A.

TINJAUAN TEORI
1. Konsep dasar combustio
a. Pengertian
 Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh (kulit) yang
disebabkan oleh berbagai hal antara lain jilatan api, air panas dan
zat kimia (Dr. Med. A. Ramlidan Pamoentjah, 1996 ).
 Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu
tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi, juga
dapat disebabkan oleh kontak suhu rendah (Kapita Selekta
Kedokteran Jilid 2, 2000)
 Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh atau cidera traumatic
yang sisebabkan oleh panas (air panas, api, uap panas) aliran
listrik, bahan kimia, radiasi (agen radioaktif).

b. Etiologi
Penyebab luka dari luka bakar adalah :
1) Panas (api, air panas, uap panas)secara langsung maupun tidak
langsung.
2) Aliran listrik
Arus listrik menimbulkan gangguan karena rangsangan terhadap
saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan yang
dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi
panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai
tubuh akan menimbulkan luka bakaryang dalam karena suhu bunga
api listrik dapat mencapai 25000 C.
Arus bolak balik menimbulkan rangsangan otot yang hebat berupa
kejang-kejang. Bila arus timbul mengenai jantung, fibrilasi dapat
terjadi oleh arus sebesar 1/10 miliamper. Kejang tetanik yang kuat
pada otot skelet dapat menimbulkan fraktur kompresi vertebra.
Bila kawat arus listrik terpegang tangan, maka pegangan akan sulit
dilepaskan akibat kontraksi otot flekson jari lebih kuat daripada
otot esekson jari, sehingga korban terus teraliri arus. Pada otot dada
keadaan ini dapat menyebabkan gerakan nafas terhenti, sehingga
penderita dapat mengalami asfiksia. Pada tegangan rendah, arus
searah tidak berbahaya dibanding arus bolak balik dengan amper
yang sama. Sebaliknya pada tegangan tinggi, arus searah lebih
berbahaya, panas timbul karena tahanan yang dijumpai waktu arus
mengalir dan dampaknya tergantung dari jenis jaringan dan
keadaan kulit.
Urutan tahanan jaringan dimulai dari paling rendah yaitu saraf,
pembuluh darah, otot, kulit, tendon dan tulang. Pada jaringan yang
tekanannya tinggi akan lebih banyak arus yang melewatinya, maka
panas yang timbul lebih tinggi. Karena epidermisnya lebih tebal,
telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi
sehingga luka bakar terjadi bila daerah ini terkena arus listrik juga
lebih berat. Kelancaran arus masuk ke tubuh juga bergantung pada
basah atau keringnya kulit yang kontak dengan arus. Bila keadaan
kulit basah atau lembab maka arus akan mudah sekali masuk. Di
tempat masuk atau tempat luka masuk yang berapa luka bakar
dengan kulit lebih rendah dari sekelilingnya. Sedangkan ditempat
arus keluar, yaitu luka keluar,terkesan loncatan arus keluar.
Panas yang timbul pada pembuluh darah akan merusak intima
sehingga terjadi trobosis yang timbul pelan-pelan. Hal ini
menerangkan mengapa kematian jaringan pada luka bakar listrik
seakan akan progresif dan banyak kerusakan yang baru terjasi
kemudian ekstremitas yang semula tempat urtal , mungkin setelah
beberapa menunjukkan nekrosis otot sistemik, beberapa jam
setelah kecelakaan listrik dapat terjadi sindrom kompartmen karena
odem dan trombosis.
Pada kecelakaan tersengat arus listrik didaerah kepala, penderita
dapat mengalami pingsan lama dan mengalami henti nafas. Dapat
juga terjadi odem otak. Akibat samping yang lama baru timbul
 adalah katarak. Destruksi jaringan paling berat terjadi dekat luka
masuk dan keluar karena disanalah arus listrik paling kuat.
3) Bahan kimia (liosil, kriolin)
4) Radiasi
5) Pancaran suhu tinggi dari matahari

