YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA

MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES

STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

VISI, MISI DAN TUJUAN

MTs YASIN WATES
KEDUNGJATI, GROBOGAN

VISI MADRASAH
Terbentuknya peserta didik yang berahlak mulia,beriman , bertaqwa dan unggul dalam prestasi

MISI MADRASAH
1. Menyelenggarakan pendidikan dengan pembelajaran yang efektif dan berkualitas dalam pencapaian
prestasi akademik
2. Menyelenggarakan pendidikan bernuansa Islam dengan menciptakan lingkungan yang agamis dimadrasah
3. Menyelenggarakan pembinaan dan pelatihan life skill untuk menggali dan menumbuhkembangkan minat,
bakat peserta didik yang berpotensi tinggi agar dapat berkembang secara optimal melalui kegiatan extra
atau kegiatan tambahan.
4. Menumbuhkembangkan budaya akhlakul karimah pada seluruh warga madrasah

TUJUAN MADRASAH
Dengan berpedoman pada visi dan misi yang telah dirumuskan serta kondisi dimadrasah dapat dijabarkan
tujuan sebagai berikut :
1. Peserta didik naik kelas 100%
2. Peserta didik Lulus UAM/USBN/UAMBN 100 %
3. Peserta didik lulus UN/UNBK 100 %
4. Peserta didik dapat meraih juara pada event/lomba lomba mapel tingkat kabupaten, karisidenan, dan
propinsi
5. Peserta didik dapat melanjutkan pendidikan disekolah di Grobogan dan sekitarnya
6. Pada akhir tahun pelajaran peserta didik hafal asmaul husna, tahlil dan surat pendek dari juz 30
7. Peserta didik dapat membaca Al Qur’an dengan baik dan benar
8. Seluruh peserta didik sadar untuk menjalankan sholat wajib lima waktu
9. Peserta didik termotivasi untuk bersodaqoh
10. Memperoleh kemenangan dalam setiap even/lomba olah raga di tingkat kecamatan/kabupaten/ propinsi.
11. Memperoleh kemenangan dalam setiap even/lomba kreatifitas seni di tingkat kecamatan/kabupaten/
propinsi.
12. Kreatifitas seni peserta didik dapat ditampilkan dalam acara HUT RI, Hari jadi Madrasah, kelas IX dan
jambore pramuka serta kegiatan lainya
13. Tertanamnya jiwa dan sikap kedisiplinan pada peserta didik
14. Memiliki tim yang handal dalam bidang kepramukaan
15. Memperoleh prestasi/kemenangan dalam lomba-lomba dibidang kepramukaan ditingkat kecamatan atau
ranting, kabupaten dan propinsi
16. Tertanamnya nilai dan sikap untuk menyelamatkan dirinya sendiri dan para remaja dalam hal
penyalahgunaan narkoba dan seksualitas yang tidak benar dan HIV AID pada peserta didik
17. Tertanamnya Pembiasaan akhlakul karimah pada peserta didik
18. Peserta didik terbiasa menghargai dan menghormati kepada sesama warga madrasah serta orang tua /wali
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

BERITA ACARA
RAPAT PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI MADRASAH DAN
PENYUSUNAN VISI, MISI SERTA TUJUAN MADRASAH
2016

Hari/Tanggal : Sabtu,10 Juli 2016

Tempat : Ruang Guru
Waktu : 13.00 - selesai
Peserta : Guru dan Karyawan dan Komite Madrasah
Pimpinan Rapat : Kepala Madrasah
Notulis : Abdul Harish, S.Pd

Agenda/Rapat :
Penyusunan Visi, Misi dan Tujuan Madrasah

Acara :
1. Pembukaan.
2. Pembacaan Ayat Suci Al-Qur’an
3. Musyawarah.
4. Lain - lain
5. Penutup.

