Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM 5 NO. 250 Telp (0266) 211040 SUKABUMI

BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri / orang tua / anak _______________ kami :
Nama :
Umur :
Alamat :
Kami telah mendapatkan penjelasan dan telah mengerti mengenai alasan dilakukan rujukan,
kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan risiko jika tidak dilakukan. Demikian
pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Sukabumi, __________ 20__


Petugas Yang membuat pernyataan,

( ................................. ) ( ................................. )

Saksi / Keluarga

( ................................. )