Anda di halaman 1dari 8

HUBUNGAN EFIKASI DIRI MENYUSUI (BREASTFEEDING

SELF-EFFICACY) DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF


DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUMBERSARI
KABUPATEN JEMBER

PROPOSAL SKRIPSI

Oleh
Intan Dwi Arini
NIM 142310101016

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
C. Lembar Karakteristik Responden Kode responden:

LEMBAR KARAKTERISTIK RESPONDEN DI WILAYAH KERJA


PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

2018

Karakteristik Responden

1. Inisial :
2. Usia : tahun
3. Usia bayi : bulan

4. Jumlah anak : 1 2 3 4 5 >5

5. Agama : Islam Kristen Katholik


Hindu Budha Konghuchu

6. Pendidikan : TS SD SMP

SMA PT

7. Pekerjaan : IRT PNS Swasta

Lain-lain...............

8. Pendapatan : < 1.916.000 >1.916.000


E. Kuesioner Pemberian ASI Eksklusif Kode responden:

KUESIONER PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

1. Apakah ibu memberikan ASI saja tanpa cairan atau makanan


tambahan kepada bayi ibu sampai bayi usia 6 bulan ?
 Ya
 Tidak
2. Bila tidak, umur berapa ibu memberikan cairan atau makanan
tambahan kepada bayi ibu ?
Jawaban : ............................ bulan
3. Makanan atau minuman tambahan apa yang pertama kali ibu
berikan kepada bayi ibu ?
 Madu
 Air putih
 Susu formula
 Bubur halus / SUN
 Pisang
 Nasi
 Lain-lain, sebutkan....

Sumber : Amalia (2016)


A. Lembar Informed

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Intan Dwi Arini
NIM : 142310101016
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Perumahan Bumi Tegal Besar Blok BK-14 Kab. Jember

Bermaksud akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Efikasi Diri


Menyusui (Breastfeeding Self-Efficacy) dengan Pemberian ASI Eksklusif di
Wilayah Kerja Puskesmas Sumbersari Kabupaten Jember”. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui hubungan antara keyakinan diri menyusui dengan
pemberian ASI eksklusif pada bayi dan manfaat yang dapat diperoleh bagi
responden nantinya adalah sebagai tambahan informasi bagi responden dalam
membentuk keyakinan diri menyusui yang baik. Penelitian tidak akan
menimbulkan akibat yang merugikan bagi Anda maupun lingkungan Anda.
Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. Jika Anda tidak bersedia menjadi
responden, maka tidak ada ancaman bagi Anda maupun lingkungan. Jika Anda
bersedia menjadi responden, maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani
lembar persetujuan yang saya lampirkan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan
yang saya sertakan. Atas perhatian dan kesediaan menjadi responden, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Intan Dwi Arini


NIM 142310101016
B. Lembar Consent Kode responden:

SURAT PERSETUJUAN

Setelah saya membaca dan memahami isi serta penjelasan pada surat permohonan,
maka saya menyatakan kesediaan mengikuti sebagai responden dalam penelitian
yang akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Jember,
yaitu :

Nama : Intan Dwi Arini

NIM : 142310101016

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Perumahan Bumi Tegal Besar Blok BK-14 Kab.


Jember

Surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Jember,.....................................2018

(..................................................)

Nama terang dan tanda tangan


D. Kuesioner BSES-SF (Breastfeeding Self Efficacy-Short Frorm)

Kode responden:
Petunjuk Pengisian

Untuk setiap pertanyaan berikut ini, berilah tanda (x) atau (o) pada pilihan angka
yang paling tepat dalam menggambarakan tingkat keyakinan diri Ibu/Saudari dalam
menyusui bayi. Pilihlah jawaban dengan menandai kotak yang paling dekat dengan
apa yang Ibu/Saudari rasakan. Ibu/Saudari dapat menjawab berdasarkan
pengalaman menyusui yang lalu. Tidak ada jawaban benar atau salah.

1 = Sangat tidak percaya diri

2 = Tidak percaya diri

3 = Kadang-kadang percaya diri

4 = Percaya diri

5 = Sangat percaya diri

No Pertanyaan Pilihan Jawaban


1 Ibu dapat mengetahui atau menentukan bahwa 1 2 3 4 5
bayi ibu mendapat ASI yang cukup
2 Ibu mampu mengatasi masalah menyusui 1 2 3 4 5
3 Ibu dapat menyusui bayi ibu tanpa harus 1 2 3 4 5
menggunakan susu formula sebagai tambahan
4 Ibu yakin bahwa ibu dapat memastikan bayi ibu 1 2 3 4 5
melekat dengan sempurna selama menyusui
5 Ibu mampu mengatur situasi menyusui sesuai 1 2 3 4 5
dengan yang ibu inginkan
6 Ibu mampu tetap hanya memberikan ASI 1 2 3 4 5
walaupun bayi ibu menangis
7 Ibu selalu ingin memberikan ASI 1 2 3 4 5
8 Ibu dapat tetap nyaman menyusui walaupun ada 1 2 3 4 5
anggota keluarga lain disekitar ibu
9 Ibu puas dengan pengalaman ibu dalam 1 2 3 4 5
memberikan ASI
10 Ibu mampu memahami bahwa menyusui adalah 1 2 3 4 5
hal yang menyita waktu
11 Ibu dapat menyusui pada satu sisi payudara 1 2 3 4 5
hingga tuntas sebelum berpindah ke sisi
payudara lainnya
12 Ibu hanya terus memberikan ASI setiap kali 1 2 3 4 5
waktu menyusui
13 Ibu dapat mengatur untuk mencukupi kebutuhan 1 2 3 4 5
ASI pada bayi
14 Ibu mampu mengetahui kapan bayi ibu selesai 1 2 3 4 5
menyusui
Sumber : Risti (2015)