Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini


1. Nama : Rina Hidayati Laki – Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : Negri Ujung Karang NIK : 08810000
Alamat : Muara Sungkai, Lampung Barat, Lmapung selatan, sungkai
selatan,lampunh timut Telp/Ponsel : 085267910960
Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda anak dari :
(hanya diisi jika korban belum dewasa atau meninggal dunia atau tidak dapat membuat pernyataan)
Nama : Yulisman Laki – Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : koyatanukk NIK : 0009999
Alamat : Muara Sungkai, Lampung Barat, Lmapung selatan, sungkai
selatan,lampunh timut Telp/Ponsel : 085267910960
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalinsum depan rumah makan padang kota metro
bukit kemuning lampung utara pada tanggal 24 desember 2017
Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa
2. Nama : Rina Hidayati,S.Kom
Jabatan : Staf Administrasi
Mewakili : Rumah Sakit Umum Handayani
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Pemberi Kuasa
Dengan ini Para Pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Akibat kecelakaan tersebut Pihak Pertama menjalani perawatan / pengobatan diRumah Sakit Umum
Handayani dari tanggal 24 Desember 2017 s.d 29 Desember 2017 dengan perincian biaya sebagai
berikut :
- Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit Rp..........................
- Biaya P3K di IGD/UGD Rumah Sakit Rp..........................
- Biaya Perawatan / Pengobatan Rp 10. 000.000,- = Rp 10.000.000,-
( terbilang : Sepuluh Juta Rupiah )
Sesuai dengan lembar faktur/invoice/nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan
penggantian biaya Pihak Pertama sebagaiman tersebut diatas kepada PT. Jasa Raharja ( Persero )
sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat denagan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Rina Hidayati,S.Kom ( Yulisman Mega )


Diketahui oleh
Pejabat/Petugas PT Jasa Raharja (Persero)

( Wahyu )
Ketentuan: surat ini harus dilampiri dengan fotokopi bukti identitas diri dari Pihak Pertama serta dokumen
kependudukan lainnya jika surat ini tidak ditanda tangani oleh korban sendiri
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini


1. Nama : Rina Hidayati Laki – Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : Negri Ujung Karang NIK : 08810000
Alamat : Muara Sungkai, Lampung Barat, Lmapung selatan, sungkai
selatan,lampunh timut Telp/Ponsel : 085267910960
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalinsum depan rumah makan padang kota metro
bukit kemuning lampung utara pada tanggal 24 desember 2017
Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa
2. Nama : Rina Hidayati,S.Kom
Jabatan : Staf Administrasi
Mewakili : Rumah Sakit Umum Handayani
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Pemberi Kuasa
Dengan ini Para Pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Akibat kecelakaan tersebut Pihak Pertama menjalani perawatan / pengobatan diRumah Sakit Umum
Handayani dari tanggal 24 Desember 2017 s.d 29 Desember 2017 dengan perincian biaya sebagai
berikut :
- Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit Rp..........................
- Biaya P3K di IGD/UGD Rumah Sakit Rp..........................
- Biaya Perawatan / Pengobatan Rp 10. 000.000,- = Rp 10.000.000,-
( terbilang : Sepuluh Juta Rupiah )
Sesuai dengan lembar faktur/invoice/nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan
penggantian biaya Pihak Pertama sebagaiman tersebut diatas kepada PT. Jasa Raharja ( Persero )
sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat denagan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Rina Hidayati,S.Kom ( Yulisman Mega )


Diketahui oleh
Pejabat/Petugas PT Jasa Raharja (Persero)

( Wahyu )
Ketentuan: surat ini harus dilampiri dengan fotokopi bukti identitas diri dari Pihak Pertama serta dokumen
kependudukan lainnya jika surat ini tidak ditanda tangani oleh korban sendiri