1. Pembukaan.
2. Pembacaan Ayat Suci Al-Qur’an
3. Musyawarah.
 Penetapan struktur organisasi Madrasah
 Visi dan Misi Madrasah harus meningkat dari yang sebelumnya.
 Visi Madrasah berorientasi ke masa depan, untuk jangka waktu yang lama.
 Menunjukkan keyakinan masa depan yang jauh lebih baik, sesuai dengan masyarakat.
 Visi Madrasah harus mencerminkan standar keunggulan dan cita-cita yang ingin dicapai.
 Visi Madrasah harus mencerminkan dorongan yang kuat akan tumbuhnya inspirasi, semangat dan
komitmen bagi stakeholder
 Menjadi dasar perumusan misi dan tujuan Madrasah.
 Dalam merumuskan visi harus disertai indikator pencapaian visi.
 Visi dan Misi Madrasah harus sesuai dengan konteks Visi dan Misi Kementerian Agama.
 Visi dan Misi Madrasah harus bisa menjawab pertanyaan berikut ini :
a. Bagaimana gambaran Madrasah yang ingin diwujudkan di masa yang akan datang?
b. Layanan apa yang akan diberikan dalam rangka mewujudkan misi?
c. Bagaimana kondisi yang akan diwujudkan Madrasah di masa yang akan datang?
d. Langkah-langkah apa saja yang akan dilakukan dalam mewujudkan kondisi Madrasah di masa yang
akan datang?
 Usulan Visi dan Misi Madrasah tentang keunggulan pada kecerdasan intelektual, prestasi
akademik dan non akademik, serta akhlak siswa.
 Usulan dan tanggapan dari semua peserta rapat.
4. Penutup.
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

Resume Hasil Rapat :

1. Struktur Organisasi Madrasah

2. Rumusan Visi, Misi dan Tujuan Madrasah

Visi Madrasah:
Terbentuknya peserta didik yang berahlak mulia,beriman , bertaqwa dan unggul dalam prestasi

Indikator Visi Madrasah:

 Terwujudnya peserta didik yang berakhlak mulia
 Terciptanya peserta didik yang berprestasi dalam bidang akademik dan non akademik
 Terciptanya lingkungan belajar yang kondusif dan menyenangkan
 Tercapainya ketuntasan minimal untuk semua mata pelajaran
 Terselenggaranya kegiatan pembelajaran yang efektif dan efisien
 Tersedianya sarana dan prasarana yang representative
 Terwujudnya tingkat partisipasi masyarakat yang tinggi terhadap pendidikan
 Terwujudnya kerjasama dengan berbagai elemen masyarakat/organisasi

Misi Madrasah:
1. Menyelenggarakan pendidikan dengan pembelajaran yang efektif dan berkualitas dalam pencapaian
prestasi akademik
2. Menyelenggarakan pendidikan bernuansa Islam dengan menciptakan lingkungan yang agamis
dimadrasah
3. Menyelenggarakan pembinaan dan pelatihan life skill untuk menggali dan menumbuhkembangkan
minat, bakat peserta didik yang berpotensi tinggi agar dapat berkembang secara optimal melalui
kegiatan extra atau kegiatan tambahan.
4. Menumbuhkembangkan budaya akhlakul karimah pada seluruh warga madrasah

