EVALUASI INFORMED CONSENT

No. :
Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman
PUSKESMAS ASEP GUMELAR, SKM, M.Si
CIKIDANG NIP: 19670424 198803 1 005
No Langkah Kegiatan YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan
standar penilaian inform consent ?
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi inform consent sesuai standart yang
telah ditentukan ?
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan
jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent ?
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan
rencana evaluasi informed consent kepada seluruh
petugas kesehatan ?
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan
form penilaian ?
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
penilaian inform consent ?
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan
untuk Kepala Puskesmas ?
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil
evaluasi inform consent ?
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan
medis membuat rencana tindak lanjut ?
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut ?
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
dari tindak lanjut yang dilakukan ?

CR : …………………………………….%
Cikidang, …………………
Pelaksana / Auditor

(………………….)