BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

Pelaksanaan asuhan keperawatan masa nifas pada post operasi sectio caesaria
melalui pendekatan proses keperawatan dengan melaksanakan
a. Pengkajian
 Identitas klien: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, no.MR
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan nyeri post operasi, tidak nyaman/distensi abdomen dan kandung kemih, mulut
kering, sulit BAB dan BAK. Jika ada perdarahan banyak maka muncul keluhan nyeri,
sakit kepala, kelemahan, anemia.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit saluran urogenital seperti herpes virus, riwayat Seksio klasik, preeklamsi dan
eklamsia selama masa kehamilan atau kehamilan dahulu, riwyat partus abnormal atau
dengan bantuan pada kelahiran yang lalu. Riwayat tumor jalan lahir, riwayat stenosis
serviks/vagina pada persalinan dahulu. Riwayat primapara tua.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat DM, hipertensi, jantung, ginjal, penyakit menular.
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: bervariasi, baik sampai sedang
Kesadaran: bervariasai, dapat compos mentis sampai somnolen
TTV: TD dapat sedikit meningkat atau turun jika terjadi perdarahan, nadi meningkat
bila perdarahan, suhu biasanya normal, jika meningkat mengindikasikan infeksi, nafas
biasanya normal.
1. Keadaan Umum
1. Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.
2. BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradi cardy, suhu
36,2-38, Respirasi 16-24)
 3. Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi pengecapan;
pendengaran, dan leher.
a. Rambut : rambut dapat bersih
atau kotor, warna bervariasi sesuai dengan ras, rambut tidak mudah/mudah dicabut.
b. Mata : penglihatan baik,
konjungtiva dapat anemis/tidak anemis, sklera tidak ikterik
c. Wajah : kloasma gravidarum
dapat ada/menghilang
d. Hidung : hidung simetris,
bersih, sekret (-), polip (-)
e. Mulut : lidah bersih, mukosa
dapat kring/lembab, carries bias ada atau tidak
f. Leher : tidak ada
pembengkakan kelenjer tiroid dan getah bening, hiperpigmentasi pada kulit (-)
2. Pemeriksaan Thorak
Paru : Inspeksi:
simetris kiri = kanan
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Palpaasi: Fremitus kiri = kanan
Jantung : Inspeksi:
iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi: bunyi jantung murni, Bising (-)
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
3. Payudara
Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan puting susu,
stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi
laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak. inspeksi
kesimetrisan kiri = kanan, hiperpigmentasi areola dan papila (+), papila dapat
 menonjol/tidak, striae dapat ada atau tidak, kelenjer montgomery ada. dan palpasi
apakah ada nyeri tekan, teraba atau tidaknya massa, produksi ASI bervariasi, sudah
sudah ada dan belum, jika sudah ada payudara teraba padat.
4. Abdomen
Inspeksi : abdomen mungkin masih membesar, linea nigra bisa ada, bisa tidak, striae bisa ada, bisa
tidak, terdapat luka operasi tertutup perban.
Palpasi : nyeri pada luka operasi, TFU di umbilicus setelah janin lahir, turun 1-2 jari tiap 24 jam,
posisi di tengah, kontraksi baik. Terdapat diastasis rektus abdominis. Kandung kemih
bisa distensi, bisa tidak (kosong).
Auskultasi : BU bisa tidak ada/menurun
5. Genetalia
Perineum bersih, jumlah lokhea sedikit. Tidak terdapat laserasi pada perineum/jalan
lahir.
6. Ekstremitas bawah
Varises ada atau tidak, edema ada atau tidak, tanda Homan dapat positif atau negative.
Refleks Patella: positif.
 Pemeriksaan Psikologis
Pada hari 1-2 Ibu berada pada fase taking-in dimana ibu mengharapkan semua
kebutuhannya dipenuhi oleh orang lain. Pada hari ke 3 ibu mulai berada pada fase
taking-holk dimana ibu mempunyai keinginan untuk merawat bayinya secara mandiri
dan juga ingin kebutuhannya dipenuhi. Keinginan tersebut muncul silih berganti.

