LAPORAN KASUS

PPOK

Disusunoleh :

dr. Agistia Dwi Putri

Dokter Internsip RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pembimbing
dr. Fatah Abdul Yasir

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN – JAWA TENGAH
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Internsip RS PKU Muhammadiyah
Gombong. Presentasi kasus dengan judul :

“ SEORANG LAKI-LAKI47 TAHUN DENGAN TETANUS ”

Hari/tanggal : Senin, 6 Maret 2017

Oleh:
dr. Harlina Nurlita

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Fatah Abdul Yasir

 BAB I
LAPORAN KASUS

I. DATA PASIEN
Nama : Bp. YP
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dokter hewan
Alamat : Mergosono 4/5 Buayan, Kebumen
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Profesi
No RM : 325XXX
Tanggal Masuk RS : 24 Januari 2017 Pukul 10.30

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan utama kaku pada rahang dan perut.
B. Keluhan Tambahan
Keluhan tambahan berupa luka pada kaki kiri karena tertusuk paku sedalam 7 cm pada
1Minggu SMRS
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki, 47 tahun, datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah
Gombong (24 Januari 2017, pukul 10.30 WIB) diantar keluarga dengan keluhan kaku
pada rahang sejak 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengaku 1 minggu yang
lalu tertusuk paku pada kaki kiri saat membersihkan gudang. Setelah itu pasien dibawa
ke klinik terdekat pasien mengaku luka dibersihkan karena sebelumnya luka tersebut
kotor namun tidak mendapat suntikan anti tetanus. 5 jam sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluhkan rahang kaku dan perut kaku. Pasien mengeluhkan agak sulit untuk
menelan Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa nyeri. nafas sesak disangkal.
Kejang tanpa rangsangan disangkal. Kaku pada anggota gerak disangkal. Mual atau
muntah, penurunan kesadaran, demam, pilek, atau diare disangkal. Pada lokasi luka
pasien mengatakan luka bernanah (+), bengkak (+).
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan dan penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit
diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, paru , ginjal, stroke, asma, alergi
disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien sudah meninggal karena penyakit jantung pada usia 62 tahun. Pada Ibu dan
Ayah pasien tidak didapatkan penyakit DM, hipertensi maupun penyakit kronis lainnya
F. Riwayat Imunisasi
Pasien mengaku riwayat imunisasi saat anak-anak lengkap. Saat usia 20 tahun pernah
(27 tahun yang lalu) pernah mendapat imunisasi tetanus dan hepatitis B. Setelah itu
pasien tidak pernah melakukan imunisasi lagi.
G. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien lahir spontan di bidan. Riwayat ANC ibu pasien tidak diketahui. Ibu tidak
memiliki pemberat kehamilan.
H. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengkonsumsi kopi sekali sehari. Kebiasaan merokok, konsumsi alkohol
disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
Umum Keadaan umum: tampak sakit sedang
Status Gizi : Baik
Vital Sign Tekanan darah : 170/90.
Nadi : 78 kali permenit.
RR : 22 kali permenit.
Suhu : 36,4C
Skala Nyeri 3
Kepala Risus sardonicus (-), trismus (+) dapat membuka mulut 1 jari,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa bibir kering,
nafas cuping hidung (-)
Leher Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar, trakea
letak tengah, JVP tidak meningkat
Thorax Pemeriksaan Depan Belakang
Paru
Inspeksi Kanan Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis Simetris saat statis

dan dinamis dan dinamis

Palpasi Kanan -Tidak ada benjolan -Tidak ada benjolan

-Vocal fremitus (+) - Vocal fremitus (+)

Kiri -Tidak ada benjolan -Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus (+) - Vocal fremitus (+)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh Sonor di seluruh

lapang paru lapang paru

Kiri Sonor di seluruh Sonor di seluruh

lapang paru lapang paru

Auskultasi Kanan -Suara nafas -Suara nafas

vesikuler vesikuler

-Wheezing ( - ), -Wheezing ( - ),
Ronki (-) Ronki (-)

Kiri - Suara nafas - Suara nafas

vesikuler vesikuler

-Wheezing ( - ), -Wheezing ( - ),
Ronki (-) Ronki (-)

Thorax  Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Jantung  Palpasi : Teraba iktus cordis di ICS IV, 2 cm medial garis
midklavikularis kiri
  Perkusi : Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan
dengan suara redup. Batas kiri: ICS IV, 3 cm medial garis
midklavikularis kiri dgn suara redup
 Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen  Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada
spider nervy, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada
dilatasi vena.
 Auskultasi : Bising usus ( + ) Normal,
 Palpasi :
o Dinding perut : Rigid ( + ), opistotonus (+), Nyeri tekan (-)
o Hepar : Tidak teraba
o Limpa : Tidak teraba
 Ginjal : nyeri ketok CVA -/-
 Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-)
shifting dullness (-) nyeri ketuk (-)
Inguinal Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Ekstremitas atas

