Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Bukti Pelaksanaan Informed Consent Rujukan

    Diunggah oleh

    Dahlia Ardhyagarini P
    40 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan bukti persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain berdasarkan penjelasan resiko dan manfaatnya. Dokumen tersebut berisi identitas pasien dan keluarga, pernyataan persetujuan untuk rujukan, pengertian terhadap alasan dan risiko rujukan, serta tanda tangan pasien, petugas kesehatan dan saksi.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUJUKAN.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan bukti persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain berdasarkan penjelasan resiko dan manfaatnya. Dokumen tersebut berisi identitas pasien dan keluarga, pernyataan persetujuan untuk rujukan, pengertian terhadap alasan dan risiko rujukan, serta tanda tangan pasien, petugas kesehatan dan saksi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    40 tayangan1 halaman

    Bukti Pelaksanaan Informed Consent Rujukan

    Diunggah oleh

    Dahlia Ardhyagarini P
    Dokumen tersebut merupakan bukti persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain berdasarkan penjelasan resiko dan manfaatnya. Dokumen tersebut berisi identitas pasien dan keluarga, pernyataan persetujuan untuk rujukan, pengertian terhadap alasan dan risiko rujukan, serta tanda tangan pasien, petugas kesehatan dan saksi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS BAROS
    Jl. BAROS KM 5 NO. 250 Telp (0266) 211040 SUKABUMI

    BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUJUKAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    Hubungan :

    Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
    sendiri / orang tua / anak _______________ kami :
    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    Kami telah mendapatkan penjelasan dan telah mengerti mengenai alasan dilakukan rujukan,
    kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan risiko jika tidak dilakukan. Demikian
    pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

    Sukabumi, __________ 20__


    Petugas Yang membuat pernyataan,

    ( ................................. ) ( ................................. )

    Saksi / Keluarga

    ( ................................. )

    Anda mungkin juga menyukai