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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO 1

DIVISIÓN ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD


POSGRADO EN ORTODONCIA

CONFORME A LA NUM.-013-SSA2-1994.
NUMERALES 7.2.5. 7.2.5.1. 7.2.5.2.

HISTORIA CLINICA

Fecha: _____/_____/______. Folio: _______________________


Día Mes Año

DATOS GENERALES:
Nombre del Paciente: __________________________________Sexo: _______ Edad: _________
Escolaridad: __________________________ Nivel socioeconómico: B ( ) M ( ) A ( )
Responsable__________________________________ Parentesco: _______________________
Domicilio: ______________________________________________________________________
Teléfono particular: _____________________ móvil: ____________________________________
Nombre Preferido: ____________________________________
Fecha y lugar de Nacimiento: _____________________________________________________
Estado Civil: Soltero: ( ) Casado: ( )
Ocupación: __________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________________
Tratamiento previos: ortodoncia ( ) ortopedia ( ) tiempo: ____________________
Referido por: ___________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA MEDICA:


Padecimiento actual: _____________________________________________________________
Usted está bajo tratamiento actualmente: NO: ( ) SI: ( ) Motivo: _____________________
______________________________________________________________________________
Enfermedades propias de la infancia: ________________________________________________
Cirugías: no ( ) si ( ) cuales:_______________________________________________
Accidentes: no ( ) si ( ) motivo: _____________________________________________
Inicio periodo menstrual: _________/__________/________
Alergias: no : ( ) si: ( ) cuales:_______________________________________________
Lactancia materna: no ( ) si ( ) tiempo: __________________________________
Biberón: no ( ) si ( ) tiempo: _______________________________________
Apariencia nutricional: normal: ( ) desnutrición ( ) obesidad ( )
Tipo de Alimentación: blanda si ( ) no ( ) fibrosa si ( ) no ( )
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Vías aéreas permeable: si ( ) no ( )


Sinusitis: ( ) Adenoides: ( ) Pólipos: ( ) Rinitis alérgica: ( )
Hipertrofia de cornetes: Derecho: ( ) Izquierdo: ( )
Desviación del tabique nasal: no ( ) si ( ) derecha: ( ) Izquierda: ( )
Amigdalitis repetidas: no ( ) si ( )
Otros: ( ) Especifique: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICO:


Último examen dental: _____________________________ Motivo: ________________________
______________________________________________________________________________
Higiene: Excelente: ( ) Buena: ( ) Deficiente: ( )
Dentición: Permanente ( ) Mixta temprana ( ) mixta tardía ( ) Decidua ( )
Espacios de primate: ( ) Espacios fisiológicos o de desarrollo: ( )
Espacio de primate y espacios fisiológicos: ( ) Espacios cerrados: ( )
Mucosa Oral: Color: normal ( ) anormal ( )
textura: normal ( ) anormal ( )
Frenillo labial: inserción alta ( ) inserción baja ( )
Frenillo lingual: inserción normal ( ) inserción corta ( )
Paladar: profundidad alta ( ) medio ( ) bajo ( )
ancho normal ( ) estrecho ( )
Torus ( ) exostosis ( )
Amígdalas: normales ( ) hipertróficas ( ) ausentes ( )
Labios Proquelia: Superior: ( ) Inferior: ( )
Retroquelia: Superior: ( ) Inferior: ( )
Lengua: tamaño normal ( ) grande ( ) pequeña ( )
Posición normal ( ) Protruida ( )
Gingivitis/Periodontitis: si ( ) no ( ) sangrado si ( ) no( ) calculo si ( ) No ( )
Sensibilidad: no ( ) si ( ) O.D.________________________________________
Afracciones: no ( ) si ( ) O.D. _____________________________________________
Diastemas: no ( ) si ( ) lugar: _____________________________________________
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ANÁLISIS FUNCIONAL:
Fonación: normal ( ) Atípica ( ) Tipo: _________________________________________
Respiración: nasal ( ) Oral ( )
Hábitos: Succión digital: ( ) Respirador bucal: ( ) Bruxismo: ( )
Interposición lingual: ( ) Queilofagía : ( ) Onicofagia ( ) otros: ( )
Especifique: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ANALISIS ORTODÓNTICO
a) ANALISIS EXTRAORAL
ESQUELETICO FACIAL:
I. Vista Frontal
Morfología cefálica: Mesocefálica ( ) Dolicocefálico ( ) Braquicefálico ( )
Tipo Facial: Ortognático ( ) Retrognatico ( ) Prognatico ( )
Altura facial: normal ( ) aumentada ( ) disminuida ( )
Asimetrías: no ( ) si ( )
Relación nariz/ojo/boca: simétrico ( ) asimétrico ( )
Sonrisa: gingival si ( ) no ( )
Arco de sonrisa: Consonante ( ) No Consonante ( )
Corredores bucales: normales ( ) negativos (estrechos )( )