Gerak Kanan Kiri
Normotonus Tonus Normotonus
Eutrofi Massa Eutrofi
Normal Sendi Normal
Aktif Gerakan Aktif
5 Kekuatan 5
Tidak ada Oedema Tidak ada
Palmar eritema (-), Lain-lain Palmar eritema (-),
ptechie (-), clubbing ptechie (-), clubbing
finger (-), akral finger (-), akral
dingin (-) dingin (-)
Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
 Normotonus Tonus Normotonus
Eutrofi Massa Eutrofi
Normal Sendi Normal
Aktif Gerakan Aktif
5 Kekuatan 5
Tidak ada Oedema Tidak ada
varises (-), edema (- Lain-lain Vulnus punctum(+)
), clubbing finger (- pus (+) eritema (+),
), akral dingin (-) varises (-), edema (-
), clubbing finger (-
), akral dingin (-

IV. STATUS NEUROLOGI

Kesadaran GCS E4V5M6
Kuantitatif
Orientasi Baik
Refleks Pemeriksaan Kanan Kiri
Fisiologis
Bisep +2 +2

Trisep +2 +2

Patela +2 +2

Refleks Pemeriksaan Kanan Kiri

Patologis
Sup dan Inf

Hoffman Trommer - -

Babinski - -

Chaddock - -

Gordon - -

Schaeffer - -
 Openheim - -

Klonus patella - -

Klonus achilles - -

Tanda Kaku kuduk :-

Rangsang Brudzinski I : -/-
Meningeal Brudzinski II : -/-
Kernig : -/-
Laseq : -/-
Peningkatan Penurunan Kesadaran : (-)
Tekanan Muntah proyektil : (-)
Intrakranial Sakit kepala hebat : (-)
Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus Nervus I Olfaktorius : Normosmia
Cranialis Nervus II Optikus
Kanan Kiri

Ketajaman penglihatan Baik Baik

Menilai warna Baik Baik

Funduskopi Tidak Tidak

dilakukan dilakukan

Papil Tidak Tidak

dilakukan dilakukan

Retina Tidak Tidak

dilakukan dilakukan

Medan penglihatan Baik Baik

Nervus III Okulomotorius

 Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Bentuk Pupil Bulat, isokor Bulat,isokor

3mm 3mm

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Tidak + +

Langsung

Reflek Akomodatif + +

Strabismus divergen - -

Diplopia - -

Nervus IV Troklearis
Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral + +

bawah

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Nervus V Trigeminus
Bagian Motorik

Menggigit +
 Membuka mulut +

Bagian Sensorik

Ophtalmik Baik

Maxilla Baik

Mandibula Baik

Reflek Kornea Baik

Nervus VI Abdusen
Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Nervus VII Fasialis

Kanan Kiri

Fungsi Motorik

Mengerutkan dahi + +

Mengangkat alis + +

Memejamkan mata + +

Menyeringai + +

Mengembungkan pipi + +

Mencucurkan bibir + +
 Reflek Glabella - -

Tanda Chovstek - -

Fungsi Pengecapan

2/3 depan lidah Baik

Nervus VIII Vestibulokoklearis

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik + +

Tes Rinne Tidak Tidak

dilakukan dilakukan

Tes Weber Tidak Tidak

dilakukan dilakukan

Tes Swabach Tidak Tidak

dilakukan dilakukan

Nistagmus - -

Past Pointing - -

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Arkus faring Sulit dinilai

Uvula Sulit dinilai

Refleks muntah Tidak dilakukan

Tersedak -

Disartria -

Daya kecap 1/3 lidah Baik

 Nervus XI Aksesorius
Mengangkat bahu &
Menoleh

Kanan +

Kiri +

Nervus XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah Lurus kearah depan

Atrofi -

Artikulasi Baik

Tremor -

Sistem Ekstremitas Atas

Motorik Kanan Kiri
Kekuatan 5 5
Tous Otot Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Gerakan Aktif Aktif

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan 5 5
Tous Otot Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Gerakan Aktif Aktif
Gerakan Tremor (-/-), Chorea (-/-), Ballismus (-/-), athetose (-/-)
Involunter
 Sistem Kanan Kiri Kanan Kiri
Sensorik
Rasa Eusthesi Eusthesi Rasa Eusthesi Eusthesi
Taja a a Halu a a
m s
Eusthesi Eusthesi Eusthesi Eusthesi
a a a a

Fungsi Test Rhomberg : Tidak dilakukan

Keseimbanga Disdiadokinesia : Tidak dilakukan
n dan Jari-jari : Tidak dilakukan
Koordinasi Jari-hidung : Tidak dilakukan
Tumit lutut : Tidak dilakukan
Rebound Phenomenon :-
Tremor :-
Khorea :-

Fungsi Miksi :+
Vegetatif Inkontinensia urine :-
Defekasi :-
Inkontinensia alvi :-
Fungsi Luhur Astereognosia :-
Apraksia :-
Afasia :-