Pemeriksaan diagnostik
Jumlah darah lengkap, Hb/Ht: mengkaji perubahan dari kadar praoperasi dan mengevalusi efek
kehilangan darah pada pembedahan. Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam
post partum (jika Hb < 10 g% dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit, Trombosit.
Urinalisis; kultur urine, darah,vaginal dan lokea: pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan
individual
b. Diagnosa
contoh diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan post operasi sectio
caesaria yaitu ;
 Resiko infeksi b.d prosedur invasif
 Nyeri b.d kondisi pasca operasi.
 Konstipasi b.d kelemahan otot, penurunan motilitas traktus urinarius
 Resiko gangguan pola eliminasi urine b.d kerusakan sensorik motorik (manipulasi
dan/atau trauma sekunder terhadap sectio caesaria).
 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan melalui rute abnornal (perdarahan),
intake tidak adekuat
 Resiko cidera b.d efek-efek anestesi, imobilisasi
 Ansietas b.d krisis situasional, ancaman konsep diri, perubahan status peran
 Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang perawatan melahirkan caesar.

RENCANA ASUKHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SECTIO

CAESAREA
No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Aktivitas
Keperawatan (NOC) Keperawatan
(NIC)
1 Resiko infeksia. Pengetahuan :  Pengontrolan infeksi  Ciptakan lingkungan (
kontrol
b.d prosedur infeksi alat-alat, berbeden
invasif - dapat menyebutkan cara dan lainnya) yang
masuknya kuman nyaman dan bersih
- menyebutkan faktor- terutama setelah
faktor yang mendukung digunakan oleh
 terjadinya infeksi pasien
- menyebutkan tanda dan  Gunakan alat-alat
gejala infeksi yang baru dan
- menyebutkan tindakan berbeda setiap akan
yang dapat mengurangi melakukan tindakan
terjadinya infeksi keperawatan ke
b. Kontrol resiko pasien
- Mengetahui resiko  Isolasikan pasien yang
- Memonitor faktor resiko terkena penyakit
lingkungan menular
- Memonitor faktor resiko  Tempatkan pasien
dari kebiasaan yang harus diisolasi
- Memodifikasi gaya hidup yang sesuai dengan
untuk menurunkan resiko kondisi pasien
 Batasi jumlah
pengunjung sesuai
kondisi pasien
 Ajari klien untuk
mencuci tangan
sebagai gaya hidup
sehat pribadi
 Instruksikan klien
untuk mencuci
tangan yang benar
sesuai dengan yang
telah diajarkan
 Instruksikan kepada
pengunjung untuk
 selalu mencuci
tanagn sebelum dan
sesudah memasuki
 Proteksi infeksi ruangan pasien
 Gunakan sabun
antimikroba untuk
proses cuci tangan
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah
melakukan tindakan
kepada pasien
 Terapkan
kewaspadaan
universal
 Gunakan selalu
handscoon sebagai
salah satu ketentuan
kewaspadaan
universal
 Gunakan baju yang
bersih atau gown
ketika menangani
pasien infeksi
 Gunakan sarung
tangan yang steril,
jika memungkinkan
 Bersihkan kulit pasien
dengan pembersih
 antibakteri
 Jaga dan lindungi area
atau ruangan yang
diindikasikan dan
digunakan untuk
tindakan invasive,
operasi dan gawat
darurat

 Monitor tanda-tanda
dan gejala sistemik
dan local dari
infeksi.
 Monitor daerah yang
mudah terinfeksi.
 Monitor jumlah
granulosit, WBC,
dan perbedaan nilai.
 Ikuti kewaspadaan
neutropenic.
 Batasi pengunjung.
 Lindungi semua
pengunjung dari
penyakit menular.
 Pertahankan teknik
asepsis untuk pasien
yang berisiko.
 Pertahankan teknik
 isolasi.
 Lakukan perawatan
kulit untuk area
yang oedem.
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
yang memerah,
panas, atau kering.
 Inspeksi kondisi dari
luka operasi
 Tingkatkan intake
nutrisi yang cukup.
 Anjurkan intake
cairan.
 Anjurkan istirahat.
 Monitor perubahan
tingkat energi /
malaise.
 Anjurkan peningkatan
mobilitas dan
latihan.
 Anjurkan nafas dalam
dan batuk efektif.
 Beri agen imun.
 Instruksi pasien untuk
mendapatkan
antibiotik sesuai
resep.
 Ajari pasien dan
keluarga tentang
tanda dan gejala dari
infeksi dan kapan
mereka dapat
melaporkan untuk
mendapatkan
perawatan
kesehatan.
 Ajari pasien dan
anggota keluarga
bagaimana
menghindari infeksi.
 Hindari buah, sayuran,
dan lada / merica
dari diet pasien
dengan neutropenia.
 Hindari bunga dan
tumbuhan segar dari
area tempat pasien
berada.
 Berikan ruangan
privasi jika
dibutuhkan.
 Laporkan
kemungkinan
adanya infeksi
dalam upaya
 pengendalian
infeksi.
 Laporkan kebiasaan
positif dalam
mengendalikan
infeksi.

