BAB I

DEFINISI

A. Definisi
 Jatuh adalah perubahan posisi pasien yang tidak disengaja/tidak direncanakan
atau posisi yang tidak dikehendaki yang mengakibatkan pasien tergeletak diatas
lantai, dengan atau tanpa menyederai dirinya. Jatuh adalah kehilangan posisi tegak
menjadi mendarat di lantai, tanah atau obyek atau furniture, dengan tiba-tiba, tidak
terkendali, tidak disengaja, perpindahan tubuh kelantai/tanah atau terkena benda
seperti kursi atau tangga. ( National Center for Patient Safety).
 Miake-Lye at al. (2013) dalam National Database of Nursing Quality Indicator
mendefinisikan jatuh sebagai “ an unplanned descent to the floor withor without injury”
 World Healt Organization (WHO) mendefinisikan jatuh sebagai “an event which results
in a person coming to rest inadvertenly on the ground or floor or some lower level”
 Factor-faktor risiko jatuh dapat dikelompokan menjadi 2 kategori : intrinsic dan
ekstrinsik.
Factor intrinsik yaitu : Kondisi fisik dan neuropsikiatri ( adanya penyakit SSP
seperti stroke, Parkinson) penurunan virus dan pendengaran ( fungsi
keseimbangan), perubahan neuromuscular ( berkurangnya massa otot, kekakuan
jaringan penghubung, penurunan range of motion sendi), gaya berjalan, dan reflex
postural karena proses penuaan.
Factor ektrinsik yaitu : Obat-obatan yang diminum ( diuretic, jantung, anti
depresan, sedative, hipoglikemia, anti psikotik), alat-alat bantu berjalan,
lingkungan yang tidak mendukung, dan konsumsi alcohol. Berbagai factor
lingkungan tersebut antara lain lampu ruangan yang kurang terang, lantai yang
licin, basah, atau tidak rata, furniture yang terlalu rendah atau tinggi, tangga yang
tidak aman, kamar mandi dengan bak mandi/closet terlalu rendah dan tinggi dan
tidak memiliki alat bantu untuk berpegangan, tali atau kabel yang berserakan di
lanta, karpet terlipat, dan benda-benda dilantai yang membuat seseorang terantuk.
 Jatuh dapat mengakibatkan berbagai jenis cidera, kerusakan fisik dan psikologis.
Krusakan fisik yang paling ditakuti dari kejadian jatuh adalah patah tulang
panggul. Jenis fraktur lain yang sering terjadi akibat jatuh adalah frktur
pergelangan tangan , lengan atas dan pelvis serta kerusakan jaringan lunak.
Dampak psikologis adalah walaupun cidera fisik tidak terjadi syok setelah terjatuh
dan rasa takut akan jatuh lagi dapat banyak memiliki konsekuensi termasuk
ansietas, hilangnya percaya diri, pembatasan dalam aktivitas sehari-hari, falfobia
atau fobia jatuh ( Stanley, 2006)
 Asesmen terdiri atas 3 proses utama yaitu, mengumpulkan informasi data,
melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnose
untuk mengidentifikasi keebutuhan pelayanan kesehatan pasien, dan membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

1
  Asesmen risiko jatuh merupakan asesmen yang dilakukan terhadap pasien jika
didapatkan data subyektif dan obyektif bahwa pasien tersebut berisiko untuk
jatuh.
 Asesmen risiko jatuh terdiri dari:

1. Assmen awal
 Asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien dating ke rumah
sakit.
 Tujaun dilakukannya asesmen awal adalah:
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosis awal
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnaya
2. Asesmen ulang
 Asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada
interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau
sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
 Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif.

B. Tujuan
Tujuan Umum:
Untuk meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit Universitas Muhammadiyah
Malang.

Tujuan Khusus:
1. Mengurangi risiko pasien jatuh.
2. Mengurangi cidera akibat jatuh
3. Menetapkan standar pencegahan risiko jatuh dan penangan pasien risiko jatuh
secara komprehensif.

