Kode : FORM/STD/C.

04
SEKOLAH TINGGI ILMU
Tanggal : 16 Maret 2017
KESEHATAN BALI
Revisi : 01
FORMULIR PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEBUTUHAN Halaman: 1dari4
DASAR MANUSIA

FORMULIR UJIAN PRAKTIK KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA
KOMPETENSI OKSIGENASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Digunakan untuk melengkapi : Standar Kompetensi Oksigenasi

Proses Penanggungjawab Tanggal

Nama Jabatan Tanda
Tangan
Perumusan Ida Bagus Gde Pranatayana, S.P.,M.P Anggota LPM

Pemeriksaan NLP. Inca Buntari,S.Kep., Ns., MNS Sekretaris

Prodi DIV
Keperawatan
Anastesiologi
Persetujuan Ns. NLP Dina Susanti, S.Kep.,M.Kep. Puket I

Penetapan I Gd Pt DarmaSuyasa, S.Kp., M.Ng., Ketua

PhD. STIKES
Pengendalian Asthadi Mahendra Bhandesa, KetuaLPM
S.Pd.H.,M.Pd.H
 Kode : FORM/STD/C.04
SEKOLAH TINGGI ILMU
Tanggal : 16 Maret 2017
KESEHATAN BALI
Revisi : 01
FORMULIR PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEBUTUHAN Halaman: 2dari4
DASAR MANUSIA

Nama Mahasiswa :…………………………………………………………

TOTAL NILAI
NIM :…………………………………………………………

Program Studi :………………………………………………………....

Tingkat/Semester :…………………………………………………………

Skoring Keterangan
No ElemenKompetensi IndikatorPenilaian
0 1 2
A. PENILAIAN KETRAMPILAN
1 TAHAP PERSIAPAN Alat – alat yang diperlukan ;
(20%) 1. Handuksecukupya (2 helai)
2. Handscoon dan celemek
3. Perlakdanpengalas
4. Baskomberisi air hangat
5. Shampoo padatempatnya
6. Kassadankapaspadatempatnya
7. Sisir
8. Bengkok
9. Gayung
10. Ember 2 buah (1 ember kosong, 1
ember berisi air hangat)
11. Sampiran

Nilai = JumlahNilai x 100 Nilai x 20%

Total Skor =
2. TAHAP PELAKSANAAN (30%) : (FaseKerja)
Prosedur pelaksanaan :
1. Mendekatkan alat-alat ke dekat
klien
2. Memakai sarung tangan dan
celemek
3. Mengatur posisi klien senyaman
mungkin dengan kepala dekat sisi
tempat tidur
4. Memasang perlak dan pengalas
 Kode : FORM/STD/C.04
SEKOLAH TINGGI ILMU
Tanggal : 16 Maret 2017
KESEHATAN BALI
Revisi : 01
FORMULIR PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEBUTUHAN Halaman: 3dari4
DASAR MANUSIA

dibawah kepala klien

5. Melatakan ember diatas kain pel,
dilantai bawah kepala klien
6. Memasang talang dan diarahkan ke
ember yang kosong
7. Menutup lobang telinga luar
dengan kapas dan menutup mat
klien dengan waslap
8. Menutup dada demgan handuk
sampai leher
9. Menyisir rambut kemudian disiram
dengan air hangat menggunakan
gayung
10. Menggosok pangkal rambut dengan
kain kassa yang telah diberi sampo
kemudisn diurut dengan ujung jari,
kasa kotor dimasukan bengkok
11. Membilas rambut sampai bersih
kemudian keringkan dengan
handuk
12. Mengangkat tutup telinga dan mata
13. Mengngkat talang dan masukan
ember dan meletakan handuk ke
baki
14. Meletakan klien pada posisi semula
dengan cara mengangkat kepala
dan alasnya keatas bantal
15. Menyisir rambut klien dengan sisir
bersih dan dibiarkan kering atau
dikeringkan dengan alat pengering
rambut lalu disisir sampai rapi
16. Merapikan klien
17. Melepaskan sarung tangan
dimasukan dalam bengkok
18. Melepas celemek dan masukan
kedalam ember kosong
19. Membersihkan alat-alat dan
membereskan

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 30%

Total Skor =

1. TAHAP EVALUASI (10%) : (FaseTerminasi)

Teknik :
 Kode : FORM/STD/C.04
SEKOLAH TINGGI ILMU
Tanggal : 16 Maret 2017
KESEHATAN BALI
Revisi : 01
FORMULIR PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEBUTUHAN Halaman: 4dari4
DASAR MANUSIA

1. Teruji melaksanakan secara

sistematis dan berurutan
2. Teruji menjaga privasi pasien
3. Teruji melaksanakan tindakan
dengan percaya diri dan tidak ragu-
ragu

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 10%

Total Skor =

B. PENILAIAN SIKAP (20%)

Sikap :
1. Menyambut pasien dan
memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
yang dilakukan
3. Mencuci tangan sebelum
dansesudah tindakan
4. Teruji bersifat sopan, sabar dan
teliti

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 20%

Total Skor =
C. PENILAIAN PENGETAHUAN (20%)