V. LABORATORIUM
Darah Rutin
Leukosit 11060
Eritrosit 4.31
Haemoglobin 13.5
Hematokrit 40.8
Trombosit 491000
 Faal haemostasis
Waktu Perdarahan 1 menit 30 detik
Waktu Pembekuan 7 menit
Kimia Darah
GDS 68
Serologi
HBsAG Negatif

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Trimus et causa C. Tetanii, kaku pada perut
Diagnosis Topis : Neuromuscular Junction
Diagnosis Etiologis : C. Tetanii
Diagnosis Patologis : Infeksi

VII. TATALAKSANA
Pada prinsipnya, penanganan dikerjakan dengan mempertahankan
hemodinamik, memelihara fungsi neuron dan mencegah kerusakan lebih lanjut. Pada
pasien ini terapi medikamentosa yang diberikan berupa terapi cairan, anti toxin, anti
kejang dan antibiotik berfungsi untuk mencegah kekakuan lebih lanjut dan penyebaran
infeksi yang luas.
Terapi IGD:
1. Oksigen 3 L
2. IVFD RL 20tpm
3. Wound toilet
4. Pemasangan NGT
5. Tetagam 3000 IU IM
6. Ceftriaxone 1 gram
7. Metronidazol 500mg IV
8. Diazepam 5 mg IV pelan.

Terapi bangsal:
1. IVFD RL 20tpm
 2. Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
3. Inj. Metronidazol 500mg/8jam
4. Inj. Diazepam 1 Amp/drip jika kejang

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Fungsionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Ad Bonam
 Pembahasan Kasus

A. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi

Adanya riwayat luka yang Ada

terkontaminasi, namun 20% dapat
tanpa riwayat luka.

Riwayat tidak diimunisasi atau Ada

imunisasi tidak lengkap

Trismus, disfagia, rhisus sardonikus, Ada

kekakuan pada leher, punggung, dan
otot perut (opisthotonus), rasa sakit
serta kecemasan.

Pada tetanus neonatorum keluhan Kriteria tidak sesuai

awal berupa tidak bisa menetek

Kejang umum episodik dicetuskan Tidak ada

dengan rangsang minimal maupun
spontan dimana kesadaran tetap baik.

Temuan laboratorium : Ada

Lekositosis ringan

Trombosit sedikit meningkat Ada

Glukosa dan kalsium darah normal Ada

kejang (> 3U/ml)

Cairan serebrospinal normal tetapi Tidak dievaluasi

tekanan dapat meningkat
 dapat meningkat karena aktivitas

Enzim otot serum mungkin meningkat Tidak dievaluasi

EKG dan EEG biasanya normal

ditemukan.

Kultur anaerob dan pemeriksaan Tidak dievaluasi

mikroskopis nanah yang diambil dari
luka dapat membantu, tetapi
Clostridium tetani sulit tumbuh dan
batang gram positif berbentuk tongkat
penabuh drum seringnya tidak

Kreatinin fosfokinase Tidak dievaluasi

Dengan kriteria diagnosis diatas, pasien didiagnosis dengan diagnosis klinis
tetanus. Jika diklasifikasikan dalam klasifikasi Ablett’s maka pasien didiagnosis
tetanus derajat 2 karena ditemukan adanya trismus sedang dan kekakuan jelas,
spasme hanya sebentar, takipneu dan disfagia ringan.

Diagnosis Klinis : Trimus et causa C. Tetanii, kaku pada perut

Diagnosis Topis : Neuromuscular Junction
Diagnosis etiologis : C. Tetanii
Diagnosis patologis : infeksi
 B. Tatalaksana

Penatalaksanaan

1. Dasar
a. Memutuskan invasi toksin dengan antibiotik dan tindakan bedah.

Antibiotik

Pada pasien digunakan antibiotik spektrum luas Ceftriaxone 1 gram/12 jam

intravena dan antibiotik anaerob serta antiamoeba Metronidazole 500mg/8 jam
intravena untuk membunuh kumun penyebab pus pada luka

Perawatan luka

Pada pasien dilakukan perawatan luka dengan penggantian perban setiap hari.

b. Netralisasi toksin

1. Anti tetanus serum

Pada pasien tidak diberikan ATS

2. Human Tetanus Immunuglobulin (HTIG)

Pada pasien diberikan tetagam 3000IU sebanyak 1 kali di IGD

c. Menekan efek toksin pada SSP

Pada pasien diberikan diazepan 5mg intravena perdrip.

2. Umum

Penderita perlu dirawat dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit
perawatan intensif dengan stimulasi yang minimal. Pemberian cairan dan elektrolit serta nutrisi
harus diperhatikan. Pada tetanus neonatorum, letakkan penderita di bawah penghangat dengan
suhu 36,2-36,5oC (36-37oC), infus IV glukosa 10% dan elektrolit 100-125 ml/kgBB/hari.
Aspirasi lambung harus dilakukan untuk melihat tanda bahaya. Pemberian oksigen melalui
kateter hidung dan isap lendir dari hidung dan mulut harus dikerjakan.