2
3
 BAB II

RUANG LINGKUP

 Asesmen risiko jatuh dan manajemen risiko jatuh dilakukan untuk semua pasien rawat
jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang.
 Asesmen dan manajemen ini di lakukan oleh dokter dan perawat yang kompeten sesuai
perizinan, undang-undang dan peratuan yang berlaku.

4
 BAB III

TATA LAKSANA

1. Dokter Melakukan Asesmen Awal terhadap Pasien, yaitu meliputi:

a. Mengumpulkan informasi dan data
1) Anamnesis, yang terdiri dari:
 Keluhan Utama
Keluhan utama yang berhubungan dengan resiko jatuh sertakan data
lamanya keluhan tersebut.
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Anamnesa seputar jatuhnya : mencari penyebab jatuhnya misalnya apa
karena terpeleset, tersandung, berjalan, perubahan posisi badan, waktu
mau berdiri dari jongkok atau sebaliknya, sedang buang air kecil atau
besar, sedang batuk atau bersin,atau aktivitas lainnya.
 Gejala yang bias menyertai seperti: nyeri dada, berdebar-debar, nyeri
kepala tiba-tiba, vertigo, pingsan, lemas, confusion, inkontinesia, sesak
nafas.
 Factor-faktor risiko jatuh

Untrinsik
Kategori (Berhubungan dengan
Kondisi pasien)
 Riwayat Jatuh sebelumnya
 Inkontinensia
 Kognitif/psikologis
 Gangguan
 Keseimbangan/mobilitas
 Usia>65 tahun
 Osteoporosis
 Setatus kesehatan yang
Dapat
buruk
Diperkirakan
 Kejang
 Aritma jantung
 Stroke atau serangan
Iskemik sementara
Ekstrinsik
(berhubungan dengan
Lingkungan)
 Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan
kurang, kabel longgar/
lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang
rendah
 Kursi atau tempat tidur
beroda
 Rawat inap
berkepanjangan
 Peralatan yang tidak
aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi
 Reaksi individu terhadap

5
 obat-obatan
 (Transien Ischaemic Attack-
TIA)
Tidak dapat  Pingsan
Diperkirakan  “Serangan jantung (Droop
Attak)
 Penyakit kronis

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu yang dapat menimbulkan risiko jatuh, seperti
hipertensi, diabetes mellitus, stroke, parkinsonisme, osteoporosis, penyakit
jantung, kejang, rematik, depresi, dan lain-lain
 Riwayat Psikologis, Sosial, Ekonomi, Budaya
 Riwayat konsumsi alcohol, merokok, atau narkotika
 Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi yang
menimbulkan risiko jatuh.
 Identifikasi keadaan lingkungan: tempat jatuh apakah licin/bertingkat-
tingkat dan tidak datar, pencahayaan kurang baik, penggunaan alat
bantu yang kurang tepat, dan lain-lain
 Masalah psikiatri ( misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri). Pada
pasien masalah pskiatri, diperlukan dukungan
psikoterapi/pesikofarmaka.
 Riwayat pekerjan yang menimbulkan risiko jatuh.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetic
 Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, obat, dan allergen yang lain jika ada.
 Riwayat Pengobatan
 Daftar obat-obatan yang pernah dan sedang dikonsumsi pasien yang
dapat menimbulkan risiko jatuh.
 Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas,
dan efek smping
 Contoh obat-obatan yang dapat menimbulkan risiko jatuh:
Antihipertensi (alfa inhibitor non spesifik, dan lain-lain), diuretic,
autonomic blocker, antidepresan trisiklik, sedatife, obat-obat
hipoglikemik, hipnotik, anxiolitik, analgetik, psikotropik, dan lain-lain
 Asesmen sistem organ yang komprehensif
Evaluasi gejala kordovaskular, pskiatri, pulmoner, gastrointestinal,
neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan musculoskeletal.
2) Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum

