Hipotiroidismo

Layal Chaker, Antonio C Bianco, Jacqueline Jonklaas, Robin P Peeters

El hipotiroidismo es una afección común de la deficiencia de hormona
tiroidea, que se diagnostica y controla fácilmente, pero potencialmente fatal
en casos severos si no se trata. La definición de hipotiroidismo se basa en
rangos de referencia estadística de los parámetros bioquímicos relevantes y es
cada vez más un tema de debate. Manifestaciones clínicas de hipotiroidismo
van desde amenazantes para la vida hasta sin signos o síntomas. Los síntomas
más comunes en los adultos son fatiga, letargo, frío intolerancia, aumento de
peso, estreñimiento, cambio en la voz y piel seca, pero la presentación clínica
puede diferir con la edad y sexo, entre otros factores. El tratamiento estándar
es la terapia de reemplazo de la hormona tiroidea con levotiroxina. Sin
embargo, una proporción sustancial de pacientes que alcanzan objetivos de
tratamiento bioquímico tienen quejas persistentes. En este Seminario,
discutimos la epidemiología, las causas y los síntomas del
hipotiroidismo; resumir la evidencia en diagnóstico, riesgo a largo plazo,
tratamiento y manejo; y resaltar las direcciones futuras para la investigación.
Introducción
El hipotiroidismo se refiere al patológico común
condición de la deficiencia de hormona tiroidea. Si no se trata,
puede provocar efectos adversos graves para la salud y, en última instancia,
muerte. Debido a la gran variación en la clínica
presentación y ausencia general de síntomas
especificidad, la definición de hipotiroidismo es pre
dominantemente bioquímico Primario abierto o clínico
hipotiroidismo se define como estimulante del tiroides
concentraciones de hormona (TSH) por encima de la referencia
rango y las concentraciones de tiroxina libre por debajo de la
rango de referencia. Hipotiroidismo leve o subclínico,
que comúnmente se considera como un signo de tiroides temprana
fracaso, se define por concentraciones de TSH por encima del
rango de referencia y concentraciones libres de tiroxina
dentro del rango normal. Hipotiroidismo subclínico
ha sido revisado en un seminario Lancet y es
1 anterior

por lo tanto, no es el enfoque aquí.

Si los rangos de referencia existentes de TSH y libre
La tiroxina se debe usar para definir la disfunción tiroidea.
una cuestión de debate. Este problema es de importancia clínica
porque los rangos de referencia generalmente se usan como
umbral para el tratamiento. Reemplazo de hormona tiroidea
con levotiroxina es el tratamiento estándar para pacientes
con hipotiroidismo Sin embargo, una proporción sustancial
de pacientes tratados con levotiroxina tienen persistencia
quejas a pesar de alcanzar la terapia bioquímica
objetivos, lo que ha provocado la pregunta de si
el tratamiento con levotiroxina es suficiente para todos los pacientes
o si las terapias alternativas (por ejemplo, combinación
con preparaciones de liotironina) podría ser adoptado.
El hipotiroidismo en niños y mujeres embarazadas es
considerados temas separados y se han discutido
en otra parte.
2,3

Epidemiología
Prevalencia y factores de riesgo
La prevalencia de hipotiroidismo manifiesto en general
la población varía entre 0 · 3% y 3 · 7% en los EE. UU.
entre 0 · 2% y 5 · 3% en Europa, dependienb11do de la
4-8

definición utilizada. Un metaanálisis 7

de estudios a través
nueve países europeos calcularon la prevalencia de
hipotiroidismo no diagnosticado, que incluye tanto
casos leves, alrededor del 5%. Diferencias en el estado del yodo
afectar la prevalencia de hipotiroidismo, que ocurre
con mayor frecuencia tanto en poblaciones con una relativamente alta
la ingesta de yodo y en poblaciones con gran deficiencia de yodo.
9,10

El hipotiroidismo ocurre con mayor frecuencia en mujeres, en

personas mayores (> 65 años) y en individuos blancos, aunque
los datos sobre las diferencias étnicas son escasos. Hipotiroidismo
5,11,12

es más común en pacientes con enfermedades autoinmunes,

como diabetes tipo 1, atrofia autoinmune gástrica y
enfermedad celíaca, y puede ocurrir como parte de múltiples
endocrinopatías autoinmunes. Individuos con Downs '
síndrome de Crohn o síndrome de Turner tienen un mayor riesgo de
hipotiroidismo Por el contrario, fumar tabaco y
la ingesta moderada de alcohol se asocia con un riesgo reducido
de hipotiroidismo 13,14

Epidemiología genética
La heredabilidad de las concentraciones de TSH y de tiroxina libre
en suero se estima en 65% y 23-65%,
respectivamente. 15,16

Resultados de la asociación genómica

Los estudios hasta ahora han explicado solo una pequeña proporción de
variabilidad de la función tiroidea, 17
y solo tres estudios
18-20

se han centrado específicamente en el hipotiroidismo. Los loci

los más consistentemente implicados en el hipotiroidismo incluyen
genes relacionados con la autoinmunidad y específicos de la tiroides
genes reguladores (panel). La mayoría de estos loci también son
asociado con las concentraciones séricas de TSH dentro de la
rango de referencia. 17

Trastornos monogénicos que conducen a

el hipotiroidismo congénito es raro e incluye TSH
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resistencia (debido a una mutación inactivante en la TSH)
receptor),
tiroides
disgenesia,
y
tiroides
dishormonogenesis. 21

Causas
El hipotiroidismo se puede clasificar como primario (debido a
deficiencia de hormona tiroidea), secundaria (debido a TSH
deficiencia), terciario (debido a la hormona liberadora de tirotropina
deficiencia) y periférico (panel extratiroideo). Central
hipotiroidismo (incluso secundario y terciario)
y el hipotiroidismo periférico son raros y explican
menos del 1% de los casos. 22

Hipotiroidismo primario
En áreas con suficiente yodo, la causa más común
de hipotiroidismo es tiroiditis autoinmune crónica
(también conocida como enfermedad de Hashimoto). Altas concentraciones
de anticuerpos antitiroideos (predominantemente tiroides
anticuerpos peroxidasa y anticuerpos antitiroglobulina)
están presentes en la mayoría de los pacientes con tiroiditis autoinmune.
Las concentraciones elevadas de anticuerpos de peroxidasa tiroidea son
también detectado en aproximadamente el 11% de la población general. 8

En pacientes con hipotiroidismo subclínico, tiroides

las mediciones de anticuerpos peroxidasa ayudan a predecir
progresión a la enfermedad manifiesta 23,24

Los mecanismos exactos

tiroiditis autoinmune subyacente no se conocen, pero
factores genéticos y ambientales están involucrados. UN
mayor puntaje de riesgo genético: calculado utilizando cinco factores genéticos
variantes para anticuerpos de peroxidasa tiroidea identificados por
estudios de asociación genoma-mostraron una clasificación
asociación con mayores concentraciones de TSH y clínica
hipotiroidismo fumadores tienen menos peroxidasa tiroidea
25,26 Los

concentraciones de anticuerpos que los no fumadores, y la incidencia

de la tiroiditis autoinmune aumenta después de fumar
cesación.27,28

Otros factores ambientales implicados en

tiroiditis autoinmune son vitamina D y selenio
deficiencia y consumo moderado de alcohol. 29

El yodo es un componente esencial de la hormona tiroidea.

