Anda di halaman 1dari 16

FORMULIR PENDATAAN PEGAWAI

UNTUK PENERAPAN SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK)


KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2013

I. DATA INSTANSI

INSTANSI INDUK PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

ALAMAT UNIT KERAJA JL. Ir. H. DJUANDA (KOMPLEK PERKANTORAN)

NO.TELP/FAX (0265) 342437 Fax. (0265) 342438

II. DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (tanpa gelar) CECEP ZAINAL KHOLIS

NIP LAMA 140 204 494

NIP BARU 19590505 198801 1 002

NO. SERI KARPEG E 256599

TEMPAT/TANGGAL LAHIR TASIKMALAYA, 05-05-1959

JENIS KELAMIN PRIA

AGAMA ISLAM
STATUS PERKAWINAN KAWIN

TANGGAL PERKAWINAN 19 Mei 1988

NO. SERI KARSU


JL. KANG SYEH ABDUL MUHYI NO.13, KELURAHAN URUG
ALAMAT
KECAMATAN KAWALU, KOTA TASIKMALAYA
TMT. PENGANGKATAN CPNS 01 Januari 1988

PANGKAT/ GOL. RUANG PEMBINA TK I - IV/B TMT : 01-04-2006


SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
JABATAN TMT : 14-04-2010
KOTA TASIKMALAYA
KENAIKAN GAJI BERKALA 822,4/25/Kg , TANGGAL 21-11-2011 TMT : 01-01-2012

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KEPELATIHAN

A. Pendidikan Umum

JENJANG NAMA SEKOLAH JURUSAN TAHUN LULUS

SD MI SINDANGWANGI TASIKMALAYA 1972

SMP SD CINTAWANA 1975

SMA SMA NEGERI CIBATU GARUT IPA 1979

D.I
D.II

D.II

S.1 FK UNPAD BANDUNG KEDOKTERAN UMUM 1986

S.2 IMNI JAKARTA MANAJEMEN RUMAH SAKIT 2007

S.3

B. Pendidikan Latihan Jabatan Struktural

NAMA DIKLAT TAHUN TEMPAT PENYELENGGARA

DIKLATPIM III 2002 BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

C. Pendidikan dan Latihan Jabatan Fungsional

NAMA DIKLAT TAHUN TEMPAT PENYELENGGARA


TEKNIS FUNGSIONAL DOKTER PKM 1990 BANDUNG DINKES PROV JAWA BARAT

MANAJEMEN RUMAH SAKIT 1990 TASIKMALAYA

IV. RIWAYAT JABATAN, KEPENGKATAN DAN GAJI BERKALA

A. Riwayat Jabatan

JABATAN TMT ESELON GOL KET

KEPALA PUSKESMAS CIGALONTANG 1/1/1986 IV.A III/A

KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA 1992 IV.A III/C

KEPALA INSTALASI RAWAT INAP 1998 III/D

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN 5/13/2005 III/A IV/A

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN 12/31/2008 III/A IV/B

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN 4/14/2010 III/A IV/B

B. Riwayat Kepangkatan
JENIS
PANGKAT/GOL. RUANGAN TMT KENAIKAN NOMOR SK/TANGGAL
PANGKAT
30/B PERS/10/PBI/1998
CPNS - III/A 1/1/1988
02-01-1988
1604664/KEP/14/91
PENATA MUDA TK I - III/B 4/1/1991 PILIHAN
01-03-1991
III/00196/KEP/IV/1991.T
PENATA - III/C 4/1/1996 PILIHAN
01/03/1996
III.14-10/00242/KEP/X/1991.T
PENATA TK I - III/D PILIHAN
09-12-1999
823/42/KEP/IV/2002
PEMBINA - IV/A PILIHAN
28-03-2002
823.4/KEP.256-B/PEG/2006
PEMBINA - IV/B PILIHAN
12-04-2006

C. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala

MASA KERJA
GOL.RUANG TMT NO.SK KGB TANGGAL
TAHUN BULAN

III/D 1/1/2002 14 00 822.3/94-/Kgb 1/10/2002

IV/A 1/1/2004 16 00 822.4/214/Kg 1/21/2004

IV/A 1/1/2006 18 00 822.4/75/Kg 11/22/2005

IV/B 1/1/2008 20 00 822.4/20/Kg 11/20/2007

IV/B 1/1/2010 22 00 822.4/23/Kg 11/2/2009

IV/B 1/1/2012 24 00 822.4/25/Kg 11/21/2011


V. DATA KELUARGA

A. Isteri/Suami

NAMA TEMPAT /TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET

WAWAT HASNAWATI TASIKMALAYA, 25-06-1966 IRT

B. Anak

NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT / TANGGAL LAHIR KET

SEPTIAN SEPWAN AZHARI L TASIKMALAYA, 24-09-1989 MAHASISWA

RATU MARTIANA NURBAITI P TASIKMALAYA, 16-03-1995 PELAJAR

HALIDA NUR AZIZAH P TASIKMALAYA, 13-10-2000 PELAJAR

MENGETAHUI/MENGESAHKAN Tasikmalaya , JULI 2013


KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA Yang Membuat

H. NANA ROSADI,Drs,.Apt,.M.Si CECEP ZAINAL KHOLIS


NIP. 19600902 198902 1 001
FORMULIR PENDATAAN PEGAWAI
UNTUK PENERAPAN SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAW
KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2013