6
  Kesadaran
 Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh
 Berat badan dan tinggi badan pasien
 Kepala/leher : apakah terdapat penurunan visus, penurunan pendengaran,
nistagmus, gerakan yang menginduksi ketidakseimbangan.
 Thoraks : pemeriksaan pada jantung dan paru
 Abdomen
 Ekstremitas : perubahan sendi, pembatasan gerak sendi, problem kaki,
deformitas, dan lain-lain
 Pemeriksaan Neurologis : deficit Fokal, neuropati perifer, kelemahan otot,
kelumpuhan, instabilitas, kekakuan, tremor, dan lain-lain.
3) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium, radiologi, maupun pemeriksaan penunjang yang
lain dilakukan sesuai indikasi.
b. Analisa informasi dan data
Setelah sata komprehensif yang sudah dikumpulkan, baik berupa data subjektif
maupun data objektif, maka dilakukan analisa informasi dan data. Bagian ini terdiri
dari : penulisan ringkasan, penyusunan daftar masalah, membuat pengkajian dari
masing-masing masalah ( diagnose dan diagnose banding).
c. Mebuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
Rencana pelayanan meliputi : rencana diagnosis, rencana terapi, rencana monitoring,
rencana edukasi.
2. Perawat Akan Melakukan Penilaian Dengan Asesmen Risiko Jatuh Menggunakan
Skala Risiko Jatuh

Asesmen risiko jatuh dilakukan dalam waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan
mencatat hasil sassmen awal kedalam rekam medis pasien.
a. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan “ Morse Fall Scale (MFS)”.
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “ The Humpty Dumpty Scale”.

7
 MORSE FALL SCALE (MFS)

Faktor Risiko Skala Skor

Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis skunder Ya 15
(≥ diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat/ kruk/ walker 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawatan/ tirah baring 0
Ya 20
Terpasang infuse
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/mobilisasi 0
Sering lupa/ respon tidak sesuai perintah 15
Setatus mental
Orientasi baik terhadap diri sendiri 0
Total

Keterangan :

MFS Score Kategori Risiko Action

0-24 Risiko Rendah Implementasi Tindakan Pencegahan Umum
25-44 Risiko Sedang Implementasi Tindakan Pencegahan risiko sedang
≥ 45 Risiko Tinggi Implementasi Tindakan Pencegaha Risiko Tinggi

1. Riwayat jatuh
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosis skunder
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan sekor 15; jika tidak, berikan
sekor 0
3. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan sekor 30; jika pasien
menggunakan tongkat/ alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan
tanapa alat bantu, berikan skor 0
4. Terapi intravena ( terpasang infuse)
Jika pasien terpasang infuse, berikan skor 20; jika tidak berikan sekor 0
5. Gaya berjalan :

8
  Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya,
kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan
sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada prabot,
orang, atau alat bantuan berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan sekor
20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan dan langkah-langkah pendek; berikan sekor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.
6. Status mental
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan
sekaor 15. Jika asesmen pasien dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
THE HUMPTY DUMPTY SCALE

Parameter Kriteria skor

 < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
Usia
 7-13 tahun 2
 > 13 tahun 1

 Laki-laki 2
Jenis Kelamin
 Perempuan 1

 Diagnosis Neorologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik,
3
Diagnosis dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb).
 Gangguan prilaku/psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1

 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

Gangguan Koknitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

 Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur

4
dewasa
Factor Lingkungan  Bayi menggunakan alat bantu 3
 Bayi diletakkan di tempat tidur bayi 2
 Bayi berada pada area di luar rumah sakit 1

9
  Dalam 24 jam 3
Respon terhadap  Dalm 48 jam 2
pembedahan/sedasi/anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/
1
sedasi/ anestesi

 Penggunaan obat : obat sedatif, obat Hipnotik ,

3
barbiturate, phenotiazin
Penggunaan Medikamentosa
 Penggunaan obat salah satu diatas 2
 Penggunaan obat lain 1

