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2.

2 BASES TEORICAS

2.2.1 DEFINICION

Cesárea es una intervención quirúrgica para el nacimiento de un bebé.


El bebé se saca a través de una incisión en el abdomen de la madre. Si
el feto aun no es viable, el mismo procedimiento denominado
histerotomía. Existen varios tipos: segmentaria inferior (al nivel del
segmento uterino inferior), clásica (incisión en el cuerpo del útero),
extraperitoneal (se entra al útero sin incidir el peritoneo) y la cesárea
histerectomía (cesárea seguida de histerectomía). Otros términos
empleados son de urgencia, electiva, transversal y vertical. La mayoría
de las cesáreas se realiza cuando ocurren problemas inesperados
durante el parto. Entre ellos se encuentran: Problemas de salud de la
madre Posición del bebé Falta de espacio para que el bebé salga a
través del canal vaginal Signos de sufrimiento en el bebé

La operación es relativamente segura para la madre y el niño. Sin


embargo, es una cirugía mayor e implica riesgos. La cesárea también
requiere un período de recuperación más prolongado que el parto
vaginal. Cuando cicatriza la incisión puede dejar un área más débil en la
pared uterina. Esto podría causar problemas para intentar partos
vaginales en el futuro. Sin embargo, más de la mitad de las mujeres que
tuvieron una cesárea pueden dar a luz con un parto vaginal más
adelante.

La tasa de partos por cesárea en los Estados Unidos durante 2003 fue
27,6%, la más alta reportada hasta ahora. Esta tasa es perceptiblemente
más alta que la tasa de 3 a 5% que se mantuvo estable durante varias
décadas antes de 1970. Como resultado, este procedimiento ha
generado una considerable discusión con respecto a sus indicaciones,
técnica, costos, complicaciones y resultados a largo plazo.

Cada vez es más importante complementar el ejercicio de la medicina


con un sentido humanístico que aborde de una forma amplia la
especialidad, ya que sin conocer su historia difícilmente podemos
comprender la medicina actual.

2.2.2 CLASIFICACIÓN DE CESÁREA:

a) Según antecedentes obstétricos de la paciente:


 Primaria: Es la que se realiza por primera vez.
 Iterativa: Es la que se realiza en pacientes con antecedentes
de una o más cesáreas. Este procedimiento se debe
programar en lo posible a las 39 semanas de gestación. En
este periodo es adecuado porque se evita el riesgo de
inmadurez pulmonar fetal y se minimiza el riesgo que implica
un inicio espontaneo de trabajo de parto en estas pacientes.
En cuanto a la opción del parto vaginal después de cesárea
previa, es deber del médico informarle a la paciente cuáles son
sus opciones, y los riesgos y beneficios que cada una de estas
tiene. Es la paciente quien toma la última decisión, pero si el
médico no está de acuerdo con esta, lo mejor es referirla a
otro especialista.
b) Según indicaciones:
 Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una
complicación materna o fetal en etapa crítica.
 Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una
fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta
antes de que inicie el trabajo de parto.
c) Según el tipo de incisión:
 Corporal o clásica: La incisión es vertical se realiza en el
cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes son: cáncer
cérvico-uterino invasor, embarazo pretérmino, situación fetal
transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa,
procesos adherenciales o varicosos importantes en el
segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesárea
posmortem, miomatosis uterina de grandes elementos y
cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía.
Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor
hemorragia, adherencias más frecuentes, histerorrafia menos
resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo
embarazo.
 Segmento corporal: (Beck), la incisión es vertical y se realiza
sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales
indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar,
situación fetal transversa con dorso inferior, presentación
pélvica, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de
retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas
de esta técnica no difieren de la anterior.
 Segmento arciforme o transversal: (Kerr), es la técnica
quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse
una incisión transversal del segmento inferior tiene las
ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fácil
apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz
uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y
ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas
adherencias postoperatorias.