II. Vista lateral


Patrón de Crecimiento: Normal ( ) Horizontal ( ) Vertical ( )
Perfil: Recto ( ) Convexo ( ) Cóncavo ( )
Angulo Nasolabial: Obtuso ( ) Agudo ( ) Recto ( )
Angulo Mentolabial: Obtuso ( ) agudo ( ) Promedio ( )
Tonicidad del mentón: Hipertónicos: ( ) Hipotónicos: ( )
Dorso de la nariz: Recto: ( ) Convexa: ( ) Cóncava: ( )
Incompetencia labial: no ( ) si ( ) :_________ mm
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ANALISIS MUSCULAR:
Orbicular de los labios: normal ( ) hipertónico ( ) hipotónico ( )
Borla del mentón: normal ( ) hipertónico ( ) hipotónico ( )
Masetero: normal ( ) hipertónico ( ) hipotónico ( )
Temporal: normal ( ) hipertónico ( ) hipotónico ( )
Buccinador: normal ( ) hipertónico ( ) hipotónico ( )

ANALISIS ATM
GUIA ANTERIOR: protusiva ( ) Lateralidad der. ( ) Lateralidad izq. ( ) ninguna ( )
Abertura: Normal: ( ) Limitada: ( ) ___________mm
Desviaciones: no ( ) si ( ) derecha____ izq _____
Interferencias oclusales. No ( ) si ( )
Zonas de interferencia y piezas involucradas:
Especifique: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Desviación a la abertura. Hacia la izq /Levognatia: ( ) Hacia la der./Dextrognatia: ( )
Patologías: Dolor a la palpación: no ( ) si ( )
Ruidos articulares: abertura ( ) inicio _______ fin______
Cierre ( ) inicio _______ fin______
Tipo: Chasquido______ Crepitación_______
Luxación: no ( ) si ( ) der ___ izq_____ ambas_____
Músculos masticatorios: asintomático ( ) sintomático ( )
Dolor: leve ( ) moderado ( ) severo ( )
Espasmo muscular si ( ) no ( )

b) ANALISIS INTRAORAL
I. SAGITAL
Maloclusión: clase I ( ) Clase II div 1 ( ) clase II div 2 ( ) clase III ( )
Relación molar: derecha Clase I ( ) Clase II: ( ) Clase III: ( )
Izquierda Clase I ( ) Clase II: ( ) Clase III: ( )
Relación canina: derecha Clase I ( ) Clase II: ( ) Clase III: ( )
Izquierda Clase I ( ) Clase II: ( ) Clase III: ( )
Sobremordida Horizontal (overjet): _______mm
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II. TRANSVERSAL:
Mordida cruzada posterior: no ( ) si ( ) der ( ) izq ( ) bilateral ( )
Mordida telescópica/tijera: no ( ) si ( ) O.D. _______________________
Línea media: centrada ( ) desviada ( ) especifique (sup/inf): ________mm
Apiñamiento anterior: superior ( ) inferior ( )
Diastemas: no ( ) si ( ) especifique _________________________________

III. VERTICAL:
Sobremordida vertical (overbite):___________mm
Mordida abierta Posterior: no ( ) si ( ) Der. ( ) Izq. ( )

c) ANALISIS DE MODELOS:
Forma del arco dental:
Superior: Cuadrado: ( ) Ovalado: ( ) Triangular: ( )
Simétrico ( ) asimétrico ( )
Inferior: Cuadrado: ( ) Ovalado: ( ) Triangular: ( )
Simétrico ( ) asimétrico ( )
Apiñamiento: superior: Anterior ( ) Posterior ( ) ________mm
Inferior: anterior ( ) Posterior ( ) ________mm
Curva de Spee: Recta: ( ) aumentada ( ) Invertida ( )
Curva de Wilson: normal: ( ) anormal: ( )

ANÁLISIS DEL ESPACIO:


