LAPORAN KASUS

TUMBUH KEMBANG PEDIATRI SOSIAL

Diajukan guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Oleh :

1. Dian Ratnasari (22010112210100)

2. Annisa Prasetya Hapsari (2201011221010)
3. Yhastra Hayu P ( 22010112210104)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG 2013

0
I. IDENTITAS
Nama penderita : An.IM
Tanggal lahir : 30 Januari 2013
Umur : 5 bulan 2 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mangga Dalam Selatan RT 7 RW 2 Srondol Wetan
Semarang
Agama : Islam
No CM : C427199

Nama Ayah : Tn N
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny DS
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 2 Juni 2013 pukul 10.00 WIB di
klinik Balai Kesehatan Ibu dan Anak RS Dr Karyadi Semarang

Keluhan Utama
Ingin imunisasi

1
 Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang bayi usia 5 bulan 2 hari ke BKIA RSDK untuk imunisasi
BCG.. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mencret (-), BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu.

 Riwayat kejang (-).

 Riwayat terjadinya syok anafilaktik
 Riwayat trauma (-).
 Riwayat alergi terhadap imunisasi / obat
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan ibu penderita sehat.
Tidak ada riwayat keterlambatan pertumbuhan dalam keluarga.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswasta. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan rata-rata perbulan ± Rp 3.000.000. Mempunyai tanggungan 1 orang
anak. Biaya pengobatan ditanggung pribadi.
Kesan : Sosial ekonomi cukup.

2
 Riwayat Prenatal
Periksa kehamilan di Sp.OG lebih dari 4 kali, suntik TT 2x. Penyakit
kehamilan dan trauma disangkal, obat-obatan yang diminum selama kehamilan yaitu
vitamin dan tablet penambah darah.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No. Kehamilan dan kelahiran Tanggal lahir / usia

1 Laki-laki, 37 minggu, SC, RS Roemani, BBL 31 Januari 2013 / 4bulan

2800 gram 29 hari
Riwayat Post natal
Pemeriksaan post natal di Puskesmas, keadaan anak sehat.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu menggunakan KB suntik selama 3 tahun.
Riwayat makan dan minum anak
- ASI : 0 – sekarang
Kesan : ASI ekslusif
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali (0 bulan), scar (+) di lengan kanan
Polio : 3 kali (0, 2, 4bulan)
DPT : 2 kali (2, 4 bulan)
Hepatitis B : 3 kali (0, 2, 4 bulan )
HiB : 1 kali ( 2 bulan )
Kesan : imunisasi dasar sesuai usia

3
 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
 Pertumbuhan
Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir tidak ingat. Berat badan
sekarang7100 g, panjang badan 64cm, lingkar kepala 43,5cm ( mesosefal),
lingkar lengan atas 14,5 cm, lingkar dada 42 cm.
BB lahir 2800 gram, BB bulan lalu: ibu lupa, BBS = 7100 g, PB = 64 cm, Umur = 4
bulan 29 hari
Z-score:

4
WAZ = -0,45 SD

HAZ = -0,81 SD

5
6
WHZ = 0.13 SD

Cross sectional : Gizi baik perawakan normal, berat badan normal

Longitudinal : pola pertumbuhan normal growth
Arah garis pertumbuhan N2 (normal growth)
Perkembangan : miring (+), kepala tegak (+), senyum (+),mengoceh (+), tengkurap
(+)

7
PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 29 Mei 2013 di Klinik Tumbuh Kembang Anak RSDK pukul
11.30 WIB.
Laki-laki, usia 4 bulan 29 hari. Berat badan7100 gram, panjang badan 64 cm
Kesan umum : sadar, cukup aktif
Tanda vital :
- Heart Rate : 110x/menit
- Respiratory rate : 28 x /menit
- Suhu : 36,8 0 C (axiler)
- Nadi : Reguler, isi dan tegangan cukup
Kepala : mesosefal, lingkar kepala 43,5 cm, UUB datar
Mata : konjungtiva palpebra anemi -/-,
sklera ikterik -/-,
Telinga : discharge -/-
Hidung : nafas cuping hidung -/-, sekret -/-
Mulut : bibir sianosis (-), pucat (-)
Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), atrofi papil (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe -/-
Thorax
Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi -/-
Palpasi : tak ada bagian yang tertinggal saat bernafas
stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : hantaran -/-

8
 Wheezing -/-
Ronkhi -/-
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC IV, 2 cm medial LMCS, tidak melebar,
tidak kuat angkat.
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising tidak ada, denyut jantung
110x/menit, irama reguler, aktivitas cukup, M1>M2, A1<A2,
P1<P2
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : lemas, kembali cepat
Hepar/ lien tak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Alat kelamin : laki-laki, dalam batas normal
Anggota gerak : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. KPSP

KPSP pada bayi usia 3 bulan Ya Tidak

1. Pada bayi telentang , apakah masing-asing Ya

9
 lengan dan tungkai bergerak dengan mudah?
2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat Ya
dan menatap wajah anda
3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara Ya
lain (mengoceh) selain menangis
4. Pada waktu telentang, apakah dapat Ya
mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke
tengah?
5. Pada waktu telentang apakah dapat Ya
mengikuti anda dengan menggerakkan
kepalanya dari satu sisi hamper sisi yang lain
6. Pada waktu mengajak bayi bicara dan Ya
tersenyum apakah ia tersenyum kembali
kepada anda
7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang Ya
datar, apakah dapat mengangkat kepalanya
8. Pada waktu telungkuo di alas datar, apakah Ya
dapat mengangkat kepalanya sehingga
membentuk sudut 45o
9. Pada waktu bayi telungkup di alas datar, Ya
apakah ia dapat mengangkat kepalanya
dengan tegak
10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak Ya
digelitik atau diraba-raba
Skor KPSP = 10

E. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Diagnosa penyakit dasar : Bayi sehat
2. Diagnosa penyakit penyerta :-
3. Diagnosa komplikasi :-
4. Status imunisas : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

10
 5. Status pertumbuhan
6. Diagnosa perkembangan
7. Diagnosa gizi
8. Diagnosa sosial ekonomi
F. DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Tanggal
Belum imunisasi 29/6/2013
DPT2, Polio3, HiB2
: cross sectional: gizi baik perawakan normal
Longitudinal : arah garis pertumbuhan N2
Pola garis pertumbuhan normal growth
: perkembangan sesuai usia
: gizi baik
: sosial ekonomi cukup
Masalah Pasif Tanggal

G. INITIAL PLAN
Assessment : bayi sehat
Diagnosis : Subjektif : -
Objektif : -
Terapi : imunisasi DPT, Polio, HiB
Mo nitoring : perkembangan dan pertumbuhan anak

Edukasi :
- Mengedukasi orang tua pasien untuk menstimulasi bayi di rumah
- Mengedukasi orang tua pasien agar tidak lupa untuk melanjutkan
program imunisasi sesuai jadwal
- Mengedukasi pasien mengenai ASI dan MPASI

11