2.2.3 PRINCIPALES INDICACIONES:

Las indicaciones pueden agruparse de diversas maneras: maternas,


fetales y mixtas, según quien sea el supuesto beneficiario de la
intervención; electivas, esto es, sin intentar el trabajo de parto o
intraparto o de recursos emergentes, urgentes o programables,
absolutas o relativas. De acuerdo con la comisión de Bioética de la
SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) se acepta que
existen indicaciones absolutas de cesáreas que no plantean problemas
en la toma de decisiones por la evidencia de su necesidad; otras de
justificación más discutible, son las que hoy proporcionan buena parte de
la alta incidencia de cesáreas.

a) Indicaciones Maternas:
 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO: En los casos
de preeclampsia leve con embarazo a término se plantea la
indicación de cesárea cuando no existe respuesta a la inducción
de parto y/o hay signos de deterioro materno o fetal. En la
preeclampsia severa, es necesario terminar la gestación por
riesgo materno y fetal, si no hay condiciones para parto vaginal,
se optará por la vía abdominal, en especial si hay signos
inminentes de eclampsia o de desarrollo del Síndrome Hellp o si
se trata de restricción de crecimiento fetal o bebés de peso muy
bajo.
 COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS: En la mayoría de
las enfermedades asociadas a la gestación se elige la vía del
parto de acuerdo a la complicación obstétrica. En algunos casos,
como el herpes genital reciente o activo, salvo membranas rotas
más de 4 horas y en el SIDA, la intervención es mandatoria y en
otros, como la diabetes mellitus complicada, cardiopatía severa,
cuadro de lupus eritematoso sistémico activo, madre con
sensibilización Rh, entre otras.
 CÁNCER DE CUELLO UTERINO: Toda gestante con diagnóstico
de cáncer invasivo del cuello uterino después de las 22 a 26
semanas debe ser sometida a cesárea inmediatamente se
demuestre la madurez fetal. En los casos con diagnóstico
histopatológico de cáncer in situ o microinvasor de cérvix, la vía
de parto puede ser vaginal, limitándose la cesárea a una
indicación obstétrica.
 INCISIÓN UTERINA PREVIA: En los casos de cesárea previa, la
cicatriz de la incisión en la pared uterina puede predisponer a su
rotura antes o durante el trabajo de parto, por lo que, en estos
casos el parto abdominal ha sido considerado como indicación
casi absoluta. Sin embargo, la cicatriz de una cesárea
segmentaria transversa es capaz de tolerar el embarazo y el parto
sin romperse. Sin embargo, se debe considerar el riesgo de
morbilidad o mortalidad del feto y neonato, cuando el intervalo
internatal es menor de dos años, lo que no tiene que ver con la
calidad de la cicatriz.
 PARTO TRAS DOS CESÁREAS ANTERIORES: Se manejarán
de forma individualizada, incluyendo para la elección de la vía de
parto los siguientes criterios:
- Historia clínica o anamnesis negativa para cesárea clásica
corporal.
- Exploración obstétrica que incluya una pelvis clínicamente
capaz, el encajamiento de la cabeza fetal y condiciones
cervicales.
- Se fomentará el inicio espontáneo del parto hasta la 41
semana en la cual se programará para cesárea.
- Se podrá utilizar oxitocina en régimen de cesárea previa, si se
observa hipodinamia secundaria a la analgesia epidural.
 MIOMECTOMÍA PREVIA: El antecedente de miomectomía previa
con entrada en cavidad uterina será evaluado de forma individual,
valorando fundamentalmente la longitud de la incisión, orientación
y localización

b) Indicaciones Fetales:
 SUFRIMIENTO FETAL: La hipoxemia y la acidosis fetal durante el
trabajo de parto pueden producir muerte fetal intraparto o
neonatal, así como morbilidad neonatal respiratoria y lesión
neurológica posterior. El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo es
indicación para terminar la gestación en forma inmediata, lo que
supone un parto por cesárea en los casos en que no hay
condiciones para parto vaginal, no se ha completado la dilatación
o se espera un expulsivo prolongado. En nuestro medio, es
necesario el criterio clínico del médico gineco-obstetra quien
principalmente en los casos de preeclampsia, oligohidramnios,
diabetes o parto prolongado, hará una evaluación con la ayuda
del partograma con curvas de alerta, para tomar la decisión más
apropiada.
 MALA PRESENTACIÓN FETAL: Los casos con feto en situación
transversa en el parto o con presentación de cara mentoposterior
o de frente son indicaciones de cesárea. También lo son las
presentaciones cefálicas deflexionadas, cuando el progreso del
parto es dificultoso, comportándose como desproporciones
fetopelvicas relativas. La presentación podálica es indicación de
cesárea en el parto pretérmino, principalmente si se estima un
peso fetal muy bajo, por la fragilidad fetal y por el riesgo de
atrapamiento de la cabeza en un cuello insuficientemente
dilatado, también en los casos de presentación podálica
incompleta, por el riesgo de prolapso de cordón.
 PREMATURIDAD: La experiencia obstétrica y neonatológica
indica que el feto prematuro tiene más riesgo de traumatismo
obstétrico si nace por vía vaginal, más aún, si viene en podálica.
Por tal motivo se recomienda que los fetos con peso menor o
igual a 1 500 g deban nacer por cesárea.
 PARTO MÚLTIPLE: Se permite el parto vaginal salvo cuando: a.
el primer feto no se encuentra en presentación cefálica, b. el
número de fetos sea superior a dos c. gemelos monoamnióticos.
Si se presentan en el hospital un embarazo múltiple en fase activa
de parto se valorará de manera individual, permitiéndose el parto
vaginal en los casos anteriores.