La deficiencia de yodo puede causar bocio, nódulos tiroideos,
e hipotiroidismo. La consecuencia más severa de
la deficiencia de yodo es cretinismo (es decir, restringido mental y
desarrollo físico en el útero y durante la infancia).
Los programas de enriquecimiento de yodo son uno de los más seguros y
intervenciones de salud pública más baratas para la prevención
de deterioro cognitivo y físico. A pesar de
30,31 eso

esfuerzos, el estado de yodo subóptimo aún afecta a grandes partes de

África y Asia, así como subpoblaciones específicas en
varios países de altos ingresos, sobre todo, embarazadas
mujeres en algunas áreas de Italia, Estados Unidos y el Reino Unido. en
31-33

poblaciones que cambian de yodo severo a moderado

deficiencia, la prevalencia de hipotiroidismo disminuye;
en poblaciones que cambian de una deficiencia leve a una óptima
o la ingesta excesiva de yodo, la prevalencia de
el hipotiroidismo autoinmune aumenta 34,35

Los medicamentos que contienen yodo (p. Ej., Amiodarona) pueden restringir
producción de hormona tiroidea a través de la sobrecarga de yodo,
bloqueando inmediatamente la síntesis de la hormona tiroidea
(es decir, efecto WolffChaikoff). Alrededor del 14% de los pacientes tratados
con amiodarona desarrollan hipotiroidismo. Litio también
36

causa hipotiroidismo a través de los efectos sobre la hormona tiroidea

síntesis y liberación. 37

En una gran población

estudio de cohortes, 38

6% de los pacientes necesitaron levotiroxina

terapia dentro de los 18 meses de comenzar el tratamiento con litio.
Los inhibidores de la tirosina cinasa se usan como terapia dirigida
por varios cánceres Un análisis de informes clínicos de
el evento adverso de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos
Sistema de informes, 39

encontró que los pacientes que recibieron

sunitinib desarrolló hipotiroidismo con mayor frecuencia
que los pacientes tratados con sorafenib. Varios otros
medicamentos, incluido interferonalfa, talidomida, algunos
anticuerpos monoclonales, antiepilépticos y medicamentos
para el tratamiento de segunda línea de multirresistente
tuberculosis: también puede causar hipotiroidismo primario
(panel).
El hipotiroidismo es común después del tratamiento con yodo radiactivo
después de la hemitiroidectomía, y después de la radiación en el cuello o
cirugía para la terapia del cáncer. En el largo plazo, alrededor del 80%
40-44

de pacientes con enfermedad de Grave que son tratados con

el radioyodo desarrollará hipotiroidismo, incluso cuando sea bajo
dosis son usadas. Se informa que el hipotiroidismo ocurre en
Panel: Causas de hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario
• Tiroiditis autoinmune crónica (también conocida como tiroiditis de Hashimoto)
• Deficiencia de yodo severa en yodo, exceso leve y severo de yodo
• Fármacos, p. Ej., Amiodarona, litio, inhibidores de la tirosina cinasa, interferón
alfa,
talidomida, anticuerpos monoclonales (p. ej., ipilimumab y nivolumab),
antiepilépticos
medicamentos (p. ej., valproato), medicamentos para el tratamiento de segunda
línea de multirresistentes
tuberculosis
• Tratamiento Iatrogenic-radioyodo (p. Ej., Para la enfermedad de Graves o
enfermedad nodular tóxica),
hemitiroidectomía, radioterapia o cirugía en la región del cuello o la cabeza
• Tiroiditis transitoria viral (síndrome de De Quervain), postparto, tiroiditis
silente,
tiroiditis destructiva
• Infiltración de la glándula tiroides * -infecciosa (p. Ej., Micoplasma), maligna
(p. Ej., Tiroides
malignidad, linfoma, metástasis de malignidad en otro lugar), autoinmune
(p. ej., sarcoidosis), inflamatorio (p. ej., tiroiditis de Riedels)
• genes genéticos * relacionados con la inmunidad (p. Ej., Región HLA clase
I, PTPN22 , SH2B3 ,
y VAV3 ), genes generales y específicos de la tiroides (p.
ej., FOXE1 , ATXN2 y PDE8B )
Hipotiroidismo central
• Tumores pituitarios (secretores o no secretores)
• Disfunción pituitaria (p. Ej., Síndrome de Sheehan)
• Disfunción hipotalámica (p. Ej., Postraumática)
• Resistencia a la hormona estimulante de la tiroides (TSH) o la hormona
liberadora de tirotropina
• Medicamentos (p. Ej., Dopamina, somatostatinas, glucocorticosteroides y
retinoides X
ligandos selectivos del receptor)
• Aumento de la concentración de TSH debido a la estimulación con leptina †
Hipotiroidismo periférico (extratiroidal)
• hipotiroidismo de consumo
• Hipotiroidismo específico de tejido debido a la disminución de la sensibilidad a
la hormona tiroidea
(por ejemplo, mutaciones en MCT8 [también conocido como SLC16A2 ] ,
SECISBP2, THRA, THRB )
* Raras causas de hipotiroidismo primario. † Evidencia principalmente de
modelos animales.

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3
55% de los pacientes tratados por bocio nodular tóxico y aproximadamente
40

8% de los pacientes tratados por nódulos tóxicos solitarios. 45

en un
metaanálisis 43 32 estudios, el 20% de los pacientes desarrollaron
de

hipotiroidismo después de la hemitiroidectomía. Otras causas de

el hipotiroidismo primario incluye tiroiditis transitoria y
enfermedad infiltrativa (panel).
Hipotiroidismo central
El hipotiroidismo central es raro y afecta a ambos sexos
Igualmente. Se asocia más a menudo con la pituitaria que
trastornos hipotalámicos, pero con frecuencia implica ambos. 22
Bioquímicamente, el hipotiroidismo central se define por bajo o
concentraciones de TSH lowtonormal y desproporcionadamente
baja concentración de tiroxina libre. Ocasionalmente, TSH
la concentración es levemente elevada, probablemente debido a
disminución de la bioactividad. Más de la mitad del hipotiroidismo central
46

los casos son causados por adenomas hipofisarios. Otras causas de

22

el hipotiroidismo central incluye la hipófisis o el hipotálamo

disfunción debido a traumatismo craneoencefálico, apoplejía hipofisaria,
Síndrome de Sheehan, cirugía, radioterapia, genética y
enfermedad infiltrativa. Se sabe que varias drogas afectan el
eje hipotalámico-pituitario-tiroideo (panel).
47,48