Tujuan Madrasah:
Dengan berpedoman pada visi dan misi yang telah dirumuskan serta kondisi dimadrasah dapat
dijabarkan tujuan sebagai berikut :
1. Peserta didik naik kelas 100%
2. Peserta didik Lulus UAM/USBN/UAMBN 100 %
3. Peserta didik lulus UN/UNBK 100 %
4. Peserta didik dapat meraih juara pada event/lomba lomba mapel tingkat kabupaten, karisidenan,
dan propinsi
5. Peserta didik dapat melanjutkan pendidikan disekolah di Grobogan dan sekitarnya
6. Pada akhir tahun pelajaran peserta didik hafal asmaul husna, tahlil dan surat pendek dari juz 30
7. Peserta didik dapat membaca Al Qur’an dengan baik dan benar
8. Seluruh peserta didik sadar untuk menjalankan sholat wajib lima waktu
9. Peserta didik termotivasi untuk bersodaqoh
10. Memperoleh kemenangan dalam setiap even/lomba olah raga di tingkat kecamatan/kabupaten/
propinsi.
11. Memperoleh kemenangan dalam setiap even/lomba kreatifitas seni di tingkat kecamatan/kabupaten/
propinsi.
12. Kreatifitas seni peserta didik dapat ditampilkan dalam acara HUT RI, Hari jadi Madrasah, kelas IX
dan jambore pramuka serta kegiatan lainya
13. Tertanamnya jiwa dan sikap kedisiplinan pada peserta didik
14. Memiliki tim yang handal dalam bidang kepramukaan
15. Memperoleh prestasi/kemenangan dalam lomba-lomba dibidang kepramukaan ditingkat kecamatan
atau ranting, kabupaten dan propinsi
16. Tertanamnya nilai dan sikap untuk menyelamatkan dirinya sendiri dan para remaja dalam hal
penyalahgunaan narkoba dan seksualitas yang tidak benar dan HIV AID pada peserta didik
17. Tertanamnya Pembiasaan akhlakul karimah pada peserta didik
18. Peserta didik terbiasa menghargai dan menghormati kepada sesama warga madrasah serta orang tua
/wali

Ketua Komite Madrasah Notulis

AMRI, S.Ag ABDUL HARISH, S. Pd.I

Mengetahui,
Kepala Madrasah

H. MUKAZIN, S. Pd
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

DAFTAR HADIR RAPAT

…………………………………………………………………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Wates, ……………………………
Kepala Madrasah,

NIP. –
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

STRUKTUR ORGANISASI MADRASAH

2017/2016

KETUA YAYASAN
SA’DULLOH, S.Ag

KH. MUH.KEPALA
UNAIS MADRASAH
ALI HISYAM, M.Pd.I
H. MUKAZIN, S. Pd KEPALA TATA USAHA
NURODLI
KOMITE SEKOLAH
AMRI, S.Ag
BENDAHARA
WAKIL KEPALA
SA’DULLOH, S.Ag
MOH. NASIR, S.Pd.I ABDUL MALIK, S.Pd.I

PKM KURIKULUM PKM HUMAS

PKM KESISWAAN PKM SARPRAS
ABDUL MALIK, S.Pd.I ASNADIN, S.Pd.I
KHANIP, S.Pd MASRUM

KOORDINATOR GURU BP/BK

ABDUL MALIK, S.Pd.I SAHID DANUJI, S.Pd M.M

WALI KELAS VII-A WALI KELAS VIII-B

MASHARYATI, S.Pd MASRUM

WALI KELAS VII-B WALI KELAS IX-A

MUKHASONAH, S.Pd SYAMSUDIN
GURU
WALI KELAS VIII-A WALI KELAS IX-B
MUHTADI ABDUL HARISH, S.Pd.I

PESERTA DIDIK
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

STRUKTUR ORGANISASI MADRASAH

2016/2017

KETUA YAYASAN
SA’DULLOH, S.Ag

KH. MUH.KEPALA
UNAIS MADRASAH
ALI HISYAM, M.Pd.I
H. MUKAZIN, S. Pd KEPALA TATA USAHA
NURODLI
KOMITE SEKOLAH
AMRI, S.Ag
BENDAHARA
WAKIL KEPALA
SA’DULLOH, S.Ag
MOH. NASIR, S.Pd.I ABDUL MALIK, S.Pd.I

