Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “BE”

DENGAN OPEN FRACTURE DIGITI II PEDIE SINISTRA


DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
TANGGAL 10 – 12 MEI 2018

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Mei 2018 pukul 08.00 wita di Ruang Belibis RSUD
Wangaya dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis.
1. Pengumpulan Data
Identitas
Pasien Penanggung
Nama : BE MA
Umur : 18 Th 39 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : - Swasta
Alamat : Jl. A. Yani, Denpasar Jl. A.Yani, Denpasar
Nomor Telepon : - -
Nomor Register : 641028 -
Tanggal MRS : 8 Mei 2018 -

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pasien datang dengan keluhan luka robek pada punggung kaki kiri oleh karena
ditabrak saat ingin menyebrang di jalan raya Ubung.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri pada luka operasi, pasien post operasi debridement dan orif miniplare, pasien
mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri
yang diberikan.

c. Riwayat Penyakit Sekarang


Pada tanggal 8 Mei 2018 pasien mengatakan akan pulang dari sekolah, saat ingin
menyebrang jalan di jalan raya Ubung pasien ditabrak oleh kendaraan dari arah yang
berlawanan, sehingga pasien terjatuh dan tersungkur. Kemudian pasien dibantu oleh
masyarakat setempat untuk dibawa ke RSUD Wangaya. Sesampainya di RS pasien di
terima di UGD RSUD Wangaya Kota Denpasar, setelah diperiksa terdapat luka robek
pada punggung kaki kiri, kaki masih dapat digerakkan, pasien tidak mengalami mual,
muntah, nyeri dada dan mimisan. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan foto
rontgen. Setelah diperiksa oleh dokter dan di poto rontgen, terdapat patahan pada jari
pasien dinyatakan kaki kirinya mengalami patah terbuka. Kemudian pasien dirawat
inap di ruang Belibis untuk menunggu tindakan operasi. Pasien kemudian di operasi
pada tanggal 9 Mei 2018 pada pukul 14.00 dengan tindakan debridement post ORIF
jenis anastesi yang digunakan block spinal, operasi selesai dilakukan pada pukul
14.50. Kemudian pasien di observasi di ruang pemulihan, pada pukul 16.15 keadaan
umum pasien stabil dan diperbolehkan untuk dibawa ke ruang Belibis.
Terapi yang didapatkan :
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1gr/i.v
Paracetamol 3x1000mg/i.v
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah sebelumnya dirawat di rumah sakit dan pasien
mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti yang diderita sekarang.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit hipertensi,
DM, TBC dan lain-lain.

3. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
bernafas baik saat menarik nafas maupun mengeluarkan nafas.

b. Makan dan Minum


Makan : Sebelum sakit maupun saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami
masalah terhadap pola makanannya, pasien biasa makan 3 kali sehari
dengan menu nasi, lauk pauk, sayuran dan habis 1 porsi.
Minum : Sebelum sakit maupun saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami
masalah dalam minum, pasien biasa minum 8-9 gelas perhari (+/- 1600 –
1800 cc/ hari).
c. Eliminasi
BAB : Sebelum sakit maupun saat pengkajian pasien mengatakan BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas feces.
BAK : Sebelum sakit dan saaat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami
masalah dalam BAK, pasien biasa kencing 4-5 kali perhari (+/- 1500-2000
cc/hari)
d. Gerak dan Aktivitas
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam melakukan
aktivitas, saat pengkajian pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas ringan
seperti berjalan dan toileting. Skor resiko jatuh menggunakan skala morse yaitu 35
(resiko jatuh sedang).
e. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit maupun saat pengkajian pasien mengatakan biasa tidur 6-8 jam/hari dan
tidak mengalami gangguan tidur.
f. Kebersihan Diri
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari dengan sabun dan
menggosok gigi, mencuci rambut 2 hari sekali dan mengganti pakaian setiap hari,
namun saat pengkajian pasien mengatakan hanya di lap dengan handuk dan air hangat
oleh orang tuanya.
g. Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum sakit dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan dalam suhu tubuh, suhu tubuh pasien saat pengkajian 36,5oC.

h. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan kurang nyaman karena pasien merasa nyeri pada kaki post
operasinya skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.
i. Rasa Aman
Pasien mengatakan aman dengan situasi di rumah sakit.
j. Data Sosial
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga, tetangga baik dan saat
pengkajian pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tim medis / kesehatan
baik.
k. Prestasi dan Produktivitas
Sebelum dan saat pengkajian pasien tidak memiliki prestasi, pasien juga mengatakan
tidak bisa sekolah karena sakit.
l. Rekreasi
Pasien mengatakan biasa pergi berekreasi dengan keluarga maupun teman-teman
sekolahnya.
m. Belajar
Pasien mengatakan tidak bisa pergi ke sekolah karena sakit.
n. Ibadah
Pasien mengatakan biasa sembahyang ke gereja setiap Hari Minggu.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pasien
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Bangun Tubuh : Sedang
3) Postur Tubuh : Tegak
4) Cara Berjalan : Terganggu
5) Gerak Motorik : Terganggu
6) Keadaan Kulit : Warna Kulit sawo matang, turgor kulit elastic, kebersihan kulit
bersih terdapat luka operasi pada punggung kaki kiri.
7) Gejala Kardinal
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/mnt
S : 36,5 x/mnt
RR : 20 x/mnt
8) Ukuran Lain
BB : 60 kg
TB : 170 cm
b. Kepala
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, pupil isokor, pergerakan mata baik.
d. Hidung
Bentuk simetris, mukosa hidung merah musa, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen, pendengaran baik.
f. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, gigi lengkap tidak ada caries.
g. Leher
Bentuk simetris tidak tampak bendungan kelenjar limfe dan vena jugularis.
h. Thorax
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi otot dada, suara jantung S 1S2
tunggal regular, tidak ada suara tambahan seperti ronchi atau wheezing.
i. Abdomen
Bentuk Simetris, tidak ada luka pada abdomen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites,
tidak ada pembesaran hati, bising usus 8 x/mnt.
j. Genetalia
Tidak terobservasi
k. Anus
Tidak terobservasi
l. Ekstremitas
Atas : Tidak tampak sianosis, tidak ada edema, tangan kiri terpasang infuse
IVFD RL 20 tpm, tidak tampak lesi, CRT <2 detik
Bawah : Tidak tampak sianosis, edema tidak ada, terdapat luka operasi di
punggung kaki kiri, luka tampak bersih, tidak tampak kemerahan, tidak
ada pus, CRT < 2 detik.
Kekuatan otot
555 555
555 554

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal 8 Mei 2018
Hematologi
WBC 15,49 10^3/uL
HGB 14,2 g/dL
PLT 366 10^3/uL

Masa perdarahan 1’3” menit


Masa pembekuan 11’00” menit

ANALISA DATA PADA PASIEN “BE”


DENGAN OPEN FRACTURE DIGITI II PEDIS SINISTRA
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
TANGGAL 10 MEI 2018
Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan
Pasien mengatakan nyeri pada Pasien tampak meringis, skala Nyeri Akut
luka post operasi nyeri yang dirasakan 4 dari 0-
10 skala nyeri yang diberikan,
TD 120/90 mmHg, Nadi 80
x/mnt

Pasien mengatakan belum bisa Tampak keterbatasan Hambatan Mobilitas Fisik


beraktivitas ringan, toileting kemampuan pasien berjalan,
dibantu, berjalan dibantu oleh pergerakan melambat, berjalan
keluarga. tampak dibantu oleh keluarga

Skor resiko jatuh Resiko jatuh


menggunakan skala morse
yaitu 35 (resiko jatuh sedang).
DIAGNOSA KEPARAWATAN PADA PASIEN “BE”
DENGAN OPEN FRACTURE SIGITI II PEDIS SINISTRA
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
1 P : Nyeri Akut
E : Prosedur bedah ORIF
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, post operasi debridement + orif miniplate
skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.

2 P : Hambatan mobilitas fisik


E : Imobilisasi
S : Pasien belum bisa aktivitas ringan, berjalan dibantu oleh keluarga.