Hipotiroidismo periférico
El hipotiroidismo de consumo es causado por aberrante
expresión de la enzima }} (que inactiva
hormona tiroidea) en los tejidos tumorales. Aunque muy raro,
dicha sobreexpresión puede inducir hipotiroidismo severo.
La concentración elevada de deiodinase 3 fue primero
descrito en un bebé recién nacido con hígado hepático infantil
hemangiomatosis, pero también puede ocurrir en pacientes con
tumores vasculares y fibróticos y gastrointestinales
tumores del estroma Pacientes con síndromes genéticos raros
49

que conducen a una sensibilidad reducida a la hormona tiroidea

(panel) por lo general tienen concentraciones normales de TSH, pero pueden
también presente con hipotiroidismo específico de los tejidos.
50

Presentación clínica e implicaciones

Coma mixedematoso e hipotiroidismo severo
Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo van desde
amenaza la vida-en el caso del coma mixedematoso-a no
signos o síntomas Coma mixedematoso, que fue el primero
descrito a finales de 1900 como resultado de larga data
hipotiroidismo severo no tratado, se ha convertido en un raro
condición. Sin embargo, debido a que el curso de la enfermedad es
llamativo, con una mortalidad del 40% a pesar del tratamiento, temprano
el reconocimiento es vital. El coma mixedema conduce a una alteración
51

estado mental, hipotermia, letargo progresivo y

bradicardia y eventualmente puede resultar en múltiples órganos
síndrome disfuncional y muerte. Por lo tanto, temprano
inicio de la terapia con hormona tiroidea y otros tipos de apoyo
las medidas son cruciales.
52

Aunque es muy raro, el hipotiroidismo primario severo puede

conducir a hiperplasia pituitaria con pituitaria concomitante
patología (p. ej., insuficiencia suprarrenal secundaria) y
síntomas (p. ej., amenorrea). 53

Signos y síntomas
Los síntomas más comunes de hipotiroidismo en
los adultos son fatiga, letargo, intolerancia al frío, aumento de peso,
estreñimiento, cambio en la voz y piel seca, pero el
la presentación clínica puede incluir una amplia variedad de
síntomas que difieren con la edad, el sexo y el tiempo entre
inicio y diagnóstico (tabla 1). Los síntomas para el
54,55

el diagnóstico de hipotiroidismo es inespecífico, especialmente

en pacientes de edad avanzada que presentan menos y menos clásico
signos y síntomas que los individuos más jóvenes .55

Un
el aumento en la severidad de los síntomas podría predecir
hipotiroidismo, ya que un cambio en siete o más
síntomas en el último año aumenta la probabilidad de
hipotiroidismo (razón de probabilidad 8 · 7).56

Sin embargo, en una

estudio de control de casos, ninguno de los 34 relacionados con hipotiroidismo
57

los síntomas podrían usarse para identificar pacientes con

hipotiroidismo Además, el 15% de los pacientes con
el hipotiroidismo autoinmune son asintomáticos o informan
solo un síntoma hipotiroideo asociado, mientras que
70% de los controles eutiroideos tienen una o más tiroides
quejas asociadas57

El hipotiroidismo tiene implicaciones clínicas relacionadas con

casi todos los órganos principales (tabla 1), pero el sistema cardiovascular
sistema es el más sólidamente estudiado. Hipotiroidismo
da como resultado un aumento de la resistencia vascular, disminución de la
función cardíaca
salida, disminución de la función ventricular izquierda y cambios
en varios otros marcadores de contractilidad cardiovascular.
Presentación
Signos e implicaciones
General
metabolismo
Aumento de peso, frío
intolerancia, fatiga
Aumento en el índice de masa corporal, baja tasa metabólica,
mixedema *, hipotermia *
Cardiovascular
Fatiga en el esfuerzo,
dificultad para respirar
Dislipidemia, bradicardia, hipertensión, endotelio
disfunción o aumento del grosor de la íntima-media *,
disfunción diastólica *, derrame pericárdico *,
hiperhomocisteinemia *, cambios en el electrocardiograma *
Neurosensorial
Ronquera de la voz
disminución del gusto, visión,
o audiencia
Neuropatía, disfunción coclear, disminución olfatoria
y sensibilidad gustativa
Neurológico y
psiquiátrico
Deterioro de la memoria,
parestesia, estado de ánimo
discapacidad
Función cognitiva deteriorada, relajación retrasada de
reflejos tendinosos, depresión *, demencia *, ataxia *,
Síndrome del túnel carpiano y otros atrapamientos nerviosos
síndromes *, coma mixedematoso *
Gastrointestinal
Estreñimiento
Reducción de la motilidad esofágica, hígado graso no alcohólico
enfermedad *, ascitis (muy raro)
Infertilidad endocrinológica y subfertilidad,
trastorno menstrual,
galactorrhoea
Bocio, desregulación del metabolismo de la glucosa, infertilidad,
disfunción sexual, aumento de prolactina, hipófisis
hiperplasia *
Musculoesquelético
Debilidad muscular, músculo
calambres, artralgia
Elevación de la creatina fosfoquinasa, Hoffman's
síndrome *, fractura osteoporótica * (muy probablemente
causado por un sobretratamiento)
Hemostasia y
hematológico
Sangrado, fatiga
Anemia leve, enfermedad de von Willebrand adquirida *,
disminución de proteína C y S *, aumento de glóbulos rojos
ancho de distribución *, aumento del volumen medio de plaquetas *
Piel y cabello
Piel seca, pérdida de cabello
Piel gruesa, pérdida de cejas laterales *, palmas amarillas de
la mano *, alopecia areata *
Electrolitos y
Función del riñón
Deterioro del riñón
función
Disminución de la tasa de filtración glomerular estimada,
hiponatremia *
* Presentación poco común.
Tabla 1: Presentación clínica e implicaciones del hipotiroidismo

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Las lesiones miocárdicas y los derrames pericárdicos son más
común en pacientes con hipotiroidismo que en
controles eutiroideos emparejados. Además, los pacientes con
58

hipotiroidismo tienen una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares

factores de riesgo y, a menudo tienen características metabólicas
síndrome, incluida la hipertensión, aumento de la cintura
circunferencia y dislipidemia. Hipotiroidismo también
59

aumenta el colesterol total, la lipoproteína de baja densidad y

concentraciones de homocisteína.
Pacientes con hipotiroidismo agudo, en el contexto de
el tratamiento del cáncer de tiroides, muestra una disminución en el estado de
ánimo y
calidad de vida. hipotiroidismo se considera una causa de
60 El

demencia reversible; sin embargo, con qué frecuencia esto ocurre y

en qué proporción de pacientes la demencia es verdaderamente reversible
no esta claro. Otras manifestaciones incluyen neurosensorial,
61

signos y síntomas musculoesqueléticos y gastrointestinales

(tabla 1). Debido a los efectos pleiotrópicos de la tiroides
hormona, el hipotiroidismo también puede afectar el curso de
otros desórdenes. Por ejemplo, la intolerancia a las estatinas es más
prevalente en individuos con hipotiroidismo que en
controles sin hipotiroidismo. 62