2. Nyeri b.d kondisia. Tingkat kenyamanan  Manajemen nyeri  Lakukan penilaian

pasca operasi. - fisik baik nyeri secara
- psikologis baik komprehensif
Batasan b. Kontrol nyeri dimulai dari lokasi,
Karakteristik: - mengetahui faktor karakteristik, durasi,
- Melaporkan nyeri penyebab frekuensi, kualitas,
secara verbal dan- melaporkan nyeri intensitas dan
nonverbal terkontrol penyebab.
- Menunjukkan c. Tingkat nyeri  Kaji ketidaknyamanan
kerusakan - Melaporkan nyeri secara nonverbal,
- Posisi untuk
- Perubahan frekuensi terutama untuk
mengurangi nyeri napas pasien yang tidak
- Gerakan untuk
- Perubahan tekanan darah bisa
melindungi - Perubahan nadi mengkomunikasikan
- Tingkah laku nya secara efektif
berhati-hati  Pastikan pasien
- Muka topeng mendapatkan
- Gangguan tidur perawatan dengan
(mata sayu, analgesic
tampak capek, sulit  Gunakan komunikasi
atau gerakan yang terapeutik agar
 kacau, pasien dapat
menyeringai) menyatakan
- Fokus pada diri pengalamannya
sendiri terhadap nyeri serta
- Fokus menyempit dukungan dalam
(penurunan merespon nyeri
persepsi waktu,  Pertimbangkan
kerusakan proses pengaruh budaya
berfikir, penurunan terhadap respon
interaksi dengan nyeri
orang dan  Tentukan dampak
lingkungan ) nyeri terhadap
- Tingkah laku kehidupan sehari-
distraksi (jalan- hari (tidur, nafsu
jalan, menemui makan, aktivitas,
orang lain, aktifitas kesadaran, mood,
berulang) hubungan sosial,
- Respon otonom performance kerja
(diaporesis, dan melakukan
perubaha tekanan tanggung jawab
darah, perubahan sehari-hari)
nafas, nadi dilatasi  Evaluasi pengalaman
pupil) pasien atau keluarga
- Perubahan otonom terhadap nyeri
dalam tonus otot kronik atau yang
(dalam rentang mengakibatkan
lemah ke kaku) cacat
- Tingkah laku  Evaluasi bersama
 ekspresif (gelisah, pasien dan tenaga
merintih, kesehatan lainnya
menangis, dalam menilai
waspada, iritabel, efektifitas
nafas panjang, pengontrolan nyeri
mengeluh) yang pernah
- Perubahan dalam dilakukan
nafsu makan  Bantu pasien dan
keluarga mencari
dan menyediakan
dukungan.
 Gunakan metoda
penilaian yang
berkembang untuk
memonitor
perubahan nyeri
serta
mengidentifikasi
faktor aktual dan
potensial dalam
mempercepat
penyembuhan
 Tentukan tingkat
kebutuhan pasien
yang dapat
memberikan
kenyamanan pada
pasien dan rencana
 keperawatan
 Menyediakan
informasi tentang
nyeri, contohnya
penyebab nyeri,
bagaimana
kejadiannya,
mengantisipasi
ketidaknyamanan
terhadap prosedur
 Kontrol faktor
lingkungan yang
dapat menimbulkan
ketidaknyamanan
pada pasien (suhu
ruangan,
pencahayaan,
keributan)
 Mengurangi atau
menghapuskan