c. Patofisiologi
Luka bakar diakibatkan oleh bahan kimia, radiasi, termis,
listrik/ petir. Luka bakar akan mengakibatkan kerusakan pada kulit,
kulit yang rusak akan mengakibatkan penguapan tubuh meningkat dan
meningkatkan pembuluh darah kapiler sehingga terjadi ekstravasasi
cairan (H2O, elektrolit, protein). Terjadi penurunan tekanan onkotik
dan tekanan hidrostatik meningkat sehingga menyebabkan volume
cairan intra vaskuler menurun dan kemudian menyebabkan
hipovolemi. Akan menyebabkan gangguan sirkulasi makro yang akan
menyebabkan gangguan perfusi organ-organ penting dan gangguan
sirkulasi seluler. Gangguan perfusi organ-organ penting akan
menyebabkn multi sistem organ failure. Pada gangguan sirkulasi
selulerdapat menyebabkan gangguan perfusi kemudian mengakibatkan
terjadinya peningkatan laju metabolisme. Peningkatan laju
metabolisme tersebut mengakibatkan terjadinya glukoneogenesis dan
glikogenolisis.
Apabila luka bakar terjadi pada bagian wajah dan sampai
merusak lapisan mukosa akan menyebabkan oedema pada laring
sehingga terjadi obstruksi pada jalan nafas. Apabila hal tersebut tidak
ditangani dapat mengakibatkan gagal nafas.
d. Tanda dan gejala
1) Nyeri (drajat I & II)
2) Kesemutan
3) Kehausan
4) Tubuh terasa panas
 5) Sesak
6) Edema
7) Takikardi
8) Tarcypnea
9) Kulit terbakar atau melepuh
10) Mual muntah
e. Pembagian luka bakar
Luka bakar dapat dibagi menjadi, berdasarkan:
1) Kedalaman luka bakar
a) Derajat I ( parsial, thickness burn)
Kerusakan pada lapisan epidermis, ditandai dengan kemerahan
pada kulit. Setelah 24 jam terjadi gelembung, kulit
mengelupas,. Awalnya nyeri kemudian gatal (stimulasi reseptor
sensori) kulit sembuh tanpa cacat dalam waktu satu minggu.
b) Derajat II ( deep dermal parsial thickness burn )
Terjadi kerusakan pada lapisan epidermis dan sebagian dermis
ditandai dengan adanya bula yang berisi cairan, luka ini tampak
lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan dengan derajat I
tergantung kedalaman luka akan sembuh 3-35 hari atau 3-7
minggu.
c) Derajat III ( fallthickness burn )
Mengenai lapisan epidermis, seluruh dermis dan mengenai
lapisan lemak. Secara klinis luka tampak lebih rendah dari
permukaan kulit, tampak kaku, berwarna putih, merah, coklat,
atau hitam tidak terasa nyeri jika ditusuk dan tidak ada bula.
Bila luka cukup luas dapat dilakukan skin graf.
2) Keparahan luka bakar
Berat atau kritis bila:
a) Derajat II dengan luas lebih dari 25 %
b) Derajat III
 3) Ukuran luka bakar
Ukuran luka bakar ( persentase cidera pada kulit ) ditentukan
dengan salah satu dari dua metode:
a) Rule of nine
Kepala 9%
Ekstremitas ats kanan 9%
Ekstremitas atas kiri 9%
Dada 9%
Perut 9%
Punggung 9%
Bokong 9%
Ekstremitas bawah kanan 18%
Ekstremitas bawah kiri 18%
Genital 1%
TOTAL 100%
b) Diagram bagan lund and browder
Untuk menghitung LPT luka bakar sesuai dengan golongan usia :
Baru lahir 1 th 5 th 10 th 15 th Dewasa
Setengah 9,5% 8,5% 6,5% 5,5% 4,5% 3,5%
kepala
Setengah 3 1 4% 1 1 3
2 % 3 % 4 % 4 % 4 %
4 4 4 2 4
paha
Setengah 2,5% 2,5% 3 3% 1 3,5%
2 % 3 %
4 4
tungkai
bawah

f. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium darah meliputi :
Hemoglobin meningkat karena kehilangan volume cairan
Hematokrit meningkat karena kehilangan volume cairan
Nitrogen urea meningkat karena kehilangan volume cairan
Glukosa meningkat karena respon stres
 PO2 normalnya 80-100 mmHg
PCO2 normalnya 32-45 mmHg
Ph rendah asidosis metabolik
Karboksi hemoglobin meningkat karena inhalasi asap
Protein total rendah karena kehilangan protein dengan
keluar melalui luka
Albumin rendah karena kehilangan protein melalui
luka dan memberan vaskuler karena
peningkatan permeabilitas.
g. Penatalaksanaan medis
Prioritas pertama perhatikan ABC (airway, breathing & circulation )
untuk cidera paru yang ringan udara pernafasan dilembabkan dan
pasien didorong supaya batuk sehingga sekret di saluran nafas dapat
dikeluarkan dengan pengisapan untuk situasi yang lebih parah
diperlukan pengeluaran sekret dengan penghisapan bronkus dan
pemberian preparat bronkodilator serta mukolitik. Pembilasan luka
bakar kimia dengan air diteruskan kateter urin indwelling dipasang
untuk memungkinkan pemantauan haluaran urin dan faal ginjal yang
lebih adekuat / akurat.
h. Penatalaksanaan luka
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu penyembuhan luka,
infeksi dan penanganan luka
1) Penyembuhan
Terbagi dalam 3 fase :
a) Fase inflamasi : fase yang berentang dari terjadinya luka
bakar sampai 3-4 hari pasca luka bakar.
Daerah luka mengeluarkan serotonin dan
timbul epitelisasi.
b) Fase fibroblastik : fase yang dimulai pada hari ke 4-20
pasca luka bakar sampai timbul
 fibroblast yang membentuk kolagen
berwarna kemerahan
c) Fase maturasi : terjadi proses pematangan kolagen
berlangsung 8 bulan sampai lebih dari
satu tahun dan berakhir jika tidak ada
tanda-tanda radang.

