mengungkapkan kata-kata dengan jelas,
sehingga tidak bisa dipahami orang lain
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : banjar
 Lain-lain : tidak ada
Diagnosis Keperawatan:
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan Ketidakcukupan stimulasi

11. Pola Nilai – Kepercayaan


 Persepsi klien tentang agama : klien tidak mampu mengungkapkan
 Kegiatan keagamaan : klien tidak mampu mengungkapkan
 Sikap terhadap nilai : klien tidak mampu mengungkapkan
 Bantuan spiritual : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada

Diagnosis Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

31
12. Saraf Kranial
 Olfaktorius : tidak mampu mengungkapkan (SDE)
 Optikus : lapang pandang (SDE)
 Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen : membuka mata (+/+), strabismus (-/-), nistagmus (-/-),
pthosis (-/-), reflex cahaya (isokor), pergerakan bola mata (SDE)
 Trigeminus : membuka dan menutup mulut (+/+), reflex kornea (+/+), sensorik (SDE)
 Fascialis : menutup kelopak mata (+/+), bentuk wajah simetris, tersenyum (SDE),
mengangkat alis (+/+)
 Vestibolukokhlearis : pendengaran dan keseimbangan (+/+)
 Glosofaringeus, Vagus : menelan saliva (+), reflex muntah (-)
 Asesorius : mengangkat bahu (</+)
 Hipoglosus : menjulurkan lidah (+), deviasi (-)
Diagnosa Keperawatan :
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular
- Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan Ketidakcukupan stimulasi

TERAPI MEDIS : Selasa, 10 Juli 2018

Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi


Ranitidin IV 2x1g menurunkan produksi asam lambung
tersebut dengan cara memblok
langsung sel penghasil asam lambung

Citocolin IV 2 x 500 mg mengatasi kerusakan jaringan otak,


meningkatkan aliran darah dan
penyerapan oksigen di otak

Aspilet Oral 1x1 pencegahan dan pengobatan


berbagai keadaan trombosis atau
agregasi platelet (pembekuan
darah) yang terjadi pada tubuh
terutama pada saat mengalami
serangan jantung atau pada
penyakit jantung dan pasca stroke
Clopidogrel Oral 1 x 75 mg antiplatelet yang digunakan untuk
mencegah pembekuan darah

32
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Juli 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,4 12.50 – 15.60 g/dl Colorimetric
Leukosit 10,02 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4,29 4.00 – 5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 38,4 37.00 - 47.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 375 150 – 450 ribu/ul Impedance
MCV, MCH, MCHC
MCV 89,5 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 28,9 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 32,3 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 125 <200 mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 36 0 – 46 U/I IFCC
SGPT 34 0 – 45 U/I IFCC
GINJAL
Ureum 33 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 1,36 0.6 – 1.2 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 136 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 4,1 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 104 95 – 100 mmol/I ISE

33
2. CT Scan
No : 2680
Tanggal : 8 Juli 2018
Jenis Pemeriksaan : CT Head Polos

34
3. Foto Rontgen
No : 5203
Tanggal : 8 Juli 2018
Jenis Pemeriksaan : Thorax AP

35
4. Foto
Hasil EKG Rabu : 8 Juli 2018

36
LEMBAR OBSERVASI STROKE CENTER
PENGKAJIAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE

National Institute Health Stroke Scale (NIHSS)