3 P : Resiko jatuh
E : kondisi pasca bedah
S : skor resiko jatuh menggunakan skala morse yaitu 35 (resiko jatuh sedang).
RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN “BE”
DENGEN OPEN FRACTURE DIGITI II PEDIS SINISTRA
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
TANGGAL 10 MEI 2018

Hari/ tgl/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional


jam Keperawatan
Kamis, 10 Nyeri akut b/d Dengan diberikannya askep 1. Observasi tanda-tanda 5. Untuk mengetahui keadaan umum
Mei 2018 adanya luka 2x24 jam diharapkan nyeri vital pasien
2. Kaji nyeri pasien 6. Mengetahui perubahan skala nyeri
insisi pasien dapat berkurang
yang dirasakan pasien
dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi
7. Untuk meningkatkan rasa nyaman
1. Nyeri berkurang dan distraksi
dan mengurangi nyeri
2. Ekspresi pasien tampak 4. Istirahatkan pada posisi
8. Untuk meningkatkan rasa nyaman
rileks nyaman
3. Tanda-tanda vitak pasien 5. Delegasi dalam pemberian
9. Untuk mengurangi rasa nyeri
dalam batas normal obat analgetik

1. Instruksikan pasien untuk


1. Meningkatkan rentang gerak
latihan rentang gerak pada
secara perlahan
Dengan diberikannya askep
ektremitas
Hambatan
selama 2x24 jam diharapkan 2. Bantu pasien dalam
mobilitas fisik 2. Membantu pasien memenuhi
pasien dapat meningkat mobilisasi
b/d nyeri, 3. Awasi tekanan darah saat kebutuhan aktivitas geraknya
ambulasi dengan kriteria
3. Aktivitas yang berlebihan dapat
imobilisasi, beraktivitas
hasil :
mempengaruhi tekanan darah
prosedur
pembedahan 1. Pasien tidak mengalami 4. Dorong partisipasi pasien
keterbatasan gerak pada aktivitas terapeutik 4. Mencegah terjadinya atripi pada
2. Pasien dapat beraktivitas otot.
secara mandiri
1. Bantu pasien saat
ambulasi 1. Ambulasi mendukung kekuatan,
daya tahan dan fleksibilitas
Dengan diberikan asuhan 2. Sediakan alat bantu
keperawatan 2 x 24 jam berjalan 2. Membantu pasien melakukan
Resiko jatuh mobilitas
diharapkan pasien tidak
berhubungan 3. Pasang pengaman tempat
mengalami jatuh.
dengan kondisi tidur 3. Membantu memberikan rasa aman
4. Beri HE kepada keluarga
pasca bedah pada pasien
faktor yang menyebabkan
jatuh 4. Menambah wawasan pasien untuk
mencegah jatuh

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “BE”


DENGAN OPEN FRACTURE DIGITI II PEDIS SINISTRA
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
TANGGAL 10 MEI 2018
No Hari.Tgl/Jam DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Kamis, 10 1,2 Mengobservasi tanda – tanda S:-
Mei 2018 vital O : TD : 120/90 mmHg, N : 80x/menit, S: 36,5oc,
Pk. 08.10 R: 20x/menit

Pk. 08.15 1 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
dioperasi pada kaki kiri
P : Luka post operai
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : 4 (0-10)
T : Terus menerus
O : Terlihat luka operasi pada bagian pedis
sinistra, Pasien tampak meringis

Pk. 08.30 1 Mengistirahatkan bagian nyeri S : -


pada posisi nyaman dengan O : Pasien tampak nyaman, kaki kiri ditinggikan
meninggikan bagian kaki yang dengan bantal
sakit dengan bantal

Pk. 09.00 1 Melakukan delegatif pemberian S : Pasien bersedian diberikan obat


obat analgetik Injeksi O : Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda
Ceftriaxone 1gr I.V dan alergi
Paracetamol 1gr Flash
Pk. 11.00 1 Mengajarkan pasien teknik S : Pasien mengerti dan memahami tehnik yang
relaksasi diajarkan
O : Pasien melakukan teknik relaksasi dengan
baik dan pasien terlihat nyaman

Pk. 12.30 1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital S:-


O : TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, S: 36,7oc,
R: 20x/menit

Pk. 14.00 1 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
yang dioperasi pada kaki kiri
P : Luka post operai
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : 4 (0-10)
T : Terus menerus
O : Terlihat luka operasi pada bagian pedis
sinistra, Pasien tampak meringis

Pk. 15.00 2 Melatih ROM S : Pasien mengerti dan memahami latihan yang
diajarkan
O : Pasien dapat mengikuti latihan yang diajarkan

Pk. 17.00 1 Melakukan delegatif pemberian S : Pasien bersedia diberikan obat


obat analgetik Injeksi O : Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda
Paracetamol 1gr Flash alergi