Espacio Requerido: superior________ inferior

ANALISIS DE BOLTON:
Total
Suma man12 ________
Suma max12_________ m.m. x 100= _______% media 91.3
Anterior:
Suma mand6 ________
Suma max6 _________ m.m. x 100= _______% media 77.2
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d) ANALISIS RADIOGRAFICO
PANORAMICA
Tipo de dentición : permanente ( ) mixta ( ) decidua ( )
Ausencia O.D. : no ( ) si ( ) O.D. _____________________________
Organos dentarios retenidos : no ( ) si ( ) ___________________________
Longitud radicular : normal ( ) anormal ( ) O.D.__________________
__________________________________________________________________
Trabeculado óseo: denso ( ) ligero ( )
Crestas oseas : Normales ( ) Horizontales ( ) especifique : ___________
ATM : simetricas ( ) asimetricas ( )
Tabique nasal : normal ( ) desviado ( )
Dientes ectópicos: ____________________
Supernumerarios: no ( ) si ( ) localización _________________
Dientes anquilosados: no ( ) si ( ) especifique _______________
Resorción radicular: no ( ) si ( ) especifique _________________
Dilaceración: no ( ) si ( ) especifique _______________
Lesiones periapicales: no ( ) si ( ) especifique ________________
Dientes con endodoncia: no ( ) si ( ) especifique _______________
Prótesis fija en: _________________________________________________________________
Cornetes: Normal: ( ) Inflamados: Derecho: ( ) Izquierdo: ( )

LATERAL DE CRANEO
CEFALOMETRIA EMPLEADA: _____________________________________________________
Interpretación:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Radiografía anteroposterior: Si: ( ) No: ( )


Estudio radiográfico de articulación temporomandibular: Si: ( ) No: ( )
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e) DIAGNOSTICO:
MALOCLUSION CLASE I( ) II DIV 1( ) II DIV 2 ( ) III ( )

ESQUELETAL: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DENTAL: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
FUNCIONAL:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

f) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:


I. ESQUELETICOS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
II. DENTARIOS:__________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________

g) PRONOSTICO:
I. FAVORABLE________ DESFAVORABLE_______ RESERVADO______

h) PLAN DE TRATAMIENTO:
Sin extracciones ( ) Con extracciones ( ) O.D._______________
Tipo de Anclaje: absoluto ( ) máximo ( ) sin anclaje ( )
Aparatología: ______________________________
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Aparatología ortodóntica
FIJA___________ REMOVIBLE_________ AMBAS________
FIJA:
ROTH__________ MBT_________ ESTANDAR_________ AUTOLIGADO________

Bandas: UR_____UL ____ LR______ LL_______ tubos: _____________________


Removible:
Especifique: _______________________________________________________________
DESCIPCCION DEL PLAN DE TRATAMIENTO: _______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________._________________

__________________________________ _____________________________________
Firma Del residente en ortodoncia Firma de conformidad del paciente,
familiar, tutor o representante legal

AUTORIZADO POR INSTRUCTOR


Nombre y firma: ____________________________________________________
Fecha: ____________________________________________________________
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Paciente: __________________ Número: _________________ Fecha de Nac.: ____________________


Residente: __________________________________Instructor: _________________________________

DIAGNOSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

AUTORIZADO POR INSTRUCTOR


Nombre: __________________________
______________________________
Fecha: _____________________________ Firma

PROXIMA
FECHA ACTIVIDAD DESARROLLADA CITA FIRMA
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FECHA ACTIVIDAD DESARROLLADA PROXIMA FIRMA


CITA
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CARTA DE CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN

VILLAHERMOSA, TAB., ______DE_____________DE 20_____.

El tratamiento de Ortodoncia que se ofrece este posgrado, es atendido por Cirujanos Dentistas que asisten como
residentes, que se preparan para su práctica profesional de dicho posgrado, ofreciendo su servicio a los pacientes, una
atención de la mejor calidad posible.
La duración de este tratamiento es de dos a tres años promedio, aunque en algunos casos puede tener mayor duración
de tiempo requerido.

La elección del plan de tratamiento, depende de la necesidad de cada paciente, buscando que el plan y el tiempo de
duración sea el más adecuado, por lo mismo, el éxito dependerá no solo de la responsabilidad del posgrado, sino de la
cooperación, puntualidad, paciencia, y buen cuidado del paciente.