faktor-faktor yang
mempercepat atau
meningkatkan nyeri
(spt:ketakutan,
fatique, sifat
membosankan,
ketiadaan
pengetahuan)
  Mempertimbangkan
kesediaan pasien
dalam berpartisipasi,
kemampuannya
dalam berpartisipasi,
pilihan yang
digunakan,
dukungan lain
dalam metoda, dan
kontraindikasi
dalam pemilihan
strategi mengurangi
nyeri
 Pilihlah variasi dari
 Pemantauan TTV ukuran pengobatan
(farmakologis,
nonfarmakologis,
dan hubungan atar
pribadi) untuk
mengurangi nyeri
 Pertimbangkan tipe
dan sumber nyeri
ketika memilih
metoda mengurangi
nyeri
 Mendorong pasien
dalam memonitor
nyerinya sendiri
 Ajari untuk
menggunakan
tehnik non-
farmakologi (spt:
biofeddback, TENS,
hypnosis, relaksasi,
terapi musik,
distraksi, terapi
bermain,
acupressure, apikasi
hangat/dingin, dan
pijatan ) sebelum,
sesudah dan jika
memungkinkan,
selama puncak nyeri
, sebelum nyeri
terjadi atau
meningkat, dan
sepanjang nyeri itu
masih terukur.
 Kolaborasikan dengan
pasien dan tenaga
kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasik
an metoda dalam
mengatasi nyeri
secara non-
 farmakologi.
 Menyediakan
analgesic yang
dibutuhkan dalam
mengatasi nyeri
 Menggunakan Patient-
Controlled
Analgesia (PCA)
 Gunakan cara
mengontrol nyeri
sebelum menjadi
menyakitkan
(puncak nyeri)
 Pengobatan sebelum
beraktivitas untuk
meningkatkan
partisipasi , tapi
evaluasi resiko
pemberian obat
penenang
 Pastikan pretreatmen
strategi analgesi
dan/ non-
farmakologi
sebelum prosedur
nyeri hebat
 Kaji tingkat
ketidaknyamanan
 bersama pasien,
catat perubahan
dalam catatan medis
dan informasikan
kepada tenaga
kesehatan yang lain
 Evaluasi efektifitas
metoda yang
digunakan dalam
mengontrol nyeri
secara berkelanjutan
 Modifikasi metode
kontrol nyeri sesuai
dengan respon
pasien
 Anjurkan untuk
istirahat/tidur yang
adekuat untuk
mengurangi nyeri
 Dorong pasien untuk
mendiskusikan
pengalamannya
terhadap nyeri
 Beritahu dokter jika
metoda yang
digunakan tidak
berhasil atau jika
ada komplain dari
 pasien mengenai
metoda yang
diberikan
 Informasikan kepada
tenaga kesehatan
yang lain/anggota
keluarga tentang
penggunaan terapi
non-farmakologi
yang akan
digunakan oleh
pasien
 Gunakan pendekatan
dari berbagai
disiplin ilmu dalam
manajemen nyeri
 Mempertimbangkan
pasien, keluarga,
dan hal lain yang
mendukung dalam
proses manajemen
nyeri
 Menyediakan
informasi yang
akurat untuk
meningkatkan
pengetahuan
keluarga terhadap
 respon nyeri
 Menyertakan keluarga
dalam
mengembangkan
metoda mengatasi
nyeri
 Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri
ynag diberikan
dalam interval yang
ditetapkan.

