Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jln. TambirKaranganyarKec. Kawalu Telp. (0265) 347187
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

Tasikmalaya, 01 Juni 2016


Nomor : 800/ /PKM-KRA/ 2016
Lampiran : Permohonan Penggantian Klaim
Hal : Pasien Jamkesda Kota Tasikmalaya
:

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Di
Tempat

Bersama ini kami ajukan permohonan penggantian biaya pelayanan


kesehatan masyarakat miskin Kota Tasikmalaya dengan menggunakan
Jamkesda yang terdiri dari :

1. Rawat Inap Maret 2016 1 orang Rp. 629.206,-


2. Rawat Inap Mei 2016 2 orang Rp. 1.014.566,-
3. Rawat Inap Juni 2016 2 orang Rp. 1.614.440,-
4. Rawat Inap Juli 2016 2 orang Rp. 2.278.282,-
Jumlah Rp. 5.536.494,-

( Lima Juta Lima Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Empat Ratus Sembilan
Puluh Empat Rupiah ) daftar terlampir disertai dokumen administrasi
penyerta untuk selanjutnya dapat ditindaklanjuti.

Demikian yang dapat kami sampaikan, agar menjadi maklum.

KEPALA PUSKESMAS KARANGANYAR

Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners


NIP. 19740424 199503 1 002
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jln. TambirKaranganyarKec. Kawalu Telp. (0265) 347187
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

Tasikmalaya, 01 Juni 2016


Nomor : 800/ /PKM-KRA/ 2016
Lampiran : Permohonan Penggantian Klaim
Hal : Pasien Jamkesda Kota Tasikmalaya
:

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Di
Tempat

Bersama ini kami ajukan permohonan penggantian biaya pelayanan


kesehatan masyarakat miskin Kota Tasikmalaya dengan menggunakan
tarif INA-CBG’s yang terdiri dari :

5. Rawat Jalan Mei 2016 1 orang Rp. 784.566,-

( Tujuh Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Enam Puluh
Enam Rupiah ) daftar terlampir disertai dokumen administrasi penyerta
untuk selanjutnya dapat ditindaklanjuti.

Demikian yang dapat kami sampaikan, agar menjadi maklum.

KEPALA PUSKESMAS KARANGANYAR

Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners


NIP. 19740424 199503 1 002