2) Infeksi
Didefinisikan sebagai pertumbuhan dan organisme pada luka yang
berhubungan dengan reaksi jaringan dan tergantung pada banyak
mikroorganisme patogen dan mengikat dengan virulensi dan
resistensi dari pasien. Infeksi beda dengan kolonisasi, kolonisasi
merupakan pertumbuhan jaringan luka tetapi tidak ada tanda-tanda
infeksi.
3) Penanganan luka
a) Pendinginan luka : dilakukan untuk mengurangi perluasan
kerusakan fisik sel, mencegah dehidrasi
dan membersihkan luka sekaligus
mengurangi nyeri.
b) Debridemen :membersihkan luka dari jaringan nekrosis
atau bahan lain yang menempel pada
luka, mencegah terjadinya infeksi luka
mempercepat proses penyembuhan.
c) Pembedahan : dilakukan tindakan ekskaratomi
merupakan tindakan pembedahan utama
untuk mengatasi perfusi jaringan yang
tidak adekuat karena adanya eschar yang
menekan vaskuler dan dapat dilakukan
eksisi tangensial yaitu tindakan
membuang jaringan sampai tepat diatas
fasia dimana tahap fleksus pembuluh
 darah sehingga bisa dilakukan operasi
fandus kulit ( skin graf ).
d) Terapi isolasi dan manipulasi lingkungan : karena luka bakar
mengakibatkan imunosupresi tubuh
dalam tahap awal cedera. Pasien
memerlukan ruangan khusus serta
terpisah dengan pasien yang lain yang
bisa menimbulkan infeksi silang.

i. Komplikasi
1) Hipertropi jaringan parut:
Pembentukan jaringan parut terjadi pada 6 bulan post luka bakar
dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal.
Pertumbuhan jaringan perut tidak dapat dicegah tetapi dengan
tindakan konserpatif dapat diantisipasi sejak minggu awal fase
penyembuhan luka.
2) Kontraktur
Komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar dan
menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. untuk mencegahan
dapat dilakukan dengan cara :
a). Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
b). Ambulasi dilakukan 2-3 kali sehari sesegera mungkin. Jika
terpasang alat-alat perlu dihisapkan atau dibantu (ambulasi
pasif)
c). Preasure garment adalah pakaian yang dapat memberikan
tekanan yang bertujuan menekan terjadinya hipertropi tetapi
mendukung terjadinya kontraktur.
B. KONSEP DASAR ASKEP

I. Pengkajian
Data subjektif : - pasien mengeluh nyeri
- pasien mengeluh kehausan
- pasien mengeluh panas pada daerah luka
- pasien mengeluh sesak

Data objektif : - pasien tampak meringis

- tampak ada luka bakar pada tubuh pasien
- pasien tampak sesak
- tampak adanya edema pada tubuh pasien
- terjadi glukosuria, hemokromogen, dan mioglobulin
(terjadi akibat kerusakan luka bakar).
II. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d edema dan efek dari inhalasi
2. Kurang volume cairan dan elektrolit b/d peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dan daerah luka bakar
3. Nyeri b/d cidera jaringan serta saraf dan dampak emosional dan luka
bakar.
4. Resiko tinggi infeksi b/d adanya luka bakar.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
metabolik (BMR)
6. Ansietas b/d hospitalisasi / prosedur isolasi

III. Perencanaan
1. Dx 1
Tujuan : bersihan jalan nafas adekuat
Rencana tindakan : - pantau tanda-tanda vital
- periksa AGD dan saturasi O2
- siapkan pasien untuk tindakan trakeostomi
 ( kolaborasi dengan dokter)
2. Dx 2
Tujuan : volume cairan adekuat
Rencana tindakan : - pantau tanda vital setiap 2 jam
- pantau dan catat masukan dan haluaran cairan
- kolaborasi dengan dokter dalam pemberian caira IV
dan elektrolit
- catat hasil pemeriksaan elektrolit dan hematokrit
3. Dx 3
Tujuan : nyeri pasien berkurang
Rencana tindakan :
 kaji skala nyeri pasien
 jelaskan semua prosedur
 anjurkan tehnik distraksi relaksasi
 kolaborasi pemberian analgetik sebelum
melakukan prosedur rawat luka yang menyakitkan
45 menit untuk obat oral
5-10 menit untuk obat IV
4. Dx 4
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Rencana tindakan :
 Kaji tanda-tanda vital pasien
 Rawat luka pasien dengan tehnik aseptik
 Kolaborasi dalam pemberian antibiotika
 Batasi pengaruh lingkungan terhadap luka
5. Dx 5
Tujuan : intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Rencana tindakan :
 Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
  Lakukan penimbangan BB klien setiap hari (bila
mungkin)
 Pertahankan keseimbangan intake dan output
 Jelaskan kpd klien tentang pentingnya nutrisi sbg
penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dlm
kondisi luka bakar.
 Kolaborasi dgn tim medis untuk pemberian nutrisi
parenteral
 Kolaborsi dgn tim ahli gizi untuk pemberian
nutrisi yg adekuat.
6. Dx 6
Tujuan : Rasa cemas/takut hilang & klien dapat beradaptasi
Rencana tindakan :
 Kaji sejauh mana rasa cemas/takut klien
 Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan
perasaannya
 Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka
bakar
 Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan
perawatan dengan prosedur isolasi
 Beritahu keadaan lokasi tempat klien dirawat

IV. Implementasi
Disesuaikan dengan rencana tindakan

V. Evaluasi
1. Bersihan jalan nafas adekuat
2. Volume cairan adekuat
3. Nyeri pasien berkurang
4. Infeksi tidak terjadi
 5. Nutrisi adekuat
6. Rasa cemas/ takut hilang

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN M.P.