PKM KURIKULUM PKM HUMAS

PKM KESISWAAN PKM SARPRAS
ABDUL MALIK, S.Pd.I ASNADIN, S.Pd.I
KHANIP, S.Pd MASRUM

KOORDINATOR GURU BP/BK

ABDUL MALIK, S.Pd.I SAHID DANUJI, S.Pd M.M

WALI KELAS VII-A WALI KELAS VIII-B

MASHARYATI, S.Pd MASRUM

WALI KELAS VII-B WALI KELAS IX-A

MUKHASONAH, S.Pd SYAMSUDIN
GURU
WALI KELAS VIII-A WALI KELAS IX-B
MUHTADI ABDUL HARISH, S.Pd.I

PESERTA DIDIK
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

BERITA ACARA
RAPAT KEPALA YAYASAN, KEPALA SEKOLAH, DEWAN GURU STAF TATA
USAHA DAN KETUA KOMITE, TENTANG PENYUSUNAN RAPBM
PADA TANGGAL 02 JANUARI 2016

Dengan acara sebagai berikut.

1. Pembukaan
2. Sepatah kata dari kepala sekolah
3. Penyusunan RAPBM
4. Tanya jawab
5. Istirahat
6. Pembacaan doa
7. Penutup

Di dalam penyusunan RAPBM (Rencana Anggaran Pendapatan Belanja Madrasah) dibutuhkan

kerjasama dengan semua pihak sekolah baik dengan kepala sekolah maupun dengan komite dan
orang tua wali siswa agar ada hal-hal yang dipertamggungjawabkan dengan kegiatan-kegiatan
yang didanai dana BOS (Biaya Operasional Sekolah) bisa terlaksana dengan baik.

Kesimpulan Rapat:
Dengan penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan Belanja Madrasah ini dapat teralisasikan
dengan baik dalam hal kegiatan-kegiatan yang akan diprogramkan oleh sekolah.

Wates, …………………..
Mengetahui
Kepala Sekolah Notulis,
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

DAFTAR HADIR RAPAT

…………………………………………………………………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Wates, ………………………..
Kepala Madrasah,
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

Nomor : …/UR. MTs-YS/VII/2016

Lampiran : -
Hal : Rapat Sosialisasi

Kepada
Yth. Bapak/Ibu………………
di- Tempat

Assalamu’alaikum w.w.,

Salam silaturrahim kami sampaikan semoga Bapak/Ibu dalam menjalankan tugas selalu dalam
lindungan Allah SWT.
Bersama ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari : Sabtu , 10 Juli 2016
Pukul : 13.00 – selesai
Tempat : Gedung MTs YASIN WATES
Acara : Rapat Sosialisasi

Demikian surat surat undangan ini kami buat, atas kehadiran Bapak/Ibu kami mengucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum w.w.,
Wates , Juli 2016
Kepala Madrasah

H. MUKAZIN,S.Pd
 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B

Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

Nomor : …/UR. MTs-YS/VII/2018

Lampiran : -
Hal : Rapat RAPBM, RKJM, dan RKT

Kepada
Yth. Bapak/Ibu………………
di- Tempat

Assalamu’alaikum w.w.,

Salam silaturrahim kami sampaikan semoga Bapak/Ibu dalam menjalankan tugas selalu dalam
lindungan Allah SWT.
Bersama ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari : Rabu , 25 Juli 2018
Pukul : 09.30 – selesai
Tempat : Kantor Guru MTs YASIN WATES
Acara : Rapat RAPBM, RKJM, dan RKT

Demikian surat surat undangan ini kami buat, atas kehadiran Bapak/Ibu kami mengucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum w.w.,
Wates ,
Kepala Madrasah
 H. MUKAZIN,S.Pd

YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA

MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

Nomor : …./UR. MTs-YS/VII/2018

Lampiran : -
Hal : Sosialisasi RAPBM, RKJM, dan RKT

Kepada
Yth. Bapak/Ibu………………
di- Tempat

Assalamu’alaikum w.w.,

Salam silaturrahim kami sampaikan semoga Bapak/Ibu dalam menjalankan tugas selalu dalam
lindungan Allah SWT.
Bersama ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari : Sabtu , 27 Juli 2018
Pukul : 09.30 – selesai
Tempat : Gedung MTs YASIN WATES
Acara : Sosialisasi RAPBM, RKJM, dan RKT