c) Anormalidades del Parto:


 DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA: Es una indicación
frecuente de cesárea. Así un bebé pequeño puede, durante el
trabajo de parto, salvar la desproporción relativa, a menos que la
deformidad pélvica sea extrema. Por otro lado, la pelvis
aparentemente normal puede resultar pequeña para un bebé
macrosómico o con la cabeza deflexionada. Las primigestas que
inician el trabajo de parto con la presentación flotante,
probablemente presenten un estrecho superior contraído. En caso
de compromiso del estrecho medio, con bebé grande, la cesárea
está indicada si la cabeza no desciende luego de una prueba de
trabajo de parto. Los casos de contracción del estrecho inferior
usualmente tienen confirmación durante el segundo periodo del
parto.
 DISTOCIA: También se define como parto anormal en el que, al
analizar las características de la gestante, no se presupone un
parto vaginal seguro. La desproporción cefalopélvica es una de
sus causas. La inercia o disfunción uterina es la otra explicación
de la distocia y suele corregirse mediante el uso de oxitócicos. Sin
embargo, la diferencia entre ambas requiere el juicio adecuado
del gineco-obstetra. La distocia ha sido la primera razón de
indicación de cesárea repetida. El partograma es el instrumento
que ayuda a diagnosticar la inercia o la disfunción uterina.
 INDUCCIÓN FALLIDA DEL TRABAJO DE PARTO: En casos
indicados de inducción por riesgo materno fetal puede haber falta
de respuesta o, una vez iniciado el parto inducido, este no
progresa, lo que requerirá la culminación del embarazo por
cesárea.
 FORCEPS O VACUUM EXTRACTOR FALLIDOS: La aplicación
del fórceps y de la ventosa o vacuum requiere el cumplimiento de
ciertas indicaciones y condiciones para el uso del parto
instrumentado. La experiencia institucional nos dice que estos
casos no deberían ocurrir con una evaluación más cuidadosa, no
se debe insistir en el procedimiento después que se falló en la
aplicación. La morbimortalidad neonatal es alta por inexperiencia
o exceso de confianza del instrumentador.

d) Indicaciones Placentarias:
 HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE: Los casos de
hemorragia del tercer trimestre debidos a placenta previa tienen
indicación de cesárea cuando el embarazo está a término y
persiste la obstrucción parcial o completa del canal cervical o
cuando se presenta un sangrado importante en cualquier
momento del embarazo. Las pacientes con diagnóstico de
desprendimiento prematuro de placenta moderada o severa
deben ser sometidas a cesárea inmediatamente; cuando el
desprendimiento es leve; se realizará la cesárea cuando el bebé
está vivo y presenta signos de sufrimiento fetal; o cuando se
considera que el parto va a demorar más de dos horas o el
sangrado aumenta.
 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: La rotura de las
membranas corioamnioticas antes del inicio del trabajo de parto
está asociada con corioamnionitis y prematuridad, así como con
muerte materna y perinatal. Es por esto que, en un cuadro de
rotura prematura de membranas (RPM), si no hay condiciones de
parto vaginal después de las 24 horas de ocurrida la RPM, si falló
la inducción, o ante la presencia de corioamnionitis o de
sufrimiento fetal sin trabajo de parto, se prefiere terminar la
gestación por vía alta, usándose profilaxis antibiótica o en el caso
de corioamnionitis, antibioticoterapia de espectro amplio.
 PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA: Todas las gestantes con
inserción de tejido placentario a menos de 2 cm del orificio
cervical interno (OCI) serán consideradas como partos de riesgo y
manejadas como tales. Placenta de inserción entre 11 y 20 mm.
Estas pacientes serán candidatas a intento de parto vaginal.
Placenta de inserción entre 0 y 10 mm. Se manejarán de forma
individualizada, incluyendo para la elección de la vía de parto el
grado de distancia al OCI, la longitud cervical, y condiciones
clínicas de la paciente. Si estos criterios no son favorables, se
considerará a la cesárea como vía de elección.