 Pantau tekanan darah,

nada, suhu dan
status pernapasan
 Pantau tanda hipotermi
atau hipertermi
 Pantau ada tidaknya
nadi dan kualitasnya
 Pantau warna suhu dan
kelembaban kulit

3 Resiko gangguana. Pemantauan urine  Manajemen eliminasi

 Monitor pengeluaran
pola eliminasi- Mengetahui keinginan urine urine termasuk
urine b.d untuk BAK frekuensi,
kerusakan sensorik- Volume urine > 150 konsistensi, bau,
motorik cc/BAK volume, dan warna
 (manipulasi - Pengosongan kandung  Monitor tanda dan
dan/atau trauma kemih komplit gejala retensi urine
sekunder terhadap- Intake cairan dbn  Ajarkan klien tanda
sectio caesaria). b. Eliminasi urine dan gejala infeksi
Batasan - Pola eliminasi dbn saluran kemih
karakteristik: - Bau urine dbn  Catat waktu terakhir
- Inkontinensia - Jumlah urine dbn eliminasi urine
- Tidak dapat
- Warna urine dbn  Instruksikan klien dan
ditahan - Partikel urine (-) keluarga untuk
- Nokturia - Ureum dbn melaporkan
- Keraguan - Disuria (-) pengeluaran urine
berkemih - Elektrolit urine dbn  Dapatkan spesimen
- Sering berkemih urine tengah untuk
- Disuria urinalisis
- Retensi  Laporkan pada dokter
jika terjadi tanda
dan gejalan infeksi
saluran kemih
 Ajarkan klien untuk
mengambil
spesimen urine
tengah saat tanda
infeksi terlihat
 Ajarkan klien untuk
minum 8 gelas
cairan dengan
makanan, antara
makanan dan sore
 hari
 Instruksikan klien
untuk
mengosongkan
kandung kemih
sebelum tindakan

BAB IV
LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien
Nama : Ny. L
Umur : 30 Tahun
No.MR : 88.57.74
Tanggal Masuk : 20 Oktober 2014
Tanggal Pengkajian: 21 Oktober 2014
Alamat : Jl. Berok Nipah No 18 Padang
Diagnosa Medis : Post SC

B. Data Umum Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk
Klien masuk RSUP Dr M Djamil Padang pada tanggal 20 Oktober 2014 dengan
keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam yang lalu. Keluar air yang
banyak dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu. Nyeri dirasakan semakin kuat dengan skala
nyeri 6.
b. Keluhan
 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Oktober 2014, klien mengeluhkan nyeri
pada bekas luka operasi SC, pusing. Klien mengatakan belum mampu untuk berjalan.
Klien mengeluhkan tidak ada selera makan, makanan habis hanya ¼ dari porsi yang
diberikan.
c. Faktor Pencetus
Ny.L dengan Grand Aterm (G3P2A0H2)
d. Lama Keluhan
Nyeri dirasakan 1hari semenjak operasi SC.
Masalah Keperawatan :
- Nyeri akut
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan klien juga tidak
mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, dan TBC.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan.
4. Riwayat menstruasi
Klien menerche umur 12 tahun, siklus menstruasi teratur, lamanya 5 -6 hari, saat
haid ganti 2-3x ganti/hari, tidak ada nyeri haid (-).
5. Riwayat Perkawinan
Klien menikah 1 kali pada tahun 2008.
C. Status Obstetri
1. Nifas hari ke 2 (dua)
2. Riwayat persalinan yang lalu
- 2009, anak perempuan, bbl 3100gr, cukup bulan, lahir spontan di tolong bidan,
hidup dan sehat.
- 2011, anak laki-laki, bbl 2900gr, cukup bulan, lahir spontan ditolong bidan, hidup
dan sehat
3. Komplikasi nifas yang lalu : tidak ada komplikasi nifas yang lalu.
 Masalah keperawatan : -
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/i
P : 22 x/i
S : 36,8 oc
2. Keadaan Umum
- Kepala
Rambut lurus, hitam, tidak ada ketombe, agak berkeringat, dan tidak mudah dicabut.
Tidak ada pembengkakan di kepala.
- Wajah
Terdapat Cloasma Gravidarum
- Mata
Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, dan sklera tidak ikterik.
- Hidung
Hidung bersih, tidak terdapat polip.
- Mulut dan gigi
Mukosa mulut lembab, terdapat caries gigi, lidah bersih.
- Telinga
Simetri kiri dan kanan, telinga bersih, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
- Leher
Tidak teraba pembesaran Tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening.
3. Pemeriksaan Thorak
1) Paru
I : Dada simetris kiri dan kanan, normo chest.
Pa : Fremitus kiri dan kanan.
 Pe : Sonor,
Au : bunyi nafas vesikuler, wheezing (-) Ronki (-)
2) Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis teraba 1 jari medial linea Mid Clavicula RIC V.
Au : Irama jantung teratur, bising tidak ada.
3) Payudara
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka operasi, hiperpigmentasi pada areola
mamae, terdapat kelenjar Mongomeri, papila mamae menonjol.
Pa : Tidak teraba massa, terdapat colostrum (+)
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Abdomen
I : Simetris kiri dan kanan, terdapat Linea Nigra, terdapat Strie Albican, terdapat
insisi vertikal.
Pa : TFU 2 jari dibawah Umbilikus, posisi Fundus Medial,
Pe : Tympani
Au : Bising Usus normal
5. Perineum
Tidak ada varises, Lochea Rubra (merah)
6. Ekstremitas
Atas : Tidak terdapat luka, kekuatan otot 5, capila refil <3 dtk="" span="">
Bawah : Kaki oedem. Varises (-), reflek patella (+), tidak ada tromboflebitis.
E. Aktivitas/ Istirahat
Klien sulit tidur, dan sering terbangun. Klien belum bisa berjalan, dan hanya bisa
duduk.
F. Integritas Ego / Psikososial
Klien mengatakan sangat senag dengan kelahiran anak kembarnya.
G. Eliminas
 BAB : Klien belum BAB semenjak Post Op.
BAK : 1-2 kali.
H. Neurosensori
Klien mengatakan belum mampu berjalan, dan aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat.
I. Nyeri/ketidaknyamanan
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka Operasi SC di abdomen, skala nyeri 6. Nyeri
dirasakan bertambah saat bergerak/ pindah posisi.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
J. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 20 Oktober 2014
Hb : 10,8 g/dl (12-14)
Leukosit : 12.100 /mm3 (5000 – 10000)
Trombosit : 280.000 /mm3 (150000 – 400000)
Hematokrit : 26 % (37 – 43)

ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

1. DS agen cedara fisik Nyeri akut

 Klien menyaakan nyeri (insisi, sectio caesaria)
pada luka bekas operasi
 Klien mengatakan sakitnya
operasi
Tertusuk-tusuk
Klien mengatakan nyeri
timbul dan bertambah
 ketika bergerak
DO
 Skla nyeri 6
 Tampak luka insisi bekas
operasi post sc tertutup
perban dengan panjang 12
cm
 Tampak wajah klien
meringis menahan nyeri
 Klien tampak bergerak hati-
hati saat berubah posisi
2. DS kelemahan umum Fatigue
 Klien mengatakan
kebutuhannya dibantu
keluarga, perawat dan bidan
 Klien mengatakan belum
mampu berjalan aktivitas
ditempat tidur
 Pasien mengatakan tidak
ada selera makan dan porsi
makan hanya habis ¼ porsi
DO
 Hb:10,2 g/dl
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur
3. DO post op sc Resiko infeksi
 Terdapat luka insisi bekas
operasi post ,sc tertutup
 perban dengan panjang 12
cm
 Pasien
belum bisa banyak bergera
k dan malas miring
kanan/kiri setelah operasi
 Leukosit 12.000/mm3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No NANDA NOC NIC
1. Nyeri nyeri akut b.d agen cedera Kontrol nyeri Manajemen jeri
fisik(insisi cectio caesaria  Nyeri tes kontrol  Lakukan penilaian ny
 Tingkat kenyamanan baik komprehensif dimulai da
 Tingkat nyeri menurun krakteristik,durasi,frekwensi,
intensitas dan penyebab
 Ajarkan posisi yang baik
/senyaman mungkin
 Tentukan dapak nyeri terhad
sehari hari
 Kontrol faktor ligkungan
menimbulkan ketidaknyaman
 Anjurkan kliens istirahat
 Kolaborasi pemberian analget
2. Fatique b.d kelemahan umum  Intoleransi aktivitas batas normal Manajemen energi
 Tingkat kelemahan berkurang  Kaji batas kekuatan fisik klien
 Status perawatan diri meningkat  Kaji penyebab kelemahanme
  Monitori intake makanan u
energi
 Monitori pola tidur pasien
3. Resiko infeksi b.d post operasi Penyembuhan luka primer Pengontrolan infeksi
 Tidak ada kemerahan sekitar Pantau tanda dan gejala infek
luka  Perhatikan kulit disekitar
 Drainase pus berresiko
 Pertahankan teknik aseptik
 Posisikan pasien miring kana
kiri untuk drainase cairan luk
 Membatasi jumlah kunjungan
 Kolaborasi pemberian antibio
 Menganti balutan sesuai indik

CATATAN PERKEMBANGAN

(Selasa 21 Oktober 2014)