En función de lo anterior, el paciente se obliga a:

 Asistir a consultas en sus citas programadas, en caso de no asistir por 3 o más mese sin aviso ni justificación, a
nuestra satisfacción, se dará de baja del servicio sin previo aviso, ni obligación futura de parte del posgrado. Si
desea continuar su tratamiento deberá cubrir las mensualidades atrasadas.
 El paciente asistirá puntualmente a su cita, pues en caso de no hacerlo, generará una nueva programación de
cita y retrasará un mes el del tiempo de su tratamiento.
 La cooperación del paciente es indispensable para un resultado exitoso en su tratamiento, por lo que es
necesario que siga las instrucciones de cuidados, aseo, alimentación y uso correcto de los aparatos, pues de lo
contrario, la no cooperación o descuido de las indicaciones, serán motivo para darlo de baja del servicio.
 El cuidado de los aparatos, es responsabilidad del paciente, por lo que los aparatos rotos, perdidos, despegados
o dañados, tendrán un cargo extra para el paciente que pagará en el momento de la reparación.
 El paciente deberá estar al corriente de sus pagos en la tesorería de la universidad, para poder ser atendidos.
El presupuesto consta de un primer pago y mensualidades consecutivas que serán cubiertas desde el momento
en que la universidad les otorgue un crédito, es decir que recibirán atención a partir del momento en que se
paga y no cuando los aparatos sean colocados.
 El paciente solo será atendido cuando tenga sus pagos al corriente y cualquier pago atrasado tendrá un cargo
extra.
 Los pacientes que reinicien tratamientos o retratamiento, pagarán mensualidades actualizados y en caso de
que este sea después de 2 años de su última cita, pagará nuevamente.
 Para poder dar de alta la paciente deberá estar en saldo 0 con la tesorería de la universidad.
 Al inicio, durante y al final del tratamiento se le solicitará al paciente, se tome radiografías, modelos de
estudios, fotografías, video u otros registros, necesarios para el tratamiento, mismo que serán propiedad del
posgrado y de antemano, el paciente, los padres o tutores autorizan al posgrado para que puedan ser
publicadas en revistas, congresos u otras presentaciones necesarias, públicas o privadas que el posgrado juzgue
convenientes.
 Acepto y autorizo la realización del tratamiento de Ortodoncia.
__________________________ ________________________________
Nombre y Firma del paciente Nombre y firma de padre o tutor
Dirección: ______________________________________ Tel.: ___________________________
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CONSECUENCIAS PROBABLES DEL TRATAMIENTO


El tratamiento de Ortodoncia genera siempre un cambio de apariencia de los dientes, es posible que
modifique la expresión o rasgos faciales, en consecuencia, pueden producir en el paciente cambios
de conducta, costumbres o percepción psicológica.

Cuando sean necesarias las extracciones dentales para el inicio del tratamiento de Ortodoncia, al
término del mismo, puede dejar pequeñas separaciones o diastemas en el área donde los dientes
fueron extraídos, a pesar de haber cerrado0 completamente dichos espacios.

Así mismo por la retracción de los incisivos y caninos, puede llegar a haber un desgaste en el área
de los ápices dentales o en las crestas alveolares.

A fin de mantener el estándar de calidad en nuestra atención y servicio, es necesario que el paciente,
durante su tratamiento activo, cumpla al 100% con las indicaciones sobre la higiene, alimentación,
al igual del buen cuidado de los aparatos ortodónticos que le son entregados al inicio.

El paciente debe consumir una dieta balanceada con suficiente abasto de calcio, a través de lácteos
o cualquier otro suplemento alimenticio, ya que un organismo desnutrido o falto de calcio, no
responde adecuadamente al tratamiento.

El paciente debe permanecer durante su tratamiento bajo el cuidado del


Dr.(a)___________________________________________________________________________,
quien reside responsable exclusivamente, ya que acciones u opiniones ajenas a este pueden alterar
el curso, el tiempo de tratamiento planeado y el éxito deseado, por lo que en caso de alguna
intromisión de este tipo, no autorizada, nos deslinda de toda responsabilidad legal, física, médica,
presente o futura, o de cualquier otra índole del presente tratamiento de Ortodoncia.

Es necesario al término del tratamiento, el uso de paladares o retenedores, los cuales ayudaran de
manera decisiva a la estabilidad de la posición de los dientes.
Los logros obtenidos dependerán de la constancia de su uso durante las 24 horas del día, durante el
primer año, después de haber terminado el tratamiento y por lo menos tres años de uso de
retenedores, durante la noche, una vez concluido el primer año. La falta de uso, o el uso inconstante
de estos retenedores o paladares, provoca recaídas en la posición de los dientes y es posible que se
pierda su correcta alineación y posicionamiento dental logrados.