e) Indicaciones relativas:
 Distocia del trabajo de parto que no responde al tratamiento.
 Presentaciones anómalas.
 Anomalías fetales.
 Embarazo múltiple (tres o más fetos).
 Asimetría pélvica.
 Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
 Preeclampsia severa, eclampsia, síndrome de Hellp.
 Insuficiencia cardio-respiratoria.
 Enfermedad oftalmológica (miopía > 6 dioptrías, antecedente de
desprendimiento de retina).
 Papiloma virus humano.

2.2.4 COMPLICACIONES DE CESAREA:

La cesárea, a pesar de su alta seguridad, no está exenta de


complicaciones, algunas impuestas por la propia indicación para realizar
el procedimiento (situaciones maternas de extrema urgencia), y otras
derivadas de la técnica en sí. No es correcto ignorar el incremento de
morbilidad neonatal y materna que se deriva de su práctica, por no
mencionar el aumento de riesgo, de 2.8 a 6 veces más de muerte
materna. Las infecciones son más frecuentes que en el parto vaginal y
en ocasiones fuerzan a terapéuticas muy agresivas (histerectomía). La
necesidad de transfusión, con sus particulares complicaciones, se
requiere del 1 al 6% de las ocasiones. Hay posibilidad de daño en
órganos vecinos y en ocasiones se presentan cuadros de íleo paralitico
que son muy raros en el parto vaginal. El hecho de requerir anestesia
constituye otra fuente de eventuales complicaciones. El postoperatorio
es mucho más molesto y prolongado, con mucho alto riesgo de tener
que abandonar la lactancia materna. Su costo es también superior al del
parto vaginal, llegando una cesárea sin complicaciones, a costar más del
doble de los gastos generados por el primero.

I. CLASIFICACION

Existen múltiples clasificaciones sobre complicaciones de una Cesárea


para su estudio se analizará de la siguiente manera: La Clasificación
basa su catalogación de gravedad sobre el tratamiento que esta
complicación demanda. Así, en su forma abreviada, se reconocen cuatro
grados: Las leves son aquellas que requieren para su corrección sólo
mínimas medidas como medicamentos simples y/o procedimientos al
lado de la cama del enfermo.
- Las de tipo moderado, en cambio, requieren tratamiento
farmacológico, incluidos los antibióticos, transfusiones y
nutrición parenteral.
- Las de tipo grave, requieren procedimientos radiológicos o
endoscópicos intervencionales, o una reoperación. Están
incluidos los casos con falla de uno o más órganos. El cuarto
grado corresponde al fallecimiento del paciente.

II. EN RELACION AL MOMENTO DE PRESENTACION:

Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en


forma complicaciones, transoperatorias y Postoperatorias.

A. COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS:

Estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en


ambos.

i. COMPLICACIONES MATERNAS:
- Hipotonía o atonía uterina hemorragia
- Lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga
- Trombo embolismo
- Prolongación de la histerorrafia que pueda desgarrar o
lacerar las arterias uterinas
- La anestesia puede condicionar complicaciones en la
madre que pueden ser respiratorias: hipo ventilación,
depresión respiratoria, edema laríngeo, bronco
aspiración, bronco constricción, paro respiratorio,
absorción masiva de anestesia, y cardiovasculares:
hipertensión, taquicardia, bradicardia, arritmia,
insuficiencia cardíaca y paro cardíaco.
ii. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

Se pueden deber en parte a procedimientos quirúrgicos


(desgarro de la histerotomía, lesión vascular), pero en la
mayoría de los casos no va a ser así, interviniendo factores
a menudo incontrolables como son la placenta previa, el
desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta, coagulopatías, atonía uterina, retención placentaria.
No obstante, este tipo de complicaciones se podría evitar
en algunos casos con una buena técnica quirúrgica, el
alumbramiento farmacológico y la utilización de agentes
oxitócicos desde el alumbramiento hasta 2-4 horas
después de parto.