3. Asesmen ulang
 Asesment ulang risiko jatuh dilakukan :
a) Setiap pergantian shift
b) Saat transfer ke bagian/ unit lain
c) Keluar rumah sakit
d) Adanya perubahan kondisi pasien misalnya : setelah operasi
e) Setelah pasien terjatuh
f) Setelah pemberian obat-obatan tertentu misalnya : obat penenang, diuretic, dll.
 Jika menggunakan skala risiko jatuh maka untuk mengubah kategori dari risiko
tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 untuk pasien dewasa dan < 12 untuk
pasien anak, dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

4. Berdasarkan Asesmen Awal Risiko Jatuh, Maka Dokter Dan Perawat

Mengimplementasikan Pencegahan Pasien Risiko Jatuh.

1) Tindakan pencegahan umum risiko jatuh yaitu tindakan pencegahan jatuh

terhadap pasien dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang.
2) Tindakan pencegahan risiko jatuh tinggi yaitu tindakan pencegahan jatuh terhadap
pasien dengan risiko jatuh tinggi.

Tindakan pencegahan unum risiko jatuh untuk pasien rawat inap:

1) Lakukan orientasi kamar rawt inap kepada pasien

2) Posisikan sandaran tempat tidur di posisi rendah ketika pasien sedang beristirahat,
dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak tidur
pastikan roda terkunci dan pegangan tempat tidur terpasang dengan baik.
3) Posisikan benda-benda pribadi dalam jangkauan pasien ( misalnya: telephone
genggam, kacamata)
4) Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang beresiko jatuh,
terutama pasien anak-anak. Untuk pasien dewasa, bila tidak ada keluarga, pasien

10
 diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan. Posisikan bel dalam
jangkauan pasian.
5) Ruang tertata rapi
6) Pencahayaan yang adekuat
7) Kondisikan permukaan lantai bersih, kering, tidak licin, bebas hambatan, jauhkan
kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.
8) Memantau waktu dan dosis, efek samping dan interaksi obat-obatan.
9) Anjurkan ke kamar secara rutin dan bantu pasien k eke kamar mandi, jika
diperlukan, dan mengedukasi pasien untuk penggunaan pegangan tangan di
kamar mandi.
10) Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang nyaman, tidak licin, dan
tepat pada pasien
11) Penggunaan alat bantu ( kursi roda, alat penopang) jika di perlukan
12) Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya.
13) Ikuti prosedur yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ketempat tidur
dan meninggalkan tempat tidur.

Tindakan pencegahan umum risiko jatuh untuk pasien rawat jalan :

a. Lakukan orientasi ruang klinik kepada pasien

b. Jika pasien menggunakan tempat tidur, posisikan sandaran tempat tidur yang
aman
c. Keluarga menemani pasien yang berisiko jatuh, terutama pasien anak-anak.
d. Ruangan tertata rapi.
e. Pencahayaan yang adekuat.
f. Kondisikan permukaan lantai bersih, kering, tidak licin, bebas hambatan, jauhkan
kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.
g. Jika ke kamar mandi, keluarga dapat membantu pasien dan mengedukasi pasien
untuk penggunaan pegangan tangan di kamar mandi.
h. Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang nyaman, tidak licin, dan
tepat pada pasien.
i. Penggunaan alat bantu ( kursi roda, alat penopang) jika di perlukan.
j. Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya.
k. Ikuti prosedur yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ketempat tidur
dan meninggalkan tempat tidur.

Tindakan Pencegahan Risiko Tinggi Jatuh untuk pasien rawat inap, untuk pasien yang
risiko tinggi mengalami jatuh, maka dilakukan tindakan pencegahan risiko jatu tinggi
yaitu :

1) Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang identifikasi alert warna kuning.
Pada gelang identifikasi pasien.

11
 2) Lakukan tindakan pencegahan umum pasien jatuh dirawat inap
3) Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi setiap 2-3
jam.

