Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SEPATAN
KEPALA DESA KAYU AGUNG
Kantor : Jl. Raya Pakuhaji Km. 4 Sepatan – Tangerang
Provinsi Banten Kode Pos 15520

SURAT KETERANGAN USAHA


Nomor : 500/. . . . . ./Ds. Ky. A / IX /2018

Yang bertanda tanggan dibawah ini, Kepala Desa Kayu Agung Kecamatan Sepatan
Kabupaten Tangerang, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : LYDIA LONGLEY ARINE


No KTP : 3671084410790002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 04-10-1979
Kewarganegara : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Vila Grand Tomang Blok E2 RT.008/001
Kelurahan : Periuk
Kecamatan : Periuk
Kota : Tangerang
Provinsi : Banten

Benar yang bernama tersebut diatas adalah pemilik Usaha di Desa Kayu Agung Kec. Sepatan
Kab. Tangerang dan menurut sepengetahuan kami benar yang bersangkutan memiliki usaha :

Jenis usaha : - TERNAK AYAM

Alamat Usaha : - Kp. Pisangan Kayu Agung Rt. 004/003


Desa Kayu Agung Kec. Sepatan Kab. Tangerang

Surat keterangan in berlaku hingga : 03 September 2020

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan untuk di ketahui

Kayu Agung, 03 September 2018


Kepala Desa Kayu Agung

A L W I , SE
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN
KEPALA DESA KAYU AGUNG
Kantor : Jl. Raya Pakuhaji Km. 4 Sepatan – Tangerang
Provinsi Banten Kode Pos 15520

SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Desa Kayu Agung Kecamatan Sepatan
yang berdomisili di RT ..….. RW ……. dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami
tidak berkeberatan atas berdirinya sebuah bangunan untuk Usaha TERNAK AYAM milik
saudara: LYDIA LONGLEY ARINE/WAHYUDI Pekerjaan WIRASWASTA Alamat
………………………… ……………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

Sebelah Sebelah

1. ………………. 1.
……………….

2. ………………. 2. ……………….

3. 3.
………………. ……………….

4. 4.
………………. ……………….

5. ………………. 5. ……………….

6 ………………. 6 ……………….

7 ………………. 7 ……………….

8 ………………. 8 ……………….

9 ………………. 9 ……………….

10 ………………. ……………….

Kayu Agung, 03 September 2018


Mengetahui
Kepala Desa Kayu Agung

A L W I , SE