Lesiones de tracto urinario. La lesión vesical (0’3%) es más


frecuente en cesáreas repetidas y durante una cesárea-
histerectomía. Se suele identificar inmediatamente, en el
curso de la intervención. Se recomienda reparar la lesión
con 2 capas y dejar un sondaje vesical prolongado.

Las lesiones ureterales son menos frecuentes (0’09%) y se


suelen producir al reparar la prolongación de la
histerotomía. Se podrían prevenir identificando su trayecto.
Su diagnóstico suele ser tardío en la mayoría de los casos.
Ambas lesiones son más frecuentes en la cesárea que en
el parto vaginal.

Lesiones intestinales. Se suelen asociar a la existencia de


laparotomía previa. Las lesiones a nivel del intestino
delgado son fáciles de reparar; más complicada es la
reparación a nivel del colon, pudiendo requerir una
resección o colostomía asistida por el cirujano general.

Lesiones nerviosas. Las lesiones de nervios o compresión


de los mismos por el instrumental son poco frecuentes
durante la cesárea

iii. COMPLICACIONES FETALES:


- Traumatismos
- Broncoaspiración
- Depresión respiratoria
B. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
1) COMPLICACIONES MATERNAS INMEDIATAS:

Se denomina a las que se presentan dentro de las primeras 24


horas. Hipotonía uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en
vejiga, uréter, intestino e íleon paralítico.

- FIEBRE POST QUIRURGICA

Cuando una puérpera tiene fiebre de 38 grados o más, es


porque tiene un proceso infeccioso, que pude estar localizado
en la episiotomía o en la cicatriz de la cesárea. La fiebre
también puede producirla una infección en la mama (mastitis),
en el útero (endometritis), en los miembros inferiores
(tromboflefitis). Generalmente a las 48 horas. después del
parto la mujer tiene un pico de fiebre, que no suele ser mayor
de 38 grados y dura sólo 24 horas., y se origina porque el
calostro de las primeras horas es reemplazado por la leche; en
este caso no hay ninguna infección.

- COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

La pérdida excesiva de sangre que se origina después de las


24 horas. del parto hasta la primera semana después del
mismo corresponden al puerperio mediato o precoz, y cuando
se producen más tarde se incluyen en el puerperio tardío.
Pueden estar causadas por inercia uterina (el útero no se
contrae), retención de restos placentarios, endometritis,
desgarros del cuello del útero, miomas submucosos (tumores
benignos, es decir no cancerosos, que se originan en la capa
muscular del útero).

Además de los factores de riesgo y las causas que


contribuyen a la hemorragia postparto (HPP), la cesárea en sí
supone una mayor pérdida hemática que un parto vía vaginal.

La definición de HPP no está consensuada. Aunque parece


que se suele definir como aquel sangrado vaginal mayor de
500cc tras un parto vía vaginal o mayor de 1000cc tras una
cesárea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar
una inestabilidad hemodinámica en la parturienta La HPP
complica el 5-15% de todos los partos y es la causa aislada
más importante de mortalidad materna.

POR SU TIEMPO DE APARICIÓN:

- HPP precoz: (Suponen la mitad de los casos de HPP)


Acontece en las primeras 24 horas postparto. Son las
más agudas y graves y las que citaremos.
- HPP tardía: Acontece después de las primeras 24 horas
postparto.