DENGAN COMBUSTIO ELEKTRIK INJURY GRADE III 2% + GRADE II 9%
DI RUANG MELATI RS SANGLAH DENPASAR
TGL 13-15 DESEMBER 2007

I. Pengkajian
Pengkajian dilakukan di ruang Melati RS Sanglah Denpasar pada hari
senin tanggal 13 desember 2007 pada pukul 14.00 wita. Data diperoleh dari hasil
observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik dan juga catatan medis pasien.

A. Pengumpulan Data

1. Identitas

Pasien Penanggung
Nama M.P. S.W.
Umur 35 th 25 th
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Status Sudah menikah Sudah menikah
perkawinan
Suku bangsa Bali / Indonesia Bali / Indonesia
Agama Hindu Hindu
Pendidikan SLTA SLTA
Pekerjaan Buruh IRT
Alamat Br.meranggi,pandakbadung, Br.meranggi,pandakbadung,
tabanan tabanan
No. CM 927435 -
Hubungan - Istri
dengan pasien

2. Alasan dirawat
a. Keluhan utama
1) Saat MRS :
Pasien datang pada tanggal 10 desember 2007 jam 24.00 dengan
keluhan luka bakar pada tangan dan kaki karena tersengat listrik
2) Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada tangan dan kaki terutama tangan
kanan. Skala nyeri 5 dari 10 sekala nyeri yang diberikan. Nyeri
seperti diiris-iris. Nyeri bertambah saat bergerak dan saat lukanya
dirawat.
b. Riwayat penyakit
 Pada tanggal 10 desember 2007 pasien mendapat musibah yaitu
tersengat listrik kurang lebih pukul 14.30 wita, kemudian pasien
diajak ke RSUD Tabanan untuk mendapat perawatan karena luka
pasien parah maka pasien dirujuk ke RS Sanglah. Di RS Sanglah
Denpasar, pasien diterima di IRD dan dilakukan tindakan faciotomy
mulai jam 20.30 – 22.30. setelah sadat pasien dikirim ke burn unit
ruang melati untuk mendapat perawatan lanjut.
Terapi MRS (10 desember 2007)
 Kedacillin injeksi 3x1gr
 Novalgin 3x1 amp
 Imprepsa 3x CI
 Neoimun 6 sachet per hari
 Presubin 6 flash per hari
 IVFD RL : Panamin G : Trioflisin = 1:1:1
 Cictrapid 3x 4 IU SC
 Vit. C 3x 200mg
 Neurobion 5000 1x1
 Diazepam 3x5mg