Resultados a largo plazo

La mayoría de las consecuencias a largo plazo del hipotiroidismo tienen
sido estudiado en el contexto del hipotiroidismo subclínico,
porque el hipotiroidismo manifiesto generalmente se trata.
Pocos estudios 63-65

han investigado la asociación de

hipotiroidismo con toda la mortalidad y los resultados
están principalmente disponibles para el hipotiroidismo subclínico.
Resultados de un estudio de seguimiento basado en la población 65

de
599 participantes de 85 años sugirieron que, en personas de edad avanzada
poblaciones, hipotiroidismo subclínico podría ser
asociado con una mejor supervivencia que el eutiroidismo o
suprimió TSH. Sin embargo, este hallazgo no fue
confirmado en una gran meta basada en participantes individuales
análisis
63

que incluyó más de 2500 participantes

(años> 80 años). Este metaanálisis 63

mostró un
mayor riesgo de eventos de enfermedad coronaria y
mortalidad en aquellos con concentraciones más altas de TSH,
particularmente aquellos con concentraciones de TSH arriba
10 mUI / L. Sin embargo, la asociación entre
hipotiroidismo y enfermedad de la arteria coronaria ha sido
reconocido por un largo tiempo. Hipotiroidismo subclínico
66

con concentraciones de TSH por encima de 10 mUI / L también ha sido

asociado con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca.63,67

Pacientes con hipotiroidismo sometidos a percutánea

la intervención coronaria tiene más efectos adversos
eventos cardiovasculares y cerebrales que aquellos con
la función tiroidea normal y aquellos con adecuada
hipotiroidismo tratado 68

Por el contrario, la asociación

con accidente cerebrovascular es menos evidente y podría ser evidente solo en
individuos más jóvenes (<65 años). 69

Pacientes con
hipotiroidismo tienen menos déficit neurológicos post
accidente cerebrovascular que los controles sin TSH elevada
concentraciones; 70

normalmente después de una apoplejía localizada

hipotiroidismo se observa como resultado de deiodinase 3
inducción en el área del cerebro isquémico. 71,72

El riesgo de
enfermedad coronaria en pacientes con enfermedad subclínica
el hipotiroidismo no difiere en la peroxidasa tiroidea
concentraciones de anticuerpos, lo que sugiere que la autoinmunidad
per se no es un factor contribuyente a la asociación.73

El hipotiroidismo puede presentarse con deterioro cognitivo

y demencia, pero la asociación es controvertida,
porque los resultados de varias cohortes basadas en la población
estudios74-77

mostró un efecto protector de TSH elevada

concentraciones sobre el riesgo de demencia.
El hipotiroidismo también se ha asociado con la no
hepatopatía grasa alcohólica, mortalidad por cáncer, artritis,
disfunción renal y diabetes; sin embargo, en la mayoría de los casos
se sugiere la causalidad pero no se prueba.
78-82

Diagnóstico
El hipotiroidismo primario se define por concentraciones de TSH
por encima del rango de referencia (más comúnmente utilizado
0 · 4-4 · 0 mUI / L) y concentraciones de tiroxina libre debajo
el rango de referencia, que depende del tipo de
ensayo utilizado y la población estudiada (figura 1). Los Estados Unidos
Preventive Service Task Force ha sugerido reservar
83

el término hipotiroidismo manifiesto para los casos en que los pacientes

presente con síntomas Sin embargo, tal definición es
desafiante en la práctica debido a la gran variabilidad en
presentación incluso de hipotiroidismo severo. Adicionalmente,
los pacientes pueden reconocer los síntomas anteriores solo después
el inicio del tratamiento con levotiroxina.
TSH tiene fluctuaciones circadianas, con mayor estafa
centraciones hacia la noche. Pacientes con severo
el hipotiroidismo muestra irregularidad de la secreción de TSH.84

Las variaciones estacionales también se han descrito, con mayor

Concentraciones de TSH en invierno y primavera que en otoño
y verano. 85

No hay indicaciones para la rutina

medida de triyodotironina total, tiroxina total o
triyodotironina libre Medición de peroxidasa tiroidea
Sospecha de hipotiroidismo
→ Medir TSH. Mida la tiroxina libre si la TSH se eleva o si
sospecha de trastornos distintos del hipotiroidismo primario
→ Diagnóstico basado en dos mediciones
Indicación para el tratamiento
→ Trate con 1 · 5-1 · 8 g por kg de levotiroxina e inicie
con dosis completa
→ Comience con 12 · 5-25 · 0 g por día de levotiroxina en pacientes
con síntomas cardíacos y pacientes ancianos con muchos
comorbilidades
→ Informar a las mujeres en edad fértil sobre el aumento del 30%
en dosis requerida una vez embarazada
→ Repita la medición de TSH después de 4-12 semanas y luego cada
6 meses cuando estable
Objetivos de tratamiento no alcanzados
→ Considerar razones para el tratamiento
fracaso
Objetivos de tratamiento alcanzados
→ Medición anual de TSH en suero
Figura 1: Diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo primario
TSH = hormona estimulante de thryoid.

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5
anticuerpo no es estrictamente necesario para diagnosticar
hipotiroidismo, pero es útil para afirmar el diagnóstico de
hipotiroidismo primario autoinmune. Hipotiroidismo
a menudo se caracteriza por un patrón hipoecogénico en
Sonografía tiroidea, incluso en ausencia de tiroides elevada
concentraciones de anticuerpos peroxidasa. Sin embargo, en el
ausencia de indicaciones clínicas adicionales, como
palpación tiroidea anormal, no se requiere un ultrasonido.
Rangos de referencia de las pruebas de función tiroidea
La mayoría de TSH disponible comercialmente y tiroxina libre
los ensayos son inmunoensayos, y sus rangos de referencia son
estadísticamente definido como entre el 2 · 5 y
97 · percentil 5 en una población aparentemente saludable.
Por lo tanto, los rangos de referencia no consideran
síntomas o el riesgo de eventos adversos o enfermedad, que
está demostrado por estudios que muestran un mayor riesgo de
eventos adversos con variaciones en la función tiroidea, incluso
dentro de estos rangos de referencia. 76,86-89

Además, el
Los rangos de referencia difieren según la edad, el sexo y el origen étnico. 90