Factores de riesgo:

Se encuentran en 1/3 de las HPP por lo que es importante


identificarlos y tenerlos en cuenta en el manejo del parto.
Responden a la regla nemotécnica de “las 4 Ts”

TONO

- La atonía uterina aparece ante


- Útero sobredistendido (polihidramnios, gestación
múltiple, macrosomía)
- Cansancio del músculo uterino (parto rápido o
prolongado, alta paridad)
- Infección intraamniótica (rotura prematura de
membranas prolongada)
- Alteración anatómica o funcional del útero (miomas,
placenta previa)

TEJIDO

- Retención de restos placentarios


- Retención de coágulos (útero atónico)

TRAUMA
- Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado,
parto operatorio)
- Desgarro en cesárea (malposición fetal, gran
encajamiento)
- Rotura uterina (cirugía previa)
- Inversión uterina (gran paridad, placenta fúndica)

TROMBINA

- Alteraciones de la coagulación
- Previas a la gestación: Hemofilia A, enfermedad de
Von Willebrand
- Adquiridas durante la gestación: plaquetopenia,
púrpura trombocitopénica idiopática, coagulación
intravascular diseminada (la favorecen la preeclampsia,
la muerte intraútero, infecciones severas, el
desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta, la embolia de líquido amniótico)
- Anticoagulación terapéutica. La atonía uterina es la
causa más frecuente de HPP, está implicada en más
de la mitad de los casos y es responsable del 4% de
las muertes maternas.

- SHOCK

Incapacidad letal del sistema cardiovascular para mantener la


perfusión adecuada de los tejidos. Una pérdida del 30% del
volumen sanguíneo puede compensarse mediante los
siguientes mecanismos.

- Liberación de catecolaminas activadas por baro receptores


en el cuerpo carotideo y en el arco aórtico
- Desplazamiento de líquido desde el compartimento
extravascular
- Aumento en la resorción de sodio y agua por los riñones

Si la perdida de agua rebasa el 40%.


- Hipo perfusión coronaria.
- Acidosis metabólica debido a una excreción deficiente
de iones hidrogeno renal.
- Isquemia renal \ necrosis tubular aguda

- INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Tiene una frecuencia del 6% de todos los partos acabados por


cesárea. La frecuencia se reduce a un 2 % si aplicamos
profilaxis antibiótica perioperatoria.

FACTORES DE RIESGO:

- Cesárea urgente.
- Corioamnionitis.
- Obesidad, Diabetes Mellitus, malnutrición,
inmunosupresión.
- Tiempo quirúrgico aumentado.
- Perdida hemática intensa.
- Exámenes vaginales repetidos.

ETIOLOGÍA:

La infección de la pared abdominal tiene su origen en la


contaminación de la flora cutánea o en la diseminación de
gérmenes contenidos en la cavidad amniótica en el momento
de la cesárea. Los microorganismos más frecuentemente
aislados son Estafilococo Aureus y Estreptococo de grupo A;
menos frecuentes son los bacilos anaerobios que pueden
causar celulitis de pared (la mionecrosis por Clostridium es
una grave complicación que compromete la vida de la paciente
por hemólisis, fallo renal y paro cardiaco).

DIAGNÓSTICO:

CLÍNICA:

- Fiebre.
- Eritema, hipersensibilidad
- Dolor y secreción por herida quirúrgica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Cultivo del exudado de la herida. - Radiografía de


abdomen: la presencia de gas, coincidiendo con clínica de
pus maloliente, bullas y crepitación, puede indicar el
diagnóstico de infección por Clostridium (celulitis
necrotizante o fascitis).
- Ecografía: Podemos identificar una colección purulenta en
el caso de un abceso. Pueden darse al mismo tiempo una
endometritis y una infección de pared teniendo que estar
alerta ante la posible aparición de fístula útero-cutánea con
miositis necrotizante del útero.

TRATAMIENTO:

- Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de


todo el tejido necrótico y posterior cierre por segunda
intención.
- Antibióticos de amplio espectro que cubran Estreptococos y
Estafilococos (Cloxacilina, Vancomicina, Ampicilina)

2) COMPLICACIONES MATERNAS MEDIATAS:

Infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia


por retención de restos placentarios, dehiscencia de la
histerorrafia entre otras.

i. COMPLICACIONES INFECCIOSAS:

Son las más frecuentes (90% de todas las complicaciones


asociadas a las cesáreas), y la principal causa de morbilidad
materna asociada a una cesárea. Entre ellas la más frecuente es
la endometritis, seguida de las infecciones urinarias y la infección
de la herida quirúrgica. Otras más graves, pero afortunadamente
menos frecuentes son bacteriemias, sepsis, peritonitis, abscesos
pélvicos, fascitis necrotizante, tromboflebitis séptica, peritonitis por
vermix caseos.

ii. INFECCIÓN DE LAS HERIDAS.