Tindakan Pencegahan Risiko Jatuh untuk pasien rawat jalan, untuk pasien yang risiko
tinggi mengalami jatuh, maka dilakukan tindakan pencegahan risiko jatu tinggi yaitu :

1) Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang gelang berwarna kuning.

2) Lakukan tindakan pencegahan umum pasien jatuh dirawat jalan.
3) Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi.

Manajemen setelah kejadian jatuh

Managemen setelah kejadian jatuh sebagai berikut :

1) Staf yang menemukan pasien jatuh, segera melakukan penanganan atau pertolongan
pertama terhadap pasien tersebut.
2) Jika yang menemukan pasien jatuh adala staf non medis, maka melapor ke perawat
yang bertugas.
3) Perawat yang bertugas, segera memeriksa pasien tersebut.
 Nilai tanda-tanda vital
 Nilai apakah terdapat cidera akibat jatuh ( misalnya : abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cidera kepala ).
4) Perawat melapor ke dokter.
5) Dokter dan tim perawat melakukan asesmen ulang.
 Melakukan penilaian dan penatalaksanaan cidera akibat jatuh ( misalnya : abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cidera kepala ).
 Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap factor risiko.
 Menentukan kemungkinan penyebab pasien jatuh ( history, faktor fisik, obat-
obatan, hasil laboratorium).
 Melakukan penilaian menggunakan asesmen risiko jatuh yang sudah ditentukan
dan tindakan pencegahan disesuaikan dengan hasil asesmen ulang.
 Melakukan konsultasi sesuai indikasi.
6) Perawat melaksanakan advis dokter dan observasi/ pantau pasien sesuai kondisi
pasien.
7) Catat dalam status rekam medis pasien.
8) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tenteng kondisi pasien.
9) Segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir
jam kerja/shift kepada atasan langsung ( paling lambat 2 x 24 jam).

5. Edukasi pasien dan keluarga pasien.

12
Pasien dan keluarga pasien harus diinformasikan mengenai :
 Factor risiko pasien jatuh
 Tingkat risiko jatuh
 Akibat dari risiko jatuh
 Tujuan tindakan pencegahan risiko jatuh
 Tindakan pencegahan umum risiko jatuh
 Tindakan pencegahan risiko tinggi jatuh
Pasien dan keluarga pasien diminta persetujuannya untuk mengikuti strategi
pencegahan risiko jatuh yang telah dijelaskan dalam formulir edukasi pasien dan
keluarga pasien terintegrasi.

13
 BAB IV

DOKUMENTASI

Asesement risiko jatuh, tindakan pencegahan umum risiko jatuh, tindakan pencegahan
risiko tinggi, dan manajemen setelah kejadian pasien jatuhdidokumentasikan di status rekam
medis pasien.

 Assessment risiko jatuh di rawat jalan didokumentasikan dalam Medical Record

Elektronic (MRE) Rawat jalan.
 Asesmen risiko jatuh di rawat inap didokumentasikan dalam rekam medis pasien rawat
inap.
 Catatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT)
 Tindakan pencegahan risiko jatuh didokumentasikan di status rekam medis pasien.
 Manajemen setelah kejadian pasien jatuh didokumentasikan distatus rekam medis
pasien.
 Manajemen setelah kejadian pasien jatuh didokumentasikan di status rekam medis
pasien dan formulir laporan insiden ke Tim KP di RS.
 Pemberian edukasi/penyuluhan didokumentasikan di formulir lembar edukasi pasien
dan keluarga pasien terintregasi di status rekam medis pasien.