No. Parameter Yang Dinilai Skala Skor

1a tingkat kesadaran 0 = sadar penuh 1

1 = somnolen

2 = stupor

3 = koma

1b menjawab pertanyaan 0 = benar semua (2) 1

1 = 1 benar/ETT/disatria salah
semua/stupor/koma

1c mengikuti perintah 0 = mampu melakukan 2 0


perintah

1 = mampu melakukan 1
perintah

2 = tidak mampu melakukan


perintah

2 gerakan mata konyugat 0 = normal 0


horizontal
1 = abnormal pada 1 mata

2 = deviasi konyugat kuat atau


paresis konyugat total pada 2
mata

3 visual 0 = tidak ada gangguan 0

1 = kuadranopia

2 = hemianopia total

3 = hemianopia
bilateral/butakortikal

4 paresis wajah 0 = normal 1

37
1 = paresis ringan

2 = paresis parsial

3 = paresis total

5 motorik lengan 0 = mampu mengangkat


tangan minimal 10 detik

1 = lengan jatuh sebelum 10


detik

2 = tidak mampu mengangkat

3 = tangan secara 900 atau 450


tidak mampu mengangkat

4 = hanya mampu bergeser


tidak ada gerakan

5a nilai lengan kiri 2

5b nilai lengan kanan 3

6 motorik tungkai 0 = mampu mengangkat


tungkai 30 minimal 5 detik

1 = tungkai jatuh pada akhir


detik ke-5 secara perlahan

2 = tungkai jatuh sebelum 5


detik tetapi ada usaha
melawan gravitasi

3 = tidak mampu melawan


gravitasi

4 = tidak ada gerakan

6a. Nilai lengan kiri 2

6b. Nilai lengan kanan 3

7 ataksia anggota badan 0 = tidak ada atksia 2

(menggunakan tes tunjuk jari 1 = ataksia pada 1 ekstremitas


hidung)
2 = ataksia pada 2 atau lebih

38
ekstremitas

8 sensorik 0 = normal 1

1 = gangguan sensori ringan


hingga sedang. Ada gangguan
sensori terhadap nyeri tetapi
masih merasa apabila disentuh

2 = gangguan sensori berat


atau total

9 bahasa terbaik 0 = tidak ada apasia 3

1 = afasia ringan sedang

2 = apasia berat

3 = tidak dapat
berbicara/apasia global/koma

10 disatria 0 = artikulasi normal 2

1 = disatria ringan-sedang

2 = disatria berat

11 neglect/tidak ada atensi 0 = tidak ada atensi 2

1 = tidak ada atensi pada salah


satu modalitas berikut: visual,
tactile, auditory, spatial dan
personal in attention

2 = tidak ada atensi pada lebih


dari saru modalitas

Total 19

Skor < 5 : defisit neurologis ringan


Skor 6-14 : defisit neurologis sedang
Skor 15-24 : defisit neurologis berat
Skor > 25 : difisit neurologis sangat berat

39
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

Skala Jatuh MORSE (Morse Fall ScaleMPS)

No. Risiko Skor Tanggal


Pengkajian

1 Riwayat Jatuh

Ya 25  10-7-2018

Tidak 0

2 Diagnosa sekunder (> 2 diagnosis medis)

Ya 15

Tidak 0 10-7-2018

3 Alat Bantu:

Berpegang pada prabot 30  10-7-2018

Tongkat/alat penopan 15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0

4 Terpasang Infus

Ya 20  10-7-2018

Tidak 0

5 Gaya Berjalan

Terganggu 20  10-7-2018

Lemah 10

6 Status Mental

Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15  10-7-2018

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total Skor 125

Kategori:

Risiko Tinggi : > 45

Risiko Sedang : 25-45

Risiko Rendah : 0-24

40
RISIKO LUKA TEKAN BERDASARKAN SKALA BRADEN
PARAMETER TEMUAN SKOR
Persepsi total sangat terbatas baik 4
Sensori terbatas terbatas  sebagian
Kelembaban selalu sangat terkadang jarang 2
lembab lembab lembab  lembab
Aktivitas di tempat di kursi sesekali berjalan 1
tidur  roda jalan bebas
Mobilitas imobilitas sangat terbatas tidak 2
terbatas  sebagian terbatas
Nutrisi sangat inadekuat Adekuat  sangat 2
buruk baik
Gesekan dibantu dibantu alat mandiri 4
penuh  sebagian
Total 15

KETERANGAN :
Risiko ringan : 15-23
Risiko sedang : 13-14
Risiko berat : 10-12
Risiko sangat berat : < 10