Hay varios aspectos a tener en cuenta para la prevención de la


infección en el acto quirúrgico: Cuidadosa asepsia de la piel

- Técnica quirúrgica depurada


- Profilaxis antimicrobiana.

Infección menor: si no hay alteraciones sistémicas, y si la


complicación se resuelve solo con el drenaje o la aspiración del
pus.

Infección mayor. Es aquella que altera el estado general del


paciente o retarda su alta

Además de factores de riesgo tales como trabajo de parto ya


iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia de la intervención, las
complicaciones infecciosas se relacionan con la ruptura de
membranas, el tiempo transcurrido con bolsa rota, el nivel
socioeconómico, el número de tactos vaginales, la existencia de
infección urinaria previa, la anemia o pérdida hemática importante,
la obesidad (sobre todo en infecciones de pared), la Diabetes
Mellitus , la anestesia epidural, la experiencia del cirujano y la
técnica quirúrgica utilizada, la existencia de vaginosis bacteriana.
La fuente principal de microorganismos que ocasionan las
infecciones postcesárea es el tracto genital, sobre todo si no hay
integridad de membranas.

Suelen ser infecciones polimicrobianas y los microorganismos


más frecuentemente aislados son E.Coli, Estreptococo del grupo
B, Enterococo Faecalis, Estafilococo Aureus (relacionado con la
infección de la herida quirúrgica), Gardnerella vaginalis,
Micoplasmas,anaerobios

CLASIFICACIÓN DE INFECCIONES DE LAS HERIDAS.


- Primarias: Cuando la acumulación inicial es de pus.
- Secundaria: cuando un hematoma, seroma o una zona de
necrosis grasa, resulta colonizada por bacterias de la
sangre o por el medio ambiente.

a. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


Frecuencia de 2-16%.
FACTORES DE RIESGO:
Se relaciona con la cateterización uretral y el sondaje vesical continuo
durante la cesárea y las primeras horas del postoperatorio. - También
guarda relación con los cambios fisiológicos que se producen durante la
gestación (hidronefrosis fisiológica con aumento de orina en la pelvis
renal) que normalmente desaparecen a las 2 semanas del parto.

b. ENDOMETRITIS

Complicación infecciosa más frecuente tras la cesárea. Su frecuencia oscila


entre un 15 y un 20% si no se usa profilaxis antibiótica; en presencia de
ésta la frecuencia se reduce a un 5%. Su incidencia es mayor tras la
cesárea.

FACTORES PREDISPONENTES:

- Duración del parto más de 8 horas.


- Duración de la rotura de membranas más de 6 horas.
- Monitorización interna.
- Heridas y desgarros en el canal del parto.
- Baja edad materna.

ETIOLOGÍA:

La infección del endometrio tiene un origen polimicrobiano procedente de


vagina o cervix. Los agentes más frecuentemente aislados son:
Estreptococo del grupo B, Estreptococos anaerobios, Escherichia Coli y
especies de Bacteroides.
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele asociarse a infección
por Escherichia Coli; la fiebre en el puerperio tardío (3 días – 6 semanas
postparto) suele asociarse con Chlamydia Trachomatis; en la endometritis
que aparece a pesar de la profilaxis antibiótica se aíslan normalmente
Enterococos y Enterobacterias.

DIAGNÓSTICO:

CLÍNICA:

- Fiebre (> o igual a 38’5ºC en una ocasión o > o igual a 38ºC en dos
ocasiones separadas 6 horas en los 10 primeros días del puerperio
excluyendo el primero)
- Taquicardia.
- Dolor hipogástrico.
- Subinvolución uterina, con dolor y sensibilidad.
- Pueden aparecer loquios malolientes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Hemograma y fórmula leucocitaria.


- Cultivos vaginales y cervicales, hemocultivo y urocultivo (con
antibiograma). Ecografía transvaginal (veremos un endometrio
engrosado), TAC, RNM.

TRATAMIENTO:

Tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico el 90 % de las pacientes se


recuperan del cuadro. Existen diferentes pautas cuya elección va a
depender del microorganismo sospechado y de los protocolos de cada
centro. Si persiste fiebre más de 48 horas sospecharemos otros cuadros
(tromboflebitis pélvica séptica, absceso pélvico o intraabdominal, fiebre de
otra etiología) y plantearemos otras alternativas terapéuticas.