14
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PASIEN

IGD MENDAFTAR POLIKLINIK

MENDAPAT KARTU BEROBAT MENDAPAT KARTU BEROBAT

PERAWAT MEMERIKSA MENANYAKAN PERAWAT MEMERIKSA MENANYAKAN

NAMA, TGL LAHIR DAN MELIHAT RM NAMA, TGL LAHIR DAN MELIHAT RM
DAN MELAKUKAN PENILAIAN RESIKO DAN MELAKUKAN PENILAIAN RESIKO
JATUH JATUH

BED PASIEN DIBERI TANDA RESIKO JATUH KURSI / BED PASIEN DIBERI TANDA RESIKO
UNTUK PASIEN P1 MERAH, P2 KUNING JATUH WARNA KUNING

KEJADIAN PASIEN
PASIEN RAWAT INAP PASIEN RAWAT JALAN LEPAS PENANDA
JATUH

KEJADIAN PASIEN
JATUH PERAWAT MELAPOR KE PETUGAS
K3RS UNTUK SOLUSI KEJADIAN
TERSEBUT
PERAWAT MELAPOR KE PETUGAS
K3RS UNTUK SOLUSI KEJADIAN PETUGAS K3RS
TERSEBUT MENINDAKLANJUTI DAN
MEMBERIKAN SOLUSI
PETUGAS K3RS
MENINDAKLANJUTI DAN
MEMBERIKAN SOLUSI

15
A. LAPORAN INSIDENT KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN RAHASIA

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP-RS

(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS).

I. DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :

 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)

 Swasta

16
 Jenis RS :

 RS Umum
 RS Khusus
 RS Khusus lainnya .......................................................................................................
Kelas RS

 A
 B
 C
 D

Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS

Madya setara dengan RS Kelas C dst.

Kapasitas tempat tidur : .....................................tempat tidur

Propinsi (lokasi RS) : ...................................................................

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : .....................

II. DATA PASIEN

Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun

􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun

􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun

􀂅 > 65 tahun

Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan

Penanggung biaya pasien :

􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta

􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*

􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA

Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ......................................

17
III.RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ................................................................................
Jam .........................................

2.
Insiden : ....................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden

................................................................................................................................................
...

................................................................................................................................................
...

................................................................................................................................................
...

4. Jenis Insiden* :

􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)

􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel

Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

􀂅 Pasien

􀂅 Keluarga / Pendamping pasien

􀂅 Pengunjung

􀂅 Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien

􀂅 Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3RS.

18
7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap

􀂅 Pasien rawat jalan

􀂅 Pasien UGD

􀂅 Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian .............................................................................................. (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

􀂅 Anak dan Subspesialisasinya

􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya

􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

􀂅 THT dan Subspesialisasinya

􀂅 Mata dan Subspesialisasinya

􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya

􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya

􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya

􀂅 Paru dan Subspesialisasinya

􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya

􀂅 Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan)

10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan)

19
 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian

􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang

􀂅 Cedera Ringan

􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
...

................................................................................................................................................
...

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : ..........................................................................................................

􀂅 Dokter

􀂅 Perawat

􀂅 Petugas lainnya ..............................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀂅 Ya 􀂅 Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja

tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

................................................................................................................................................
...

................................................................................................................................................
...

IV.TIPE INSIDEN

Insiden
: ........................................................................................................................

20
 Tipe Insiden
: ........................................................................................................................

Subtipe Insiden
: ........................................................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat

menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja

d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas / Staf

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

2. Akar penyebab masalah (underlying 􀂅 root cause)

..........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

21
3. Rekomendasi / Solusi

No. Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

22
 BAB V
PENUTUP

Panduan pencegahan dan penanganan pasien risiko jatuh ini di buat dengan tujuan sebagai
pedoman para tenaga kesehatan RS. Universitas Muhammadiyah malang agar dapat
melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera bertindak untuk mengurangi risiko
terjatuh dan mengurangi risiko cidera akibat jatuh

Revisi sebagai bentuk perbaikan dan penyempurnaan akan dilakukan secara periode.
Sehingga panduan ini dapat di sesuaikan dengan keadaan dan kondisi perkembangan RS.

Ditetapkan di : Malang

Tanggal : 11 Syawal 1436 H

Tepat tanggal : 27 Juli 2015 M

Direktur,
RS. Universitas Muhammadiyah Malang.