Los rangos de referencia aplicados para la función tiroidea tienen

sido un tema de debate en los últimos años. La parte superior
91,92

límite de los rangos de referencia de TSH generalmente aumenta con

edad en adultos, y rangos de referencia específicos de edad dieron
resultados contradictorios en individuos más jóvenes en estudios de
el Reino Unido y Australia. Sin embargo, en ambos estudios,
93,94 93,94

el uso de rangos de referencia específicos de la edad llevó a una

reclasificación de tiroides anormal a normal
funciona predominantemente en individuos mayores. Pequeño
existe información sobre las consecuencias del tratamiento
y por lo tanto, no se han presentado argumentos convincentes
reenviar para cambiar los rangos de referencia aplicados.
Condiciones que interfieren con el diagnóstico
Varias condiciones pueden interferir con el laboratorio
mediciones de analitos de tiroides. La interferencia debería
se sospecha cuando las pruebas de función tiroidea no coinciden
la presentación clínica (figura 2). Antianimal humano
anticuerpos en el suero del paciente pueden causar TSH falsamente alta
concentraciones y puede interferir con la tiroxina libre
ensayos de plataforma de diálisis de equilibrio. Heparina, que incluye
heparina de bajo peso molecular, puede conducir a elevación falsa
concentraciones de tiroxina libre. Alto consumo de biotina,
95

un popular suplemento de sobreoferta, puede interferir

Aumento de TSH
Disminución de tiroxina libre
Tiroxina libre normal
Aumento de tiroxina libre
Razones comunes
• Hipotiroidismo autoinmune
• Deficiencia grave de yodo o exceso relativo
• Postradioyodo o tiroidectomía
• Medicamentos (p. Ej., Amiodarona, litio)
Razones menos comunes
• Postradiación de cabeza o cuello
• Infiltración tiroidea
• hipotiroidismo de consumo
Razones comunes
• Hipotiroidismo subclínico
• Interferencia del ensayo
Razones menos comunes
• Drogas
• Publicar una enfermedad no tiroidea
• Síndrome de resistencia a TRH o TSH
• Insuficiencia suprarrenal
Razones comunes
• Incumplimiento de la terapia
• Hipertiroidismo central (p. Ej., Adenoma pituitario)
• Interferencia del ensayo
• Levotiroxina tomada poco antes del muestreo de sangre
Razones menos comunes
• Drogas (p. Ej., Heparina)
• Publicar una enfermedad no tiroidea
• Resistencia a la hormona tiroidea
TSH normal
Disminución de tiroxina libre
Tiroxina libre normal
Aumento de tiroxina libre
Razones comunes
• hipotiroidismo central
• Interferencia del ensayo
Razones menos comunes
• deficiencias de TSH
Eutiroidismo
Razones comunes
• Sobretratamiento *
• Drogas
• Interferencia del ensayo
• Levotiroxina tomada poco antes del muestreo de sangre
Razones menos comunes
• Enfermedad no tiroidea
• Adenoma hipofisario secretor de TSH
• Trastornos del metabolismo de la hormona tiroidea
• Trastornos de la hormona tiroidea
Figura 2 : Interpretación de las pruebas de función tiroidea asociadas con
hipotiroidismo
TSH = hormona estimulante de thryoid. TRH = hormona liberadora de
tirotropina. * La TSH también puede ser suprimida.
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con ensayos de hormonas basadas en biotina, que conducen a resultados falsos
de pruebas de función tiroidea.
La medición de tiroxina libre es importante para el
diagnóstico de hipotiroidismo (p. ej., hipotiroidismo central)
y durante el seguimiento y el tratamiento. La precisión de la libertad
Inmunoensayos de tiroxina ha sido cuestionado en
condiciones que afectan las concentraciones de proteína de unión
(es decir, albúmina o globulina que se une a la tiroxina), como
embarazo o enfermedad aguda. Sin embargo, tiroxina libre
los ensayos generalmente tienen un buen rendimiento en la práctica clínica diaria.
Tiroxina libre medida por cromatografía líquida-
la espectrometría de masas en tándem parece funcionar mejor que
inmunoensayos en ciertas condiciones clínicas, como
enfermedad aguda y embarazo, pero no está disponible en la mayoría
96

Centros médicos.
Independiente de los artefactos de medición, la enfermedad grave es
caracterizado por un bajo nivel de hormona tiroidea, pero TSH
la concentración está generalmente dentro del rango normal,
aunque puede aumentar transitoriamente durante la recuperación
de una enfermedad no tiroidea. 97

Cambios en la tiroides
metabolismo de la hormona, transportadores de hormona tiroidea,
y los receptores de la hormona tiroidea tienen un papel en el
fisiopatología de la enfermedad no tiroidea. Nonthyroidal
la enfermedad ocurre en diferentes estados de enfermedad, pero está presente en
casi todos los pacientes críticamente enfermos. Prueba de función tiroidea
97

Por lo tanto, no se debe hacer en estos pacientes, a menos que

se sospecha enfermedad tiroidea o hipotiroidismo central.
No hay evidencia de que el reemplazo de la hormona tiroidea
la terapia es beneficiosa en pacientes críticamente enfermos.
Cribado
A pesar de la alta prevalencia de hipotiroidismo, fácil
diagnóstico y tratamiento barato, ningún consenso ha sido
alcanzado acerca de la detección de TSH en subgrupos específicos de la
población general. Varias organizaciones, incluida la
American Thyroid Association, Asociación Americana de
Endocrinólogos clínicos y la tiroides latinoamericana
La sociedad recomienda el cribado por encima de una edad determinada
(que van desde cada 5 años para personas mayores de 35 años)
a f periódicamente o aquellos de edad = 60 años), especialmente en
mujer. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. encontró
98,99 83

no hay evidencia a favor o en contra del cribado, mientras que el Reino Unido
Royal College of Physicians sugiere que la proyección de
100

la población general no está justificada. Sin embargo, la evidencia

98

¿Apoya el hallazgo de casos en pacientes con demencia?

infertilidad, enfermedades autoinmunes, hipercolesterolemia,
dismenorrea, o antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes
hipotiroidismo, en pacientes que toman amiodarona o litio,
o en aquellos en riesgo de hipotiroidismo yatrogénico (p. ej., después
radiación en el cuello).
Tratamiento
Levotiroxina en monoterapia en formulación sólida, tomada
con el estómago vacío, es el tratamiento de elección. los
presencia de características clínicas de hipotiroidismo, con
confirmación bioquímica del hipotiroidismo manifiesto, es
la indicación para el inicio del tratamiento. Sin fundamento
existe para evitar la prescripción de medicamentos genéricos
preparaciones, pero cambia entre levotiroxina
productos en pacientes que son estables no son
recomendado. 101

La dosis diaria óptima en abierto

el hipotiroidismo es 1 · 5-1 · 8 μg por kg de peso corporal.
101-103

En pacientes con enfermedad arterial coronaria, el comienzo

la dosis generalmente es de 12 · 5-25 · 0 μg por día y debe
aumentado gradualmente sobre la base de los síntomas y la TSH
concentraciones. Este régimen a menudo se prefiere en el
101

ancianos, especialmente en pacientes con muchas co

morbilidades 101,102

En pacientes más jóvenes sin comor

las pujas, la dosis completa por lo general se puede administrar desde el
comienzo
con un monitoreo adecuado para evitar el sobretratamiento. Después
el inicio de la terapia, la medición de TSH se repite
después de 4-12 semanas y luego cada 6 meses y, una vez
estabilizado, anualmente Los ajustes deben hacerse
de acuerdo con los hallazgos de laboratorio, teniendo en cuenta que en
algunos pacientes (es decir, aquellos con bajo peso corporal o mayores
pacientes) pequeños cambios en la dosis pueden tener sustanciales
efectos sobre las concentraciones séricas de TSH. El clínico
importancia de las bajas concentraciones de triyodotironina en
algunos pacientes a pesar de alcanzar TSH normal
las concentraciones son desconocidas. Medición de rutina de
triyodotironina no debe usarse para evaluar el tratamiento
eficacia.
104