3. Data bio psiko sosial spiritual

a. Data biologis
1) Bernafas
Sebelum sakit dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak
pernah mengalami gangguan dalam bernafas baik saat menghirup
maupun menghembuskan nafas.
2) Makan dan minum
Makan : sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan dalam
hal makan, pasien makan 3 x sehari habis 1 porsi (nasi, lauk,
sayur). Saat pengkajian pasien makan ½ porsi dari 1 porsi yang
diberikan dari rumah sakit.
Minum : sebelum sakit pasien mengatakan biasa minum 7-8
gelas/ hari ( 200cc/gelas) selama sakit pasien mengatakan minum
kurang lebih 4-5 gelas / hari. Saat pengkajian pasien mengatakan
sudah minum 4 gelas ( 800cc) pasien juga minum presabin kurang
lebih 200cc tiap kali minum, neo imun kurang lebih 6 saset per
hari.
3) Eleminasi
BAB : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan , bau khas feces.
Sejak MRS pasien mengatakan belum BAB.
BAK : sebelum sakit pasien mengatakan BAK kurang lebih 4-5x
sehari dengan warna kuning dan bau pesing. Selama sakit pasien
BAK dengan bantuan kateter, CK = kurang lebih 2500cc/ hari,
saat pengkajian produksi urine kurang lebih 300cc/ 3 jam.
4) Gerak dan aktivitas
 Pasien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan gerak dan
aktivitas tanpa gangguan, saat sakit dan saat pengkajian pasien
mengatakan hanya berbaring di tempat tidur. Pasien mengatakan
hanya bisa miring kanan dan miring kiri dengan bantuan. Semua
kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga atau perawat seperti;
makan, minum, personal hygiene ( mandi dan gosok gigi) BAB
dan BAK.
5) Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa tidur pukul 21.00 WITA
dan bangun pagi pukul 05.30 WITA. Pasien tidak pernah tidur
siang karena sibuk bekerja. Saat sakit dan saat pengkajian pasien
mengatakan tidak mengalami masalah tidur dan tidur malam
nyenyak.
6) Pengaturan suhu tubuh
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalami
peningkatan suhu tubuh. Selam sakit pasien pernah mengalami
peningkatan suhu tubuh yaitu 37,6 0C dan turun menjadi 370C
setelah diberi paracetamol. Saat pengkajian suhu tubuh pasien
menjadi 37,3 0C.
7) Kebersihan diri
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa mandi 2x sehari
dan keramas 2x seminggu. Selama sakit pasien hanya dilap
memakai air hangat 2x sehari dengan bantuan perawat dan
menggosok gigi 2x sehari dibantu oleh perawat.
8) Berpakaian
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa ganti pakaian 1x sehari.
Namun, selama sakit dan saat pengkajian pasien tidak
menggunakan pakaian dan hanya menggunakan kain untuk
menutupi daerah kemaluan saja karena untuk memudahkan dalam
pemberian perawatanpada area luka bakar.
b. Data psikologis
1) Rasa nyaman ( nyeri )
Pasien mengatakan merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri
5 dari 10 sekala nyeri yang diberikan. Nyeri bertambah saat
bergerak dan saat perawatan luka dan juga pasien tampak
meringis.
2) Rasa aman ( cemas )
Pasien mengatakan khawatir tentang keadaan lukanya saat ini dan
pasien bertanya tanya tentang perawatan lukanya dan
kesembuhannya.
c. Data sosial
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan kegiatan
bermasyarakat seperti : ngayah ke banjar. Namun, saat di rumah
sakit pasien kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan
kepada dirinya.
d. Data spiritual
 Pasien mengatakan sebelum sakit biasa bersembahyang saat
rerahinan, namun setelah sakit dan saat pengkajian pasien
mengatakan hanya berada di tempat tidur saja.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : compos mentis, keadaan umum lemah
2) Bangun tubuh : sedang
3) Postur tubuh : tegak
4) Keadaan kulit : terdapat luka bakar pada ekstremitas atas
dan bawah.
b. Gejala kardinal
1) Suhu : 37,4 0 C
2) Nadi : 102x per menit
3) Saturasi PO2 : 95%
4) Tekanan darah : 150/ 50 mmHg
5) Rspirasi : 18x per menit
c. Keadaan-keadaan lain
1) TB : 168 cm
2) BB sebelum sakit : 64 kg
3) BB saat pengkajian : 59 kg
d. Keadaan fisik
1) Kepala : penyebaran rambut merata, nyeri tekan tidak ada,
benjolan tidak ada, kebersihan cukup.
2) Muka : pasien tampak meringis
3) Mata : reflek (+), isokor, pergerakan bola mata
terkoordinasi, konjungtiva merah muda.
4) Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung tidak ada,
nyeri tekan tidak ada, sekret tidak ada.
5) Telinga : bentu simetris, kebersihan cukup, nyeri tekan
tidak ada, serumen tidak ada.
6) Mulut : bentuk simetris, mukosa bibir kering, lidah kotor
dan tampak lesi kering di bibir.
7) Leher : pembesaran vena jugularis tidak ada, pembesaran
kelenjar limfe tidak ada, pembesaran tyroid tidak
ada.
8) Thorak : pergerakan simetris, retraksi otot dada tidak ada,
suara vaskuler jernih, whezing -/-, ronchi -/-,
terpasang EKG dan CVP.
9) Abdomen : distraksi tidak ada, bising usus 10x/menit, lesi
tidak ada.
10) Ekstremitas
Atas :
- Kiri : terdapat luka bakar grade III 2% dibalut gaas
steril, tampak bengkak.
 - Kanan : tampak luka bakar grade III 2% dibalut gaas
steril dengan pendarahan aktifmerembes
keluar. Capillarry Refill tampak kebiruan,
terasa baal dan tampak bengkak pada area luka
bakar.
Bawah :
- terdapat luka bakar grade II 9% pada kaki kiri, terdapat
luka bakar pada pergelangan kaki kanan, tampak odem
pada area luka bakar.
11) Genetalia : terpasang poli kateter, warna urin kuning pekat,
kebersihan cukup, nyeri tekan tidak ada.
12) Anus : kebersihan cukup, hemoroid tidak ada.

Gambar Luka Bakar

e. Pemeriksaan penunjang
1) Glukosa darah
Bs 2 jam PP = 203 mg/ dl

Pemeriksaan darah lengkap ( 13-12-2007 )

WBC 16,2 K/UL 4,10-10,9
NEO 12,4 %N 2,50-7,50
LYM 2,31 %L 1,00-4,00
MONO 1,32 %M 0,100-1,20
EOS 0,049 %E 0,0-0,5
BASO 0,127 %B 0,0-0,1
RBC 3,81 M/UL 4,50-5,90
HGB 11,7 gr/dl 13,5-17,5
HCT 34,3 % 41,0-53,0
MCV 90,0 FL 80,0-100
MCH 30,7 pg 26,0-34,0
MCHC 34,1 gr/dl 31,0-36,0
RDW 13,5% 11,6-14,8
PLT 132 K/UL 150-440
Pemeriksaan serum ( 13-12-2007 )
TP 4,6 gr/dl
ALB 1,7 gr/dl
BUN 11,8 mg/dl
CRE 1,04 mg/dl
GLU 147 mg/dl
AST 182 IU/L
ALT 98 IU/L
NA 128,2 m mol/ L
K 4,58 m mol/ L
Cl 100,8 m mol/ L
Globulin 2,9 mg/dl
 B. Analisa Data

RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN M.P.