Prof.Dr.dr. Djoni Djunaedi,Sp,PD,KPTI

23
 KEPUS TAKAAN

 Agency for Healthcare Research & Quality. Morse Fall Scale.

www.ahrg.gov/legacy/research/itc/fallpxtoolkit/fallpxtool3h.htm
 Agency for Healthcare Research & Quality. January, 2013. Preventing Falls in Hospitals “A toolkit
For Improving Quality of Care”. www.ohrg.gov/research/ltc/fallpxtoolkit
 Currie, Leanne. 2007. Fall & Injury Prevention-patient Safety & Quality. www.ncbi.nlm.nih.gov
 Fall-About NICE guidance. Guidance.nice.org.uk/CG161.
 Fall-Tips Toolkit.
http//www.brighamandwomens.org/pasients_Visitors/pcs/nursing/nursinged/medical/falls/fall_tips_
toolkit_mfs%20training%20Module.pdf
 Hunpty Dumpty Fall Asessement Scale.pdf. www.utmb.edu/polices_and_procedures/4334194
 National Center for Patien safety. Fall Prevention and Managemen.
http://patiensafety.gov/cogaids/fallprevention
 The “How to” Guide for Reducing Harm from Falls. www.patiensafetyferst.nhs.uk
 American Collage of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors.
Student Course Manual. Tahun 2008. Di terjemahkan & dicetak oleh komisi trauma “IKBI”.
Eighth Edition.
 Agency for Healtcare Research & Quality. Morse Fall Scale.
www.ahrq.gov/legacy/research/itc/fallpxtoolkit/fallpxtool3h.htm
 Agency for Healtcare Research & Quality. January, 2013. Preventing Falls in Houspitals “A Toolkit
For Improving Quality of Care”. www.ahrq.gov/research/ltc/fallpxtoolkit
 Argoff CE, McCleane G. paint management secrets: questions you will be asked. Edisi ke 3.
Philadelphia : mosby Elsevier; 2009.
 Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care
environments : the COMFRORT Scale. J Paed Psych. 1992;17;95-109.
 Burnside-Mc Glynn. Tahun 1987. “Adams Diagnosis Fisik”. Edisi 17.
 Currie, Leanne. 2007. Fall & Injury Prevention-Patien Safety & Quality. www.ncbi.nlm.nih.gov
 Departemen Kesehatan RI-Direktorat Jendral Pelayanan Medik. September 2006. Materi
Pelatihan GELS ( General Emergency Life Support). Edisi ke- 7.
 EBM-Diagnostic. Ocw.usu.ac.id/….cvs146_slide_ebrn-diagnostic.pdf
 Emergency Severity Index (FSI) : A Triage Tool For Emergency Departement.
www.ahrq.gov/professionals/systems/kospital/esi/esi.html;
 Institute for Clinical Systems improvement (ICSI). Health care guideline ; assessment and
management of acute pain. Edisi ke-6. ICSI; 2008.
 Institute for Clinical Systems improvement (ICSI). Health care guideline ; assessment and
management of acute pain. Edisi ke-5. ICSI;2011.
 Joint Commission on accreditation of Healtcare Organitations. Pain : current understanding of
assessment, management, and treatment. National Pharmaceutical Council, Inc; 2001

24
 Lynda Juall Carpenito-Moyet, (1999), Diagnosis Keperawatan, Jakarta, EGC
 Malnutrition. www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdI
 Malnutrition Universal Screening Tool-NHS Evidence Search. www.evidence.nhs.uk/search?
 National Center for Healt Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instrumens :
numeric rating scale; 2003.
 Pain Management. [diakses tanggal 23 Fabruari 2012]. Di unduh dari : www.hospitalsoup.com
 Pain Management Taks Group of the Hull & East Riding Clinical Center Policy Forum. Adult pain
Management guidelines. NHS; 2006.
 The “how to” Guide For Reducing Harm From Fall. www.patientsafetyfrist.nhs.uk

25