Las mujeres en edad fértil

Debido a los cambios fisiológicos durante el embarazo,
es necesario aumentar la dosis de levotiroxina para mantener
eutiroidismo. Por lo tanto, las mujeres en edad fértil
105

con hipotiroidismo tratado con levotiroxina debe ser

informado para aumentar su dosis en un 30% una vez embarazada
y contacte directamente a su médico para mayor orientación.106

Cribado, la definición de hipotiroidismo subclínico,

y el tratamiento potencial durante el embarazo están más allá de la
alcance de este Seminario.107,108

Objetivos de tratamiento
Los objetivos del tratamiento incluyen la normalización de TSH
concentraciones y resolución de física y
quejas mentales, evitando el tratamiento insuficiente o
sobretratamiento. Sin embargo, se estima que 35-60% de
101

los pacientes tratados con levotiroxina no alcanzan el objetivo

rango de TSH (ya sea sobretratado o subtratado).109,110

Resultados de un estudio de cohortes retrospectivo en el Reino Unido109

mostró que, después de 5 años de terapia con levotiroxina, casi

6% de los pacientes tienen concentraciones de TSH por debajo de 0 · 1 mUI / l
y más del 10% tiene concentraciones de TSH arriba
10 · 0 mIU / L. Sobretratamiento (es decir, iatrogénico subclínico o
hipertiroidismo abierto) puede tener una salud perjudicial
efectos, como la fibrilación auricular y la osteoporosis, y
siempre debe evitarse, especialmente en los ancianos
y mujeres posmenopáusicas. Un tratamiento inadecuado (es decir,
deficiencia persistente de la hormona tiroidea) puede resultar en una
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y
signos y síntomas persistentes. Objetivos de tratamiento para
hipotiroidismo central son diferentes de primaria

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7
hipotiroidismo porque los médicos no pueden confiar en el
llamada estrategia de TSH refleja. Más información sobre
tratamiento del hipotiroidismo central se puede encontrar
en otra parte. 22

Fracaso para alcanzar los objetivos de tratamiento

Factores que evitan que los pacientes lleguen a la terapia
los objetivos incluyen la prescripción o la ingesta inadecuada
dosis, interacción con suplementos o medicamentos,
condiciones médicas concurrentes y falta de adherencia a
terapia (tabla 2) . Se necesitan dosis más bajas de levotiroxina
para suprimir la secreción de TSH en los ancianos y más
se necesitan dosis después de la tiroidectomía. Levothyroxine
objetivos de tratamiento y terapia en el contexto de la tiroides
malignidad están más allá del alcance de este Seminario.
La levotiroxina se absorbe en el intestino delgado y
Se recomienda la ingesta en la mañana 30-60 minutos antes
desayuno. Ingesta antes de acostarse (2-3 h después de la última comida)
podría mejorar la absorción y se puede considerar
para aumentar el cumplimiento. 111

Varias drogas pueden interferir

con la absorción, disponibilidad o metabolismo de
levotiroxina, aunque hay evidencia de algunos de estos
preparaciones proviene de nof1 ensayos. Gastrointestinal
condiciones que reducen la absorción de levotiroxina
incluye la gastritis por Helicobacter pylori , enfermedad celíaca y
gastritis atrófica autoinmune. Resultados de algunos
los estudios sugieren que las formulaciones líquidas y de gel blando
112,113

de levotiroxina no dependen del pH gástrico para

absorción, y podría proporcionar una solución para pacientes con
dificultades para ingerir levotiroxina 30-60 minutos antes
desayuno. En una prueba cruzada aleatorizada doble ciego 114

de tiroxina líquida en 77 pacientes tratados con Naive

hipotiroidismo, sin diferencias significativas en tiroides
las pruebas de función se vieron cuando la preparación líquida
fue ingerido en el desayuno o 30 minutos antes del desayuno.
Sin embargo, ningún estudio ha comparado el gel líquido
formulaciones de levotiroxina con formulaciones sólidas en
relación con los resultados clínicos.
Para individuos en quienes hay altas concentraciones de TSH
persistir y se han excluido otras causas, el
posibilidad de falta de adherencia, una causa común de terapia
fracaso, debe ser considerado y discutido con el
paciente. Altas concentraciones de TSH con niveles normales o altos
las concentraciones normales de tiroxina libre pueden ser el resultado de
tabletas de levotiroxina tomadas poco antes del muestreo de sangre.
Una prueba supervisada de absorción de tiroxina para distinguir
falta de adherencia por otros motivos de infratratamiento
debería ser considerado. La Figura 3 muestra una sugerencia
protocolo que combina agudos y a largo plazo
administración supervisada. 115,116

Recomendaciones
TSH elevada con o sin síntomas (persistentes)
Dosis inadecuada
Considere dosis más altas, especialmente en pacientes sin tiroides funcionales
restantes
capacidad (p. ej., después de una tiroidectomía total o terapia de radioablación
para la enfermedad de Graves)
La ingesta simultánea de levotiroxina con los alimentos puede afectar la
absorción Ingesta 30-60 minutos antes del desayuno o antes de acostarse (2-3 h
después de la cena);
discutir la preferencia del paciente
Algunos medicamentos pueden afectar la absorción de levotiroxina, por ejemplo,
calcio
carbonato *, sulfato ferroso *, inhibidores de la bomba de protones, aluminio
que contiene antiácido, sucralfato y orlistat
Ingesta separada de levotiroxina de medicamentos y suplementos que interfieren
(por ejemplo, 4 h)
Algunos medicamentos pueden afectar la disponibilidad y el requerimiento de
levotiroxina.
por ejemplo, estrógenos, andrógenos, sertralina, fenobartbital †, carbamazepina,
fenitoína y rifampicina
Monitoree la TSH al inicio y ajuste la dosis de levotiroxina si es necesario
Malabsorción debido a enfermedades y afecciones gastrointestinales
Gastritis por Helicobacter pylori , enfermedad celíaca, gastritis atrófica
autoinmune y
la gastropatía diabética debe ser considerada y tratada si es posible
No adherencia
Causa común, pero debe sospecharse después de que se hayan excluido otras
causas;
considerar la prueba de absorción de tiroxina
TSH normal y síntomas (persistentes)
Enfermedad o causas concurrentes (autoinmunes)
Gastritis atrófica autoinmune con anemia perniciosa, enfermedad de Addison,
diabetes,
y la artritis reumatoide podría considerarse
Concentraciones inadecuadas de hormona tiroidea a nivel del tejido
Reconocimiento de los síntomas del paciente; comprobar si el paciente se siente
mejor en un
diferente concentración de TSH en el rango normal (es decir, un punto de ajuste
individual); una prueba de
la terapia combinada de levotiroxina-liotironina se puede considerar adherente
pacientes con un estado estable de TSH en el suero de larga duración
TSH baja con o sin síntomas (persistentes)
Sobretratamiento debido a altas dosis
Considere dosis más bajas en individuos ancianos y pacientes con subclínica
hipotiroidismo; pregunte si el paciente toma preparaciones de venta libre que
podría contener hormona tiroidea
Condiciones médicas: ciertos medicamentos (p. Ej., Metformina) y la pérdida de
peso pueden
disminuir las concentraciones de TSH
Considere dosis más bajas
TSH = hormona estimulante de la tiroides. * Evidencia de ensayos
prospectivos. † Los fármacos antiepilépticos aceleran la conjugación tiroxina y
tri-yodotironina, pero las concentraciones séricas
de TSH no necesariamente aumentan.
Tabla 2: Razones para no alcanzar los objetivos y recomendaciones del
tratamiento con levotiroxina