No Diagnosa Implememtasi Evaluasi
1 Nyeri nyeri  Melakukan penilaian nyeri S
akut b.d agen cedera secar komprehensif - Klien mengatakan nyeri pada bekas opra
fisik(insisi cectio Memberikan posisi yang - Klien mengtakan sakitnya seperti tertusu
caesaria nyaman untuk istirahat - Klien mengatakan nyeri hilang timb
Memberikan analgetik asam meningkat jika klien berpindah posisi
mepenamat 500mg/oral O
Ajarkan teknik napas dalam - Skla nyeri = 6
 - Tampak lika oprasi insesi sectio
tertutup perban dengan panjang ±12 cm
- Tampak wajah klien meringis menahan n
- Klien nampak sangat berhati-hat
perubahan posisi
A
- Nyeri akut belum teratasi
P
- Intervensi dilanjutkan

2 Fatique b.d kelemahan Mengkaji kekuatan fisik klien S

umum Mengkaji penyebab - Klien mengatakan belum bisa bera
kelemahan fisik klien karena badannya terasa lemah
Monitori intake makanan - Kebutuhan klien dibantu oleh perawa
Memonitori pola tidur pasien dan keluarga
- Klien mengatakan tidak ada napsu maka
O
- Klien hanya menghabiskan makanan ¼ p
- Klien nampak lemah
A
- Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
3 Resiko infeksi b.d post Memantau tanda-tanda S:
operasi infeksi memantau keadaaan - Pasien mengtakan oprasi sudah 2 hari
kulit - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Memantau keadaaan kulit - Pengunjung telah dibatasi
diantara luka - Pasien nampak sudah miring kiri kanan
 Membatasi jumlah kunjungan A
Mempertahankan teknik Sebagian masalah teratasi
aseptik ketika melakukan P
tindakan Intervensi dilanjutkan

(Rabu, 22 Oktober 2014)

No Implementasi Evaluasi
1 Nyeri nyeri  Melakukan penilaian S
akut b.d agen nyeri secar - Klien mengatakan nyeri pada
cedera komprehensif bekas oprasi sudah berkurang
fisik(insisi Memberikan posisi - Klien mengatakan nyeri
cectio caesaria yang nyaman untuk masih terasa jika berpindah
istirahat posisi
Memberikan analgetik O
asam mepenamat - Skla nyeri = 5
500mg/oral - Tampak luka oprasi insesi
Ajarkan teknik napas sectio caesaria tertutup perban
dalam dengan panjang ±12 cm
- Luka bekas oprasi kering
tidak ada pus
A
- Nyeri akut teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan

2 Fatique Mengkaji kekuatan S

 b.d kelemahan fisik klien - Klien mengatakan sudah
umum Mengkaji penyebab mulai duduk dan miring kiri
kelemahan fisik klien kananKebutuhan
Monitori intake - klien dibantu oleh perawat,
makanan bidan dan keluarga
Memonitori pola tidur - Klien mengatakan napsu
pasien makan mulai meningkat
O
- Klien hanya menghabiskan
makanan ½ porsi
- Klien nampak mulai ada
tenaga
A
Patique teratasi sebagian
P
Intervensi dilanjutkan
3 Resiko infeksi Memantau tanda- S: -
b.d post tanda infeksi O:
operasi memantau keadaaan - Tidak terdapat tanda-tanda
kulit infeksi
Memantau keadaaan - Kunjungan keluarga di batasi
kulit diantara luka - Pasien sudah memulai
Membatasi jumlah melakukan gerakan
kunjungan A:
Mempertahankan Sebagian Masalah teratasi
teknik aseptik ketika P:
melakukan tindakan Intervensi dilanjutkan
(Kamis, 23 Oktober 2014)
No Implementasi Evaluasi
1 Nyeri nyeri  Melakukan penilaian S
akut b.d agen nyeri secar - Klien mengatakan nyeri
cedera komprehensif pada bekas oprasi sudah
fisik(insisi Memberikan posisi berkurang
cectio caesaria yang nyaman untuk O
istirahat - Skla nyeri = 4
Memberikan analgetik - Tampak luka oprasi insesi
asam mepenamat sectio caesaria tertutup
500mg/oral perban dengan panjang ±12
Ajarkan teknik napas cm
dalam - Luka bekas oprasi kering
tidak ada pus
A
- Nyeri akut teratasi
P
- Pasien diperbolehkan pulang

