SURAT PERNYATAAN MEDIASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA

1. Bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengadakan Mediasi terkait anak an
RIFQI sementara berada dalam Pengasuhaan PIHAK PERTAMA hingga anak
pulih dari rasa traumanya dan PIHAK KEDUA boleh sewaktu-waktu menemui
anak an RIFQI.
2. Bahwa PIHAK PERTAMA bersedia memberikan pengertian jika anak an RIFQI
adalah anak kandung dan sebaiknya tinggal bersama PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK KEDUA bersedia mengubah cara pengasuhan yang
dianggap PIHAK PERTAMA merugikan anak an. RIFQI

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )

Saksi : 1.

2.

3.

4.

Mengetahui,
Kepala Desa Sraten

Rokhmad