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Quejas persistentes a pesar de bioquímico
normalización de TSH
Cerca del 5-10% de los pacientes bioquímicamente bien controlados
con hipotiroidismo tratado con levotiroxina tienen persistencia
síntomas, como depresión y trastornos mentales
bienestar.117

Enfermedades concurrentes o perimenopáusicas

estado puede causar estas quejas y debe ser
excluido Los pacientes con hipotiroidismo tienen una mayor
prevalencia de enfermedades autoinmunes que el general
población, lo que podría dar lugar a síntomas similares.
Se ha sugerido que la autoinmunidad en sí conduce a
síntomas persistentes118

Las concentraciones circulantes de hormona tiroidea son

regulado por el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
con un punto de ajuste determinado individualmente, reflejado por un
menor variabilidad intraindividual que interindividual
variabilidad. Por lo tanto, la concentración de TSH necesaria para
119

lograr concentraciones similares de tiroides circulante

las hormonas difieren entre individuos. Diferencias en
punto de ajuste individual podría explicar por qué los pacientes con
concentraciones similares de TSH bajo tratamiento responden
diferentemente. Sin embargo, el punto de ajuste individual antes
el hipotiroidismo rara vez se conoce. Además, los estudios
120,121

ese
objetivos diferentes objetivos de TSH generalmente no muestran
alteraciones en el bienestar u otros parámetros clínicos.
Una explicación alternativa para las quejas persistentes en
pacientes específicos pueden ser las imperfecciones de levotiroxina
monoterapia en sí misma. Generalmente, la levotiroxina puede asegurar
concentraciones adecuadas de tiroxina circulante que puede
luego se convierte en triyodotironina por desyodación
vía deiodinase 1 y deiodinase 2. Sin embargo, en euthyroid
pacientes, alrededor del 20% de la triyodotironina circulante es
derivado de la secreción tiroidea directa, mientras que en pacientes
en la monoterapia con levotiroxina, la triyodotironina es
derivado de la conversión de tiroxina periférica a tri
yodotironina. En consecuencia, los pacientes con levotiroxina
la monoterapia tiene mayor tiroxina libre a tri
proporciones de yodotironina que los individuos eutiroideos. Algunos
los pacientes con TSH normalizada tienen triyodotironina sérica
concentraciones por debajo del rango de referencia, mientras libre
las concentraciones séricas de tiroxina son altas. El clínico
122-124

importancia de esta ocurrencia es desconocida. Sin embargo,

la monoterapia con levotiroxina no puede restaurar la fisiología
concentraciones de triiodotironina o hormona tiroidea
efectos biológicos dependientes en todos los tejidos de hipotiroidismo
ratas.
125,126
Aunque una concentración normal de TSH refleja
eutiroidismo en el nivel de la pituitaria, esto podría no
necesariamente reflejan el eutiroidismo en todos los tejidos. Tejido
diferencias específicas en la inactivación de deiodinase 2 podrían
jugar una parte, lo que resulta en la normalización de tri
concentraciones de yodotironina en el hipotálamo antes
las concentraciones de triyodotironina se han normalizado completamente en
el resto del cuerpo 125

Terapia combinada levotiroxina-liotironina

Varios ensayos que usan levotiroxina-liotironina combinada
la terapia se ha realizado en los últimos 15 años. Aunque
127

algunos estudios muestran un efecto beneficioso, como el paciente

128-131

preferencia por terapia combinada o una mejora

perfil metabólico, pacientes en terapia de combinación
generalmente no tienen mejores resultados comparados
con aquellos en monoterapia con levotiroxina.132

Posible
las explicaciones incluyen levotiroxina inadecuada y
dosis de liothyronine o frecuencia de administración. 133

Liothyronine tiene una vida media corta y no hay estudios previos

utilizó una triyodotironina de liberación lenta. Además, la mayoría
los ensayos fueron de corta duración (<4 meses) y se usaron
cuestionarios para registrar los síntomas de los pacientes, que
podría no haber sido el objetivo o lo suficientemente sensible.
Alternativamente, los ensayos podrían haber fallado en identificar el
los subgrupos apropiados que se beneficiarían de
terapia de combinación. La mayoría de los ensayos no específicamente
reclutar pacientes que se sienten mal con levotiroxina o
aquellos con triyodotironina sérica particularmente baja
concentraciones. Individuos con variaciones genéticas en
metabolismo de la hormona tiroidea no han sido específicamente
apuntado 133

Un subgrupo que podría ser objetivo es

individuos con variaciones genéticas comunes en DIO2 ,
que codifica la enzima deiodinase 2 que convierte
tiroxina a triyodotironina localmente en varios tejidos,
incluido el cerebro. El polimorfismo Thr92Ala en
134

DIO2 da lugar a deiodinase 2 con una vida media más larga

que la enzima de tipo salvaje y la localización ectópica en el
Aparato de Golgi. Se demostró que alteraba los perfiles de expresión
en la corteza cerebral en un patrón similar al visto en
Antes de la prueba
• Excluir causas de tratamiento insuficiente que no sean incumplimiento (tabla 2)
• Asegúrese de que no exista contraindicación para dosis elevadas de levotiroxina
(p. Ej., Verifique un electrocardiograma)
Día de prueba
• El paciente ha ayunado desde la medianoche y vacía la vejiga inmediatamente
antes de la dosificación (para asegurar
la monitorización es posible durante 60 minutos después de la administración)
• Administre un equivalente a la dosis de 1 semana de levotiroxina en forma
líquida (preferida) o tableta
forma, seguido de 200 ml de agua
• Observar al paciente durante 60 minutos (en ayunas) y recoger muestras de
sangre para medir la TSH, libre
tiroxina * y triyodotironina libre a los 0, 30, 45, 60, 90, 120, 240 y 360 minutos *
Después de la prueba
• Continuar la administración semanal supervisada de la misma dosis de tiroxina
(durante 5 semanas) y
60 min de observación. † Recolecte muestras de sangre para medir TSH, tiroxina
libre y libre
tri-yodotironina a los 0 y 120 minutos en las semanas 2, 3, 4, 5 y 6
Insuficiente aumento de tiroxina libre
después de la administración de
levotiroxina †
→ Investigación adicional de
malabsorción (tabla 2)
Normalización TSH debido a
no adherencia
→ Considera otras opciones
incluida la dosificación semanal,
formulaciones líquidas, y
ingestión antes de acostarse
Aumento constante de la tiroxina libre
sin aumento en TSH
→ Considerar el ajuste de la dosis o
trastornos de la hormona tiroidea
metabolismo
Figura 3 : Prueba de absorción de tiroxina
Protocolo para la prueba de absorción de tiroxina supervisada, seguido de la
administración semanal supervisada de tiroxina.
Adaptado de la referencia 115, con permiso de Elsevier. TSH = hormona
estimulante de thryoid. *Prueba de laboratorio
los valores, especialmente un aumento en la tiroxina libre, pueden interpretarse
ya en esta etapa. † tiroxina libre adecuada
se estima que el aumento es aproximadamente del 50% desde la línea base a los
120 minutos. 116