2 Fatique Mengkaji kekuatan S

b.d kelemahan fisik klien - Klien mengatakan sudah
umum Mengkaji penyebab mulai berjalan di sekitar
kelemahan fisik klien tempat tidur, dan ke kamar
Monitori intake mandi
makanan - Klien mengatakan napsu
Memonitori pola tidur makan tidak ada masalah
 pasien lagi
O
- Klien hanya menghabiskan
makanan ¾ porsi
- Klien nampak mulai
beraktivitas tampa bantuan
A
Patique teratasi
P
Pasien diperbolehkan pulang
3 Resiko infeksi Memantau tanda- S: -
b.d post tanda infeksi O:
operasi memantau keadaaan - Tidak terdapat tanda-tanda
kulit infeksi
Memantau keadaaan - Luka bagus, tidak ada
kulit diantara luka pus,kulit sekitar tidak
Membatasi jumlah menunjukkan tanda
kunjungan peradangan
Mempertahankan A:
teknik aseptik ketika Masalah teratasi
melakukan tindakan P:
Pasien diperbolehkan pulang

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
 Asuhan keperawatan pada Ny. L dengan post sestio caesaria hari ke 2, dapat diambil
kesimpulan sebagai berikut:
1. Keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian adalah masih terasa nyeri
pada luka operasi, nyeri bertambah saat banyak gerak; klien belum mampu
menyusui secara efektif. Selain itu klien juga butuh informasi tentang perawatan
diri bayi.
2. Diagnosa keperawatan yang muncul adalah:
a. Nyeri b.d luka post SC
b. Menyusui tidak efektif b.d kurang pengatahuan ibu
c. Kurang pengetahuan (tentang perawatan diri dan bayi) b.d keterbatasan paparan
informasi.
d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan intake kurang.
e. Gangguan pola tidur b.d nyeri dan asing dengan lingkungan
f. Resiko infesi b.d personal hygiene yang kurang
3. Intervensi keperawatan yang dilakukan disesuaikan dengan prioritas
masalah yang muncul pada klien.
4. Tindakan yang dilakukan diaplikasikan secara mandiri dan kolaborasi
sesuai dengan prioritas masalah klien.
5. Selama 3 hari dilakukan intervensi keperawatan, dari 6 masalah yang
muncul pada klien, masalah nyeri teratasi, masalah menyusui tidak efektif
teratasi, masalah gangguan pola tidur teratasi, masalah resiko infeksi teratasi
sebagian, masalah kurang pengetahuan teratasi sebagian dan masalah nutrisi
tidak teratasi.

B. Saran
1. Bagi Perawat
 Diharapkan kepada perawat untuk mengajarkan dan mendorong pasien dengan post
sectio caesaria untuk melakukan mobilisasi dini, selain itu pasien juga diinformasikan
tentang nutrisi setelah operasi karena masih ada mispersepsi tentang nutrisi setelah
operasi.
Diharapkan kepada perawat untuk tetap mempertahankan pengajaran perawatan bayi
pada pasien.
2. Bagi Mahasiswa
Bagi mahasiswa keperawatan khususnya yang sedang atau akan melakukan praktek di
rumah sakit agar mampu melakukan asuhan keperawatan secara holistik dengan
melakukan pengkajian secara jeli dan mendalam terkait kasus yang ditemui, mampu
menentukan masalah keperawatan sesuai prioritas berdasarkan data yang diperoleh pada
pengkajian, mampu menyusun rencana keperawatan terkait masalah yang ditemui dan
mampu melakukan implementasi sesuai dengan rencana yang telah disusun serta
mampu melakukan evaluasi terhadap masalah berdasarkan implementasi yang telah
dilakukan

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, dkk. (2005). Buku ajar keperawatan maternitas edisi 4. Jakarta: EGC.
McCloskey dan Bulecheck. (2006). Nursing intervention classification (NIC). Mosby: United
State of America.
Hamilton, P. M. (2006). Dasar-dasar keperawatan maternitas. Jakarta: EGC.
Johnson, M. dan Moorhead. (2000). Nursing outcomes classification (NOC). Mosby: United
State of America.
Wilkinson, M, W. (2007). Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan
kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.

Sarwono P. (2005). Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.