DENGAN COMBUSTIO ELECTRIK INJURY GR. III 2% + GR. II 9%
DI RUANG MELATI RS SANGLAH DENPASAR
TGL13 DESEMBER 2007

NO Data Subjektif Data objektif Kesimpulan

1 2 3 4
1 Pasien mengatakan - terdapat luka bakar gr.III Resiko tinggi
minum ± 4-5 gelas per 2% gr.II 9% pada tangan kekurangan
hari (± 800 cc) kanan dan kiri serta kaki volume cairan dan
kanan dan kiri serta turgor elektrolit
kulit tidak elastis
- Na = 128,2 m mol /L
- S = 37,4 0C
- PLT = 132 K/UL
- HCT = 34,3 %
- Mukosa bibir kering
- RBC = 3,81 M/UL
- Produksi urin 300 cc/3jam
2 - Pasien mengeluh - terdapat luka bakar gr.III Nyeri akut
nyeri pada area luka 2% gr.II 9% pada tangan
bakarnya kanan dan kiri serta kaki
- Nyeri yang kanan dan kiri serta turgor
dirasakan seperti kulit tidak elastis
ditusuk-tusuk - N = 122 x /menit
- Sekala nyeri 5 dari - TD = 150/90 mmHg
10 sekala nyeri yang - Pasien tampak meringis
diberikan
- Nyeri bertambah
saat bergerak dan
saat merawat
lukanya
3 - terdapat luka bakar gr.III Kerusakan
2% gr.II 9% pada tangan integritas kulit
kanan dan kiri serta kaki
kanan dan kiri serta turgor
kulit tidak elastis
 - turgor kulit kurang elastis
- edema pada kaki dan
tangan

1 2 3 4
4 - terdapat luka bakar gr.III 2% Resiko tinggi
gr.II 9% pada tangan kanan infeksi
dan kiri serta kaki kanan dan
kiri serta turgor kulit tidak
elastis
- luka masih basah
- luka tampak kemerahan
- WBC = 16,2 K/UL
- NEU = 12,4 %/N
- MONO = 1,32 % M
- Suhu = 37,40C
- Glukosa darah 2 jam
PP = 203 mg/dl
5 Pasien mengatakan - Pasien tampak hanya Kerusakan
semua kebutuhan berbaring di tempat tidur mobilitas fisik
pasien dibantu oleh - terdapat luka bakar gr.III 2%
keluarga dan perawat gr.II 9% pada tangan kanan
seperti makan, minum, dan kiri serta kaki kanan dan
(personal hygiene), kiri serta turgor kulit tidak
mandi, gosok gigi, elastis
BAB, BAK - kekuatan otot

411 411
421 421

- terpasang infus di tangan

kanan dan poli kateter
- edema pada ekstremitas atas
dan bawah.
6 - Pasien mengatakan - Pasien tampak khawatir Ansietas
khawatir tentang - Pasien tampak bertanya-
keadaan lukanya saat tanya tentang perawatan
ini dan pasien lukanya serta
bertanya-tanya kesembuhannya
dengan perawatan - N = 122x/ menit
lukanya serta - TD = 150/90 mmHg
kesembuhannya

C. Rumusan Masalah
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit
 2. Nyeri akut
3. Kerusakan integritas kulit
4. Resiko tinggi infeksi
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Ansietas
D. Analisa Masalah
1. P : Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit
FR : Peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan evaporasi
akibat luka bakar
Proses terjadinya : karena terjadinya permeabilitas kapiler dan kehilangan
evaporasi pada pasien luka bakar menyebabkan cairan
yang dibutuhkan tubuh sebagai pengganti cukup
banyak sebagai individu berada dalam resiko
kekurangan volume cairan & elektrolit.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
dehidrasi dan kemudian bisa menyebabkan shock.
2. P : Nyeri akut
E : Kerusakan kulit atau jaringan yang diakibatkan oleh luka bakar.
S : Pasien mengeluh nyeri pada area luka bakarnya. Nyeri yang
dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 dari 10
sekala nyeri yang diberikan. Nyeri bertambah saat bergerak dan
saat merawat lukanya. terdapat luka bakar gr.III 2% gr.II 9% pada
tangan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri serta turgor kulit
tidak elastis. N = 122 x /menit, TD = 150/90 mmHg, Pasien
tampak meringis.
Proses terjadinya : karena adanya kerusakan kulit jaringan akibat luka
bakar maka saraf dan pembuluh darah disekitar luka
mengalami kerusakan. Rangsangan ini dibawa ke
hipotalamus oleh saraf sensorik. Di otak rangsangan
ini diterima oleh korteks selebri dan diinterpretasikan
sebagai rangsangan nyeri.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Akan mengganggu istirahat tidur pasien.
3. P : kerusakan integritas
E : trauma luka bakar
S : terdapat luka bakar gr.III 2% gr.II 9% pada tangan kanan dan kiri
serta kaki kanan dan kiri serta turgor kulit tidak elastis, turgor
kulit kurang elastis, edema pada kaki dan tangan

Proses terjadinya : akibat dari luka bakar menyebabkan kerusakan

jaringan, kulit, epidermis, dan dermis sehingga
terjadi kerusakan integritas kulit.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Regenerasi jaringan tidak membaik.