Demikian surat surat undangan ini kami buat, atas kehadiran Bapak/Ibu kami mengucapkan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum w.w.,
 Wates , Juli 2018
Kepala Madrasah

H. MUKAZIN,S.Pd

YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA

MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 01 Tamban Desa Wates kec. Kedungjati kab. Grobogan 58167

BERITA ACARA
RAPAT PERUMUSAN DAN PENETAPAN RAPBM, RKJM DAN RKT
MTs YASIN WATES

Pada hari Kamis, 25 Juli 2018 bertempat di Sekolah MTs YASIN WATES telah
melaksanakan rapat perumusan dan penetapan RAPBM, RKJM dan RKT yang dihadiri oleh,
Kepala Sekolah, Dewan Guru , Yayasan, dan Komite Sekolah pada tahun ajaran
2018/2019.

Dalam rapat ini telah dicapai kesimpulan berupa rencana kerja jangka menengah dan
rencana kerja tahunan.

Demikian berita acara ini dibuat sebagai tanda kesepakatan bersama dalam perumusan dan
penetapan RAPBM, RKJM dan RKT, dan sebagai landasan bagi Sekolah untuk dapat
melaksanakan dengan sebaik – baiknya.
 Wates, Juli 2018
Kepala Madrasah

H. Mukazin, S.Pd

DAFTAR HADIR SOSIALISASI

RAPAT PERUMUSAN DAN PENETAPAN RKJM DAN RKT
SMA PLUS ASSALAM BLAMBANGAN

NO NAMA JABATAN Tanda Tangan

1 Kepala Sekolah 1

2 Komite 2

3 Yayasan 3

6 Guru 6
7 Guru 7

8 Guru 8

9 Guru 9

10 Guru 10

11 Guru 11

12 Guru 12

13 Guru 13

14 Guru 14

Blambangan, 31 Maret 2016

 YAYASAN SOSIAL ISLAM NURUL HUDA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN
STATUS TERAKRIDITASI B
Alamat: Jalan Kauman No 1 Tamban Desa Wates Kecamatan Kedungjati Kabupaten Grobogan 58167

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
Nomor : 765/001.02/MTs. YS /VII/ 2015
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR DAN TUGAS KEPENDIDIKAN
PADA MTs YASIN SEMESTER GAZAL DAN GENAP TAHUN PELAJARAN 2018/2019

KEPALA MTS YASIN WATES

KECAMATAN KEDUNGJATI KABUPATEN GROBOGAN
MENIMBANG : 1. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses Kegiatan
Belajar Mengajar pada MTs YASIN Wates dengan tertib guna
pencapaian target kurikulum yang berlaku, maka dipandang perlu
untuk ditetapkan pembagian tugas
2. Berdasarkan hasil Rapat Yayasan, Komite, Dewan Guru dan
Karyawan pada Tanggal 20 Juli 2018
3. Bahwa untuk mencapai hasil tersebut di atas perlu diterbitkan
Keputusan Kepala Madrasah.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1989 Tentang
Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 20 Tahun 2003 Tentang
sistem Pendidikan Nasional
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005
Tentang Guru dan Dosen
4. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor :
SE/DJ.I/PP.00.6/1/2015 perihal Tindak Lanjut Keputusan
Menteri Agama Nomor 207 Tahun 2014 tentang Kurikulum
Madrasah;
5. Anggaran Dasar Yayasan Sosial Islam Nurul Huda Wates Tentang
Penyelenggaraan Pendidikan
6. Surat Keputusan Kepala Kantor Departemen Agama Propinsi Jawa
Tengah Nomor 1749 Tahun 2015 tertanggal 17 Juni 2018 Tentang
Kalender Pendidikan Tahun Pelajaran 2018/2019

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Bahwa Visi, Misi dan Tujuan secara resmi digunakan di lingkungan Madrasah Tsanawiyah YASIN
WATES sebagai acuan kegiatan akademis dan non akademis dalam setiap kegiatan pembelajaran
tahun 2018/2019
Ditetapkan : di Wates
Pada Tanggal : 27 Juli 2018
Kepala Madrasah

H.MUKAZIN , S.Pd.