41
GAMBARAN EKG :
SR : Sinus Ritme SVES : supra ventrikel ekstra sistole
ST : Sinus Takikardia A Fit : Atrial Flutter
SB : Sinus Bradikardia AF : Atrial Fibrilasi
SVT : Supra Ventrikel Takikardia Non Cap : PACING NON CAPTURE
1 HB : Blok Derajat 1 3 HB : Blok Derajat 3
TINGKAT KESADARAN GLASGOW COMA SCALE
1. COMPOSMENTIS : bereaksi segera BUKA MATA
dengan orientasi sempurna 1. Tidak ada
2. APATIS : terlihat mengantuk tetapi 2. Pada nyeri
mudah dibangunkan dan reaksi 3. Pada bicara
penglihatan, pendengaran dan 4. Spontan
perabaan normal. RESPON VERBAL
3. SOMNOLENT : dapat dibangunkan 1. Tidak ada
bila dirangsang dapat disuruh dan 2. Tanpa arti
menjawab pertanyaan. Bila rangsangan 3. Kata tak benar
berhenti penderita tidur lagi. 4. Bicara ngacau
4. SOPOR : dapat dibangunkan bila 5. Orientasi
dirangsang dengan kasar dan terus RESPON MOTORIK
menerus. 1. Tidak ada
5. SOPORCOMA : reflex motoris terjadi 2. Eksistensi
hanya bila dirangsang dengan 3. Fleksi
rangsangan nyeri. 4. Menarik
6. COMA : tidak ada reflex motoris 5. Tunjuk nyeri
sekalipun dengan perangsangan nyeri. 6. Menurut perintah

42
NYERI/KENYAMANAN
Ya ( ) Tidak ( ), Intensitas : (1-10)
Lokasi :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat


Nyeri

Interpretasi Numerical Rating Scale (NRS)


Nilai 0 : tidak ada nyeri
Nilai 1-3 : nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
Nilai 4-6 : nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
Nilai 7-10 : nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Skala Sedasi (Ramsay Score)


1 = cemas, gelisah
2 = kooperatif, tenang
3 = hanya berespon terhadap perintah
4 = respon cepat terhadap ketukan di dahi atau suara keras
5 = respon lambat terhadap ketukan di dahi atau suara keras
6 = tidak ada respon

43
NYERI PASIEN TIDAK SADAR (BPS = Behaviour Pain Scale)
Ekspresi Wajah Skor Nilai
a. Rileks 0 0
b. Tegang Partial 1
c. Tegang 2
d. Meringis 3
Ekstremitas Atas
a. Tidak Bergerak 0 0
b. Menekuk Partial 1
c. Menekuk Dengan Fleksi Jari 2
d. Retraksi Permanen 3
Compliance dengan Ventilasi
a. Toleransi Baik 0 0
b. Batuk, Toleransi dengan Ventilasi 1
c. Fighting Ventilator 2
d. Tidak Dapat Mengontrol Ventilasi 3
Total 0

SKOR PENILAIAN BPS


SCORE 0 tidak ada nyeri
SCORE 1-3 nyeri ringan
SCORE 4-6 nyeri sedang
SCORE = 7 nyeri tidak terkendali

SIRIRAJ SCORE
A. DERAJAT KESADARAN D. TANDA – TANDA ATEROMA
 Koma : 2 1. Angina Pectoris
 Apatis : 1  (+) : 1
 Sadar : 0  (-) : 0
B. MUNTAH 2. Claudicatio Intermitten
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0
C. SAKIT KEPALA 3. DM
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0

SS = (2,5 x KESADARAN) + (2 x MUNTAH ) + (2 x SAKIT KEPALA) + (0,1 x TD.


DIASTOLE) – (3 x ATEROMA) – 12
SS = (2,5 x 1) + (2 x 0) + ( 2 x 0) + (0,1 x 80) - (3 x 0) – 12 = -1.5
JIKA HASILNYA :
 0 : Lihat hasil CT Scan
 ≤ - 1 : Infark / Ischemik
 ≥ 1 : Hemorrhagic

44