COMPLICACIONES DE LA ENDOMETRITIS:

- Íleo paralítico, obstrucción intestinal.


- Flegmon parametrial, absceso pélvico, peritonitis.
- Necrosis del segmento uterino inferior.
- Síndrome del shock séptico letal (producido por Clostridium Sordelli).
- Shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.
- Fiebre medicamentosa.
- Microorganismo resistente (se hará hemocultivo, cultivo endometrial
y modificaremos la pauta antibiótica en función del antibiograma).
- Tromboflebitis pélvica séptica.

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA

Es una complicación puerperal rara pero grave, apareciendo más


frecuentemente tras una endometritis postcesárea (1-2%).

ETIOLOGÍA: Estado trombogénico del embarazo. - Microorganismos que


encontramos en las endometritis.

DIAGNÓSTICO:

Clínica: Nos podemos encontrar con dos formas clínicas:

Trombosis aguda de la vena ovárica: Cursa con fiebre en agujas,


escalofríos, dolor abdominal constante, severo y localizado, masa palpable.

Fiebre de origen desconocido (sin más sintomatología)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma y fórmula leucocitaria.

Ecografía, TAC, RNM (el TAC es la prueba a realizar ante la sospecha de


trombosis de la vena ovárica)

Se debe sospechar cuando un tratamiento antibiótico no hace disminuir la


fiebre en una paciente con endometritis.

TRATAMIENTO:

Heparina terapéutica durante 7-10 días. Si además existe evidencia de


trombo o estado de trombofilia se continúa con anticoagulación con
dicumarínicos 6-12 semanas.

Antibióticos de amplio espectro, los mismos que los empleados para la


endometritis. Si aparece fracaso del tratamiento médico o se da un
tromboembolismo pulmonar a pesar del tratamiento anticoagulante, se
puede hacer ligadura de las venas infectadas.

3) COMPLICACIONES MATERNAS TARDÍAS:


- Ruptura uterina en embarazos subsecuentes
- Procesos adherencias.

C. COMPLICACIONES NEONATALES: POST CESAREA


- Taquipnea transitoria del recién nacido
- Síndrome de adaptación pulmonar.

2.2.5 MEDIDAS GENERALES Y POST-OPERATORIO:

La administración profiláctica de antibióticos a la madre, luego de la


extracción fetal reduce el riesgo de presentar infecciones graves durante
el post-operatorio.

Inmediatamente después se utilizan analgésicos. Se alimenta


precozmente a las pacientes, primero con líquidos y luego con sólidos, lo
cual disminuye la necesidad de administración de líquidos parenterales.
La indicación de deambulación se efectúa también dentro de las
primeras 24 a 48 horas de la operación. Las suturas cutáneas en caso
de no usar material reabsorbible, son retiradas al séptimo día según el
tipo.

2.2.6 EXPECTATIVAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:

La mayoría de las madres y los niños se recuperan bien, con pocos


problemas.

Las mujeres que tienen partos por cesárea pueden tener un parto
vaginal normal en los embarazos posteriores, dependiendo del tipo de
cesárea efectuado y la razón por la que se realizó.

Muchas mujeres que intentan un parto vaginal después de un parto por


cesárea tienen éxito. Sin embargo, hay un leve riesgo de ruptura uterina
asociado con dichos intentos, que puede poner en peligro a la madre y el
bebé. Es importante que la persona discuta los beneficios y riesgos de
este procedimiento con su médico obstetra.

2.2.7 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Actualmente la cesárea es un procedimiento con algunas controversias


mundiales; al compararse el cierre de la herida uterina en una o dos
capas, no se ha encontrado ventajas ni desventajas, excepto tal vez un
menor tiempo quirúrgico al suturar en un plano por lo que la información
disponible en este momento no es suficiente para proponer un cambio
en la técnica. La inserción de dispositivo intrauterino durante la cesárea
es segura y efectiva, aunque con un riesgo ligeramente mayor de
expulsión, no existe diferencia en la forma de colocarlo (manual o
instrumentado). En este momento se desarrolla un protocolo por la base
de datos Cochrane que compara diferentes técnicas de cesárea, con el
cual se podrían resolver algunas dudas acerca de este procedimiento.
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