NIP:-
 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
KECAMATAN KEDUNGJATI
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) KEDUNGJATI
KABUPATEN GROBOGAN

Nomor : 007/ VII/ MTsYASIN/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. MUKAZIN,S.Pd
Jabatan : Kepala MTs YASIN WATES
Unit Kerja : MTs YASIN WATES
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs YASIN WATES selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : ..............................................
Jabatan : Kepala Puskesmas …………..
Unit Kerja : Puskesmas ………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas ……….., Kabupaten .............. ,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

1. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

2. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
5. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
6. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

di Kedungjati
Pada tanggal Juli 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Kedungjati Kepala Madrasah

H.MUKAZIN,S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES
KECAMATAN KEDUNGJATI
DENGAN
MADRASAH TSANAWIYAH NURUL HUDA KALIMARO
KECAMATAN KEDUNGJATI KABUPATEN GROBOGAN

Pada hari senin tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu empat belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
MoU oleh dan antara:
Nama : H.MUKAZIN, S.Pd.

Jabatan : Kepala MTs YASIN WATES

Alamat : Dawe Lor, Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto yang berkedudukan di
Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………………….

Jabatan : Kepala Kepolisisan Sektor Jatiroto

Alamat : Jatiroto, Wonogiri

Dalam hal ini dan atas nama Kepolisian Sektor Jatiroto yang erkedudukan di Kecamatan Jatiroto
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Jatiroto;
2. PIHAK KEDUA adalah Kepolisian Sektor di bawah naungan Kepolisian Resor Kabupaten
Wonogiri.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan sekolah dan
lingkungan secara berkala.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan tentang
tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah kriminalitas.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 30-03-2014 sampai dengan
tanggal 14-07-2015 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

2. Melaporkan tentang keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada PIHAK
KEDUA.
3. Menyediakan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosialisasi dan
penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah
kriminalitas.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
5. Memberikan pelayanan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada PIHAK
PERTAMA.
6. Memberikan sosialisasi dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain
yang berkaitan dengan masalah kriminalitas kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Kepolisian Sektor Jatiroto Kepala SDN I Ngelo

………………………………… MARYANTO, S.Pd

NIP ……………………………. NIP 19630205 198609 1 002

 PERJANJIAN KERJASAMA
Memorandum of Understanding ( MoU )

MADRASAH TSANAWIYAH YASIN WATES

Dengan

PONDOK PESANTREN “NURUL HIDAYAH”

DESA WATES KECAMATAN KEDUNGJATI

KABUPATEN GROBOGAN

TAHUN 2018

Pada hari : Sabtu

Tanggal : 20 Juli 2018

Pimpinan Pondok Pesantren “NURUL HIDAYAH” Kecamatan Kedungjati dengan Kepala Madrasah
Tsanawiyah Yasin Wates telah mengadakan perjanjian kerjasama dan kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Mengadakan pembinaan dan Pendidikan Baca tulis Alqur’an, Qiro’atil Qur’an, Hafalan surat
surat pendek, bagi siswa MTs YASIN WATES yang Mondok di Pondok Pesantren MTs YASIN
WATES
2. Menyiapkan siswa dalam mengikuti lomba bidang keagaman ( Agama Islam).
3. Membantu pelaksanaan kegiatan Sholat jum’at.
4. Membantu pelaksanaan kegiatan ektrakurikuler bidang agama Islam.
5. Sekolah memberikan biasiswa bagi siswa yang mondok di “PESANTREN NURUL HIDAYAH”

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya dengan
teknis pelaksanaan ditentukan kemudian.

Wates, 20 Juli 2018

Pimpinan Ponpes “Nurul Hidayah” Kepala MTs YASIN WATES

Kecamatan Kedungjati

ABDUL MALIK, S.Pd I H. MUKAZIN, S.Pd