4. P : Resiko tinggi infeksi

 FR : kerusakan perlindungan kulit akibat luka bakar
Proses terjadinya : karena adanya kerusakan perlindungan kulit akibat
luka bakar yang disertai dengan kerusakan jaringan
akibat teknis maka akan mempengaruhi fungsi kulit
dan salah satunya adalah sebagai perlindungan tubuh
dari bakteri, virus, jamur akan menurun sehingga
resiko terjadi infeksi sangat tinggi.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Akan terjadi infeksi.
5. P : kerusakan mobilitas fisik
E : tidak cukupnya kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi yang
skunder terhadap luka
S : Pasien mengatakan semua kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat seperti makan, minum, (personal hygiene),
mandi, gosok gigi, BAB, BAK. Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur, terdapat luka bakar gr.III 2% gr.II 9% pada tangan
kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri serta turgor kulit tidak
elastis. kekuatan otot 411 411
421 421
terpasang infus di tangan kanan dan poli kateter, edema pada
ekstremitas atas dan bawah.
Proses terjadinya : karena adanya luka bakar menyebabkan tidak
cukupnya kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi
disertai dengan dipasangnya alat-alat eksternal
seperti infus dan kateter sehingga pasien dalam
melakukan aktivitasnya sulit dan perlu bantuan dari
perawat atau keluarga.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Terjadi ketergantungan dalam pemenuhan ADL
6. P : Ansietas
E : Kurang pengetahuan tentang perawatan lukanya dan
kesembuhannya .
S : Pasien mengatakan khawatir tentang keadaan lukanya saat ini dan
pasien bertanya-tanya dengan perawatan lukanya serta
kesembuhannya.
Proses terjadinya : karena kurangnya pengetahuan pasien tentang
perawatan lukanya serta kesembuhannya, hal ini
mengakibatkan pasien bertany-tanya sehingga pasien
cemas.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Dapat mengganggu proses penyembuhan pasien dan
ansietas meningkat.
E. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan evaporasi akibat luka bakar
 2. Nyeri akut b/d kerusakan kulit atau jaringan akibat luka bakar ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri pada area luka bakarnya. Nyeri yang
dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 dari 10 sekala nyeri
yang diberikan. Nyeri bertambah saat bergerak dan saat merawat
lukanya. Terdapat luka bakar gr.III 2% gr.II 9% pada tangan kanan dan
kiri serta kaki kanan dan kiri serta turgor kulit tidak elastis. N = 122 x
/menit, td = 150/90 mmhg, pasien tampak meringis.
3. Kerusakan integritas kulit b/d trauma luka bakar ditandai dengan terdapat
luka bakar gr.III 2% gr.II 9% pada tangan kanan dan kiri serta kaki kanan
dan kiri serta turgor kulit tidak elastis, turgor kulit kurang elastis, edema
pada kaki dan tangan
4. Resiko tinggi infeksi b/d kerusakan perlindungan kulit akibat luka bakar
5. Kerusakan mobilitas fisik b/d tidak cukupnya kekuatan dan ketahanan
untuk ambulasi yang skunder terhadap luka ditandai dengan pasien
mengatakan semua kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
seperti makan, minum, (personal hygiene), mandi, gosok gigi, bab, bak.
Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur, terdapat luka bakar gr.III
2% gr.II 9% pada tangan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri serta
turgor kulit tidak elastis. Kekuatan otot 411 411
421 421

terpasang infus di tangan kanan dan poli kateter, edema pada ekstremitas
atas dan bawah.
6. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan luka serta
kesembuhannya ditandai dengan pasien tampak khawatir, pasien tampak
bertanya-tanya tentang perawat dan kesembuhannya.

II. Perencanaan
A. Prioritas masalah
Prioritas masalah berdasarkan berat ringannyamasalah :
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit
2. Resiko tinggi infeksi
3. Nyeri akut
4. Kerusakan integritas kulit
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Ansietas
 B. Rencana perawatan

RENCANA PERAWATAN PADA PASIEN M.P.