I. DATA INSTANSI

INSTANSI INDUK PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KOTA TASIKM

ALAMAT UNIT KERAJA JL. Ir. H. DJUANDA (KOMPLEK PER

NO.TELP/FAX (0265) 342437 Fax. (0265) 342438

II. DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (tanpa gelar) CECEP ZAINAL KHOLIS

NIP LAMA 140 204 494

NIP BARU 19590505 198801 1 002

NO. SERI KARPEG E 256599

TEMPAT/TANGGAL LAHIR TASIKMALAYA, 05-05-1959

JENIS KELAMIN PRIA

AGAMA ISLAM

STATUS PERKAWINAN KAWIN

TANGGAL PERKAWINAN 19 Mei 1988

NO. SERI KARSU


JL. KANG SYEH ABDUL MUHYI NO
ALAMAT
KECAMATAN KAWALU, KOTA TASI
TMT. PENGANGKATAN CPNS 01 Januari 1988

PANGKAT/ GOL. RUANG PEMBINA TK I - IV/B


SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
JABATAN
KOTA TASIKMALAYA
KENAIKAN GAJI BERKALA 822,4/25/Kg , TANGGAL 21-11-2011

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KEPELATIHAN

A. Pendidikan Umum

JENJANG NAMA SEKOLAH JURUSAN

SD MI SINDANGWANGI TASIKMALAYA

SMP SD CINTAWANA

SMA SMA NEGERI CIBATU GARUT IPA

D.I

D.II

D.II

S.1 FK UNPAD BANDUNG KEDOKTERAN UMUM

S.2 IMNI JAKARTA MANAJEMEN RUMAH SAKIT

S.3

B. Pendidikan Latihan Jabatan Struktural

NAMA DIKLAT TAHUN

DIKLATPIM III 2002


C. Pendidikan dan Latihan Jabatan Fungsional

NAMA DIKLAT TAHUN

TEKNIS FUNGSIONAL DOKTER PKM 1990

MANAJEMEN RUMAH SAKIT 1990

IV. RIWAYAT JABATAN, KEPENGKATAN DAN GAJI BERKALA

A. Riwayat Jabatan

JABATAN TMT

KEPALA PUSKESMAS CIGALONTANG 1/1/1986

KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA 1992

KEPALA INSTALASI RAWAT INAP 1998

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN 5/13/2005

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN 12/31/2008

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN 4/14/2010

B. Riwayat Kepangkatan

PANGKAT/GOL. RUANGAN TMT

CPNS - III/A 1/1/1988

PENATA MUDA TK I - III/B 4/1/1991

PENATA - III/C 4/1/1996


PENATA TK I - III/D

PEMBINA - IV/A

PEMBINA - IV/B

C. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala

MASA KERJA
GOL.RUANG TMT
TAHUN

III/D 1/1/2002 14

IV/A 1/1/2004 16

IV/A 1/1/2006 18

IV/B 1/1/2008 20

IV/B 1/1/2010 22

IV/B 1/1/2012 24

V. DATA KELUARGA

A. Isteri/Suami

NAMA TEMPAT /TANGGAL LAHIR

WAWAT HASNAWATI TASIKMALAYA, 25-06-1966

B. Anak

NAMA JENIS KELAMIN

SEPTIAN SEPWAN AZHARI L


RATU MARTIANA NURBAITI P

HALIDA NUR AZIZAH P

MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

H. NANA ROSADI,Drs,.Apt,.M.Si
NIP. 19600902 198902 1 001
RMULIR PENDATAAN PEGAWAI
TEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK)
TA TASIKMALAYA TAHUN 2013

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

JL. Ir. H. DJUANDA (KOMPLEK PERKANTORAN)

(0265) 342437 Fax. (0265) 342438

CECEP ZAINAL KHOLIS

140 204 494

19590505 198801 1 002

E 256599

TASIKMALAYA, 05-05-1959

PRIA

ISLAM

KAWIN

19 Mei 1988

JL. KANG SYEH ABDUL MUHYI NO.13, KELURAHAN URUG


KECAMATAN KAWALU, KOTA TASIKMALAYA
01 Januari 1988

PEMBINA TK I - IV/B TMT : 01-04-2006


SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
TMT : 14-04-2010
KOTA TASIKMALAYA
822,4/25/Kg , TANGGAL 21-11-2011 TMT : 01-01-2012

JURUSAN TAHUN LULUS

1972

1975

IPA 1979

KEDOKTERAN UMUM 1986

MANAJEMEN RUMAH SAKIT 2007

TEMPAT PENYELENGGARA

BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT


TEMPAT PENYELENGGARA

BANDUNG DINKES PROV JAWA BARAT

TASIKMALAYA

ESELON GOL KET

IV.A III/A

IV.A III/C

III/D

III/A IV/A

III/A IV/B

III/A IV/B

JENIS
KENAIKAN NOMOR SK/TANGGAL
PANGKAT
30/B PERS/10/PBI/1998
02-01-1988
1604664/KEP/14/91
PILIHAN
01-03-1991
III/00196/KEP/IV/1991.T
PILIHAN
01/03/1996
III.14-10/00242/KEP/X/1991.T
PILIHAN
09-12-1999
823/42/KEP/IV/2002
PILIHAN
28-03-2002
823.4/KEP.256-B/PEG/2006
PILIHAN
12-04-2006

MASA KERJA
NO.SK KGB TANGGAL
BULAN

00 822.3/94-/Kgb 1/10/2002

00 822.4/214/Kg 1/21/2004

00 822.4/75/Kg 11/22/2005

00 822.4/20/Kg 11/20/2007

00 822.4/23/Kg 11/2/2009

00 822.4/25/Kg 11/21/2011

TEMPAT /TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET

TASIKMALAYA, 25-06-1966 IRT

TEMPAT / TANGGAL LAHIR KET

TASIKMALAYA, 24-09-1989 MAHASISWA


TASIKMALAYA, 16-03-1995 PELAJAR

TASIKMALAYA, 13-10-2000 PELAJAR

Tasikmalaya , JULI 2013


Yang Membuat

CECEP ZAINAL KHOLIS