A.

IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. E
Usia : 59 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medis : Stroke infark
Alamat
No. Medrec :
Tanggal Masuk : 27 – 09 - 2016
Tanggal Pengkajian : 29 – 09 - 2016

2. IDENTITAS KELUARGA
Nama : Ny. N
Hub dengan klien : Istri
Alamat :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran.

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

P : Pasien mengalami penurunan kesdaran dan kelemahan anggota gerak.
Q : Awalnya pasien masih merespon saat dipanggil, namun semakin lama semakin
menurun.
R : kelemahan anggota gerak kiri (+).
S : GCS E1M3V1
T : Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah bangun
tidur.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Tiga puluh tahun saat menjadi TKI pasien mempunyai riwayat penyakit jantung, DM tipe
II, kolesterol, dan hipertensi namun jarang kontrol dan berobat.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa.
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1) Pengkajian Psikologi
- Kesadaran : Somnolent dengan GCS E1M3V1.
2) Pengkajian Sosial
- Sistem keluarga : Pasien tinggal bersama istri
- Status sosial ekonomi : Pasien bekerja sebagai wiraswasta
3) Kebiasaan social : Pasien kadang-kadang mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di
lingkungan rumahnya seperti mengaji, kerjabakti.
4) Pengkajian spiritual
Pasien tidak melaksanakan ibadah karena penurunan kesdaran

6. RIWAYAT ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)

NO. AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1. Nutrisi
 Makan
 Frekuensi 3 x sehari Menggunakan NGT
 Porsi 1 porsi
2. Eliminasi
 BAB Di toilet Dipasang pampers
 Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
 Warna Kuning Kuning
 Konsistensi Padat Padat
 BAK Di toilet Menggunakan kateter
 Frekuensi 5 x sehari 1000 cc/hari
 Warna Kuning cerah Kuning kemerahan
3. Personal Hygiene
  Mandi 3 x sehari Di waslap
4. Istirahat & Tidur
 Tidur malam Tidur tepat waktu
5. Aktivitas Wiraswasta Aktivitas terganggu

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan Umum
Pasien tampak tenang, santai, pasien kesadaran penuh (compos mentis)
TTV
TD : 160/90 mmHg
RR : 28x/menit
Nadi : 64x/menit
Suhu : 36˚C
2. Integumen
- Inspeksi : Terdapat merah-merah akibat garukan oleh pasien sendiri
- Palpasi : Tekstur lembab, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit bagus, suhu hangat,
tidak ada edema dan pembengkakan.
3. Pemeriksaan kepala
a) Regio Kepala
- Inspeksi : Kepala bersih, rambut hitam.
- Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, bentuk simetris

b) Regio Wajah
- Inspeksi : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan di area wajah, warna kulit
normal.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
c) Regio Mata
- Inspeksi : Mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada pembengkakan. Pasien tidak
dapat membuka mata.
d) Regio Telinga
 - Inspeksi : Telinga simetris, bentuk dan ukuran sama, tidak ada lesi, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembengkakan atau nodul, kebersihan baik.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Regio Hidung
- Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi dan pembengkakan
- Palpasi : Kepatenan jalan napas baik, tidak ada nyeri tekan.
f) Regio Mulut dan Tenggorokan
- Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada gigi
berlubang.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening.
4. Pemeriksaan Leher
- Inspeksi : Leher simetris, tidak ada pembengkakan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ada benjolan dileher, tidak ada pembesaran nodus
limfatikus dan kelenjar tiroid, fungsi otot leher baik, pulsasi karotis baik dan teratur,
pemeriksaan JVP normal
5. Respirasi
Pasien mengatakan tidak sesak napas, tidak ada batuk.
- Inspeksi : Dada simetris AP, terpasang O2 (nasal kanul), tidak terpasang CTT
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dibagian sternum, posisi trakea baik, ekspansi dada
sama, tactile fremitus seimbang.
- Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
6. Kardiovaskular
- Inspeksi : Dada simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Bunyi jantung normal
7. Gastrointestinal
Tidak ada mual, muntah pada pasien, tidak ada nyeri pada saluran pencernaan dan
abdomen, mukosa lembab.
- Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak
terpasang drain, tidak ada stoma
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
 - Palpasi : Tidak nyeri tekan
- Perkusi : Dullnes pada area hepar, timpani pada area perut
8. Genitourinaria
- Sebelum masuk RS BAK 3-5x dalam sehari, keluar urin lancar.
- Terpasang kateter
9. Muskuloskeletal
Ektremitas kanan (atas dan bawah) masih bisa bergerak, namun ekstremitas kiri (atas dan
bawah) tidak dapat bergerak.
10. Neurologi
Kesulitan bicara (+), kelemahan alat gerak (+), tidak terpasang EVD.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hasil ukur Nilai rujukan
Hb 16,3 g/dl 13,5-17,5 g/dl
Ht 48 % 40-52 %
Eritrosit 5,49 juta/uL 4,5-6,5 juta/uL
Leukosit 10600/mm3 4400-11300/mm3
Trombosit 251000/mm3 150000-450000/mm3
Kreatinin 1,03 mg/dL 0,7-1,2 mg/dL
Ureum 31 mg/dL 15-50 mg/dL
Natrium 137 mEq/dL 135-145 mEq/dL
Kalium 3,7 mEq/dL 3,6 – 5,5 mEq/dL
GDS 373 mg/dL <140 mg/dL

E. PENATALAKSANAAN
1. Rencana Tindakan : CT Scan, EKG, Rontgen Thorax PA
2. Pengobatan :
- Infus Nacl 0,9% 1500 ml/hari IV : Mengembalikan keseimbangan elektrolit
- Manitol 20% 200-150-150/ 8 jam IV : Menurunkan TD agar tidak terjadi TIK
(diuretik).
- Novorapid 6x4 unit subkutan : Menurunkan kadar glukosa pasien DM (insulin).
- Ranitidin 50 mg 2x1 ampul IV : Mengatasi asam lambung (antihistamin).
- Paracetamol tab 500 mg 4x1 tab/ NGT : Antibiotik
- Ciprofloxacin 2x400 mg IV : Antibiotik