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enfermedad neurodegenerativa, sin evidencia de alteración
señalización de la hormona tiroidea. En un estudio de 552 personas,
135 136

el polimorfismo Thr92Ala en DIO2 se asoció

con menor bienestar psicológico de referencia en pacientes
sobre la terapia de reemplazo de levotiroxina y con mejores
respuesta a la terapia de combinación, en comparación con
pacientes sin el polimorfismo en levotiroxina
terapia de reemplazo. Sin embargo, después de apropiado
corrección de prueba múltiple, los resultados no fueron
significativo. Resultados de una cohorte poblacional
estudio no mostró efecto del polimorfismo Thr92Ala
137

en la calidad de vida o las medidas de la función cognitiva.

Controlado aleatorio prospectivo con suficiente potencia
por lo tanto, se necesitan ensayos antes de que las conclusiones puedan ser
dibujado.
Aunque la American Thyroid Association 101

y
Asociación Europea de Tiroides 138

pautas en general
recomendar contra el uso rutinario de combinación
terapia en pacientes con hipotiroidismo, la
recomendaciones sobre ensayos en pacientes con
los síntomas persistentes difieren levemente La tiroides europea
La Asociación afirma que una prueba de 3 meses de levotiroxina
combinación de liotironina podría considerarse
experimentalmente en adherente, bioquímicamente bien controlado
pacientes que tienen quejas persistentes a pesar de
tratamiento con levotiroxina 138

y proporciona métodos para

cálculo de dosis de levotiroxina y liotironina. 138

Sin embargo, el tratamiento debe iniciarse solo por un acreditado

médicos de medicina interna o endocrinólogos, de cerca
monitoreado, y descontinuado si no se observa mejoría.
Por el contrario, la American Thyroid Association
recomienda en contra de cualquier uso rutinario de dichos ensayos fuera de
de investigación formal y ensayos clínicos, principalmente debido a
incertidumbre con respecto a los beneficios y la seguridad a largo plazo. Ambos
101

la Asociación Europea de Tiroides y la Tiroides Americana

La asociación está de acuerdo con la necesidad de una asignación al azar a largo
plazo
ensayos controlados para evaluar las relaciones riesgo-beneficio. Tales ensayos
necesitaría incorporar la investigación del ideal
parámetros tiroideos para monitorear durante la combinación
terapia, y si las concentraciones de triyodotironina
sería un parámetro importante. El tiempo de
la flebotomía también es importante, particularmente si la liotironina
se administra más de una vez al día.
Existe poca evidencia para apoyar otras terapias para
hipotiroidismo El uso de extractos de tiroides o liotironina
la monoterapia generalmente no se recomienda debido a
preocupaciones potenciales de seguridad asociadas con la presencia de
concentraciones séricas suprafisiológicas de triyodotironina
y una escasez de datos de resultados de seguridad a largo plazo. El uso de
compuesto de hormonas tiroideas, suplementos dietéticos,
y cualquier droga de sobreoferta para el tratamiento de
el hipotiroidismo no se recomienda
Direcciones para futuras investigaciones
A pesar de que se han logrado grandes avances en el
identificación de causas, conocimiento de implicaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo, varios
preguntas sin respuesta permanecen, especialmente con respecto a
diagnostico y tratamiento.
Muchos factores de riesgo han sido identificados por anormal
Concentraciones de TSH, concentraciones libres de tiroxina y
enfermedad tiroidea, pero solo una pequeña proporción de
la variabilidad es explicada
139

Por lo tanto, la identificación de

factores de riesgo es importante. Cada vez más evidencia muestra
que los productos químicos endocrinedisrupting podrían ser casuales
factores para las enfermedades endocrinas. Desintegración de la tiroides
la exposición química puede provenir de fuentes que varían
desde el medio ambiente (por ejemplo, retardantes de llama) a la dieta
(por ejemplo, material de envasado de alimentos). Una llamada transatlántica
140

para
se ha tomado acción para responder estas preguntas en una
esfuerzo colaborativo. 141

La asociación de hipotiroidismo con enfermedad cardiovascular

enfermedad ha sido establecida y replicada en
Varios estudios.63,67

Sin embargo, los mecanismos detrás

esta asociación no está clara. El enlace entre
hipotiroidismo y varias enfermedades cardiovasculares parece
independiente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
63,67,69

Investigaciones adicionales se centraron en nuevos riesgos cardiovasculares

factores u otras vías podrían arrojar luz sobre la exacta
mecanismos, que serían cruciales para apoyar el tratamiento
decisiones y monitorear estrategias en pacientes con
hipotiroidismo asintomático.
El diagnóstico de hipotiroidismo se basa actualmente en
rangos de referencia definidos estadísticamente para TSH y libre
tiroxina, que no considera si los pacientes están en
riesgo de desarrollar una enfermedad Debido a la naturaleza arbitraria de
los puntos de corte que definen el hipotiroidismo leve y manifiesto, un
sistema de clasificación alternativo basado en pruebas de función tiroidea
ha sido propuesto. La naturaleza arbitraria de estos puntos de corte
también fue destacado por la Tarea del Servicio Preventivo de EE. UU.
Fuerza 83

como uno de los factores importantes que obstaculizan

toma de decisiones para el cribado de la disfunción tiroidea en
pacientes asintomáticos. Estos puntos de corte también afectan el tratamiento
decisiones en pacientes asintomáticos con hipotiroidismo.
Se necesita más investigación para identificar qué salud adversa
los eventos ocurren después de la disfunción tiroidea a largo plazo.
Además, qué concentraciones de TSH y libre
la tiroxina se acompaña de un mayor riesgo de enfermedad
necesita ser establecido Esta información puede ser obtenida
de estudios de cohortes observacionales colaborativos con
suficientemente largo seguimiento . Una vez que esta información es
los ensayos controlados aleatorios disponibles pueden evaluar si
tratamiento de la función tiroidea más allá de estos puntos de corte para
las concentraciones de la prueba de función tiroidea reducen el exceso de riesgo
y también la relación riesgo-beneficio del tratamiento.
La monoterapia con levotiroxina es el tratamiento estándar
para el hipotiroidismo Sin embargo, varios problemas sin resolver
existir en pacientes que están bioquímicamente bien
controlado pero insatisfecho con el resultado de su tratamiento.
Los estudios futuros deberían abordar si la alternativa
regímenes podrían proporcionar una solución para al menos una proporción
de pacientes con síntomas residuales Las áreas de investigación más
urgentemente en necesidad de progreso incluyen: identificación del
causas de síntomas persistentes en bioquímicamente bien