DENGAN COMBUSTIO ELEKTRIK INJURY GR.III 2% + GR. II 9%
DI RUANG MELATI RS SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 13 DESEMBER 2007

Hr/tgl Dx Rencana tujuan Rencana tindakan Rasional

/jam
1 2 3 4 5

kamis 1 Setelah diberikan - Observasi tanda- - Untuk

13/12 askep selama 2x24 tanda vital @ 1jam mengetahui
-07 jam diharapkan perkembangan
volume cairan dan kondisi pasien
elektrolit pasien - Observasi cairan - Untuk
adekuat dengan masuk dan cairan mengetahui
kriteria : keluar tiap 3 jam keseimbangan
- mukosa bibir cairan dalam
lembab tubuh
- suhu 36-370C - Observasi tanda- - Untuk
- hasil lab dalam tanda kekurangan mengetahui
batas normal: volume cairan intervensi yg
NA = 128,2 m harus dilakukan
mol/ L - Kolaborasi dalam - Resusitasi cairan
PH = penggantian IVFD menggantikan
HCT= yg dihidrasi kehilangan
RBC= elektrolit, plasma, cairan/ elektrolit
- pasien minum7-8 albumin untuk mencegah
gls/ hr (1gls komplikasi
±200cc) - Motivasi pasien - Untuk
- masukan dan banyak minum menambah cairan
keluaran cairan masuk
seimbang
-
1 2 3 4 5
2 Setelah diberikan - Observasi tanda- - Untuk
askep selama 2x24 tanda infeksi menditeksi dini
jam diharapkan diteksi pada luka
infeksi tidak terjadi - Rawat luka dg - Mencegah
dengan kriteria : tehnik aseptik dan infeksi dan
- Tanda-tanda ganti balutan tiap mempercepat
infeksi tidak hari proses
terjadi penyembuhan
- Luka mongering luka
- WBC dlm batas - Observasi tanda- - Mengetahui
normal(4,5-11 tanda vital tiap 4 perkembangan
K/UL) jam pasien
- Terapkan tehnik - Untuk mencegah
cuci tangan infeksi silang
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
- Kolaborasi dalam - Membantu
pemberian obat menurunkan
penurun panas jika panas
terjadi peningkatan
suhu tubuh
- Delegatif dalam - Untuk
pemberian menghindarkan
antibiotik pasien dari
(kedacilin3x1 gr, infeksi
vit.C 3x200 mg,
actrapid 3x4IU,
neurobion 5000
1x1.
3 Setelah diberikan - Observasi keluhan - Untuk
askep selama 2x24 nyeri mengetahui
jam diharapkan tingkat
nyeri pasien perkembangan
berkurang dengan nyeri
kriteria : - Observasi nadi dan - Nadi dan tekanan
- Skala nyeri 3 tekanan darah tiap darah
dari 10 skala jam menunjukkan
nyeri yg perubahan
diberikan tingkat nyeri
 - N = 80-84x - Terapkan tehnik - Untuk
permenit distraksi dan mengalihkan
- TD= 100/60- relaksasi nyeri pasien
120/80 mmHg - Beri posisi nyaman - Dapat
merelaksasikan
otot
- Delegatif dalam - Membantu
pemberian mengurangi nyeri
analgetik

4 Setelah diberikan - Observasi ukuran, - Untuk

askep selama 5x24 warna, keadaan mengetahui
jam diharapkan luka keadaan kulit
integritas kulit - Mempercepat
pasien membaik - Rawat luka dg pertumbuhan
dengan kriteria : NaCl + betadin tiap jaringan baru pd
- Luka bakar hari kulit
mengering - Ganti balutan luka - Untuk
- Tidak terjadi bila kotor mengurangi
edema kerusakan
integritas kulit
- Ubah posisi tiap 2 - Mencegah
jam dekubitus
- Lakukan masase - Mempertahankan
pada area yg tidak sirkulasi darah
luka
5 Setelah diberikan - Lakukan gerak - Mencegah
askep selama 2x24 secara konsisten pengencangan
jam diharapkan diawali dengan jaringan parut
pasien dapat pasif kemudian dan kontraktur,
melakukan aktif meningkatkan
mobilisasi bertahap pemeliharaan
dengan kriteria : otot dan sendi
- Pasien dapat - Beri dukungan dg - Membantu
merubah posisi bantuan keluarga proses mobilisasi
di tempat tidur pd latihan rentang
- Kekuatan otot gerak
pasien - Bantu pasien dalam - Agar kebutuhan
444 444 pemenuhan ADL pasien terpenuhi
444 444 (mandi, makan,
BAB,BAK)

6 Setelah diberikan - Observasi keadaan - Untuk

askep selama 2x15 umum pasien mengetahui
menit selama 2hari keadaan pasien
diharapkan - Ukur tanda-tanda - Untuk
kecemasan pasien vital tiap 8 jam mengetahui
berkurang dengan perkembangan
kriteria : keadaan pasien
- Pasien tampak - Beri HE ttg - Untuk
tenang perawatan luka dan meningkatkan
- Pasien tidak kesembuhannya pengetahuan
bertanya-tanya pasien tentang
lagi tentang luka lukanya
dan - Beri kesempatan - Agar pasien
kesembuhannya pasien untuk mengetahui hala-
- N= 80-84x/menit bertanya hal yang belum
- TD= 100/60- dimengerti
120/80 mmHg - Libatkan keluarga - Untuk
untuk memberi memotivasi
dukungan moral pasien dalam
kepada pasien menghadapi
sakitnya
- Anjurkan pasien - Untuk membantu
dan keluarga untuk pasien agar lebih
selalu berdoa tenang