Pk. 18.30 1,2 Mengbservasi tanda-tanda vital S:-


O : TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, S: 36,7oc,
R: 20x/menit

Pk. 20.00 2 Membantu ADL pasien S : Pasien mengatkan ingin ke kamar mandi
O : Pasien dibantu dalam akitivitas berjalan

Pk. 20.15 3 Memasang pengaman tempat S : -


tidur O : pengaman tempat tidur terpasang

Pk. 21.00 1 Melakukan delegatif pemberian S : Pasien bersedia diberikan obat


obat analgetik Injeksi O : Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda
Ceftriaxone 1gr I.V alergi
Pk. 24.00 1 Melakukan delegatif pemberian S : Pasien bersedia diberikan obat
obat analgetik Injeksi O : Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda
Paracetamol 1gr Flash alergi
Jumat, 11 1,2 Mengobservasi tanda – tanda S:-
Mei 2018 vital O : TD : 120/80 mmHg, N : 81x/menit, S: 36oc,
Pk. 08.10 R: 20x/menit

Pk. 08.15 1 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
dioperasi pada kaki kiri berkurang
P : Luka post operai
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : 3 (0-10)
T : Terus menerus
O : Terlihat luka operasi pada bagian pedis
sinistra, Pasien tampak meringis

Pk. 08.30 1 Mengistirahatkan bagian nyeri S : -


pada posisi nyaman dengan O : Pasien tampak nyaman, kaki kiri ditinggikan
meninggikan bagian kaki yang dengan bantal
sakit dengan bantal

Pk. 09.00 1 Melakukan delegatif pemberian S : Pasien bersedian diberikan obat


obat analgetik Injeksi O : Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda
Ceftriaxone 1gr I.V dan alergi
Paracetamol 1gr Flash

Pk. 11.00 1 Mengajarkan pasien teknik S : Pasien mengerti dan memahami tehnik yang
relaksasi diajarkan
O : Pasien melakukan teknik relaksasi dengan
baik dan pasien terlihat nyaman

Pk. 12.30 1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital S:-


O : TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, S: 36,7oc,
R: 20x/menit

Pk. 15.00 2 Menginstruksikan kepada pasien S : Pasien mengerti dan mau melakukan latihan
untuk latihan rentang gerak pada ROM yang diajarkan
ektremitas O : Pasien melalukan latihan gerak ROM

Pk. 17.00 1 Melakukan delegatif pemberian S : Pasien bersedia diberikan obat


obat analgetik Injeksi O : Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda
Paracetamol 1gr Flash alergi

Pk. 18.30 1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital S:-


O : TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, S: 36,7oc,
R: 20x/menit

Pk. 20.00 1 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
dioperasi pada kaki kiri berkurang
P : Luka post operai
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : 2 (0-10)
T : Hilang timbul
O : Terlihat luka operasi pada bagian pedis
sinistra, Pasien tampak tenang

Pk. 21.00 1 Melakukan delegatif pemberian S : Pasien bersedia diberikan obat


obat analgetik Injeksi O : Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda
Ceftriaxone 1gr I.V alergi

Pk. 24.00 1 Melakukan delegatif pemberian S : Pasien bersedia diberikan obat


obat analgetik Injeksi O : Obat sudah masuk, tidak ada tanda-tanda
Paracetamol 1gr Flash alergi
EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN “BE”
DENGEN OPEN FRACTURE DIGITI II PEDIS SINISTRA
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
TANGGAL 10 MEI 2018
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
1 Sabtu, 12 Mei Nyeri akut b/d adanya luka S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2018 insisi bedah O : Wajah pasien tampak tenang, TD : 120/80
Pk. 08.00 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, suhu 36,5oC, RR
:18 x/menit, skala nyeri 2 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan
intervensi no 3 dan 4

Sabtu, 12 Mei Hambatan mobilitas fisik S : Pasien mengatakan beberapa aktivitas


2018 b/d nyeri pada luka insisi masih dibantu
Pk. 08.00 bedah, imobilisasi, prosedur O : Lingkungan pasien aman, pasien tampak
pembedahan dibantu saat berjalan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, dan 4, pertahankan
kondisi pasien
S:-
O : Skor resiko jatuh menggunakan skala morse
yaitu 35 (resiko jatuh sedang).
A : Masalah tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi 1 dan 2.