LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN PPOK

Disusunoleh :

dr. Agistia Dwi Putri

Dokter Internsip RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pembimbing
dr. Fatah Abdul Yasir

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN – JAWA TENGAH
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Internsip RS PKU Muhammadiyah
Gombong. Presentasi kasus dengan judul :

“ SEORANG LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN PPOK ”

Hari/tanggal : Senin, 6 Maret 2017

Oleh:
dr. Agistia Dwi Putri

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Fatah Abdul Yasir

 BAB I
LAPORAN KASUS

I. DATA PASIEN
Nama : Bp. Amr
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat : Pesantren 1/2 Tambak
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir
No RM : 309XXX
Tanggal Masuk RS : 11 Juli 2017

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan utama sesak.
B. Keluhan Tambahan
Keluhan tambahan pusing, perut terasa kembung.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki, 70 tahun, datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah
Gombong (11 Juli 2017) diantar keluarga dengan keluhan sesak. Sesak mulai dirasakan
sejak 2 tahun yang lalu, memberat mulai tadi pagi. sesak sering muncul saat aktivitas
berat. Kebiasaan tidur dengan 3 bantal. Batuk sering hilang timbul berdahak. batuk
berdarah disangkal. Nyeri dada (+) terasa seperti tertekan, tidak menjalar, dan berdebar-
debar. Keringat dingin (+). Perut terasa mual, tidak muntah. Penurunan kesadaran,
demam, pilek, atau diare disangkal.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama 10 hari yang lalu.
Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), stroke (-), asma (-)
E. Riwayat Penyakit Keluarga
 Ibu dan Ayah pasien tidak diketahui riwayat penyakit DM, hipertensi, maupun penyakit
kronis lainnya.
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok sejak remaja 1 bungkus setiap hari, mengkonsumsi kopi sekali sehari,
konsumsi alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
Umum Keadaan umum: tampak sakit sedang
Status Gizi : Baik
Vital Sign Tekanan darah : 183/106 mmHg
Nadi : 114 kali permenit.
RR : 35 kali permenit.
Suhu : 36,9 C
SpO2 : 99% dg NRBM 10 lpm
Akral : dingin
Kepala konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pursed-lips breathing
Leher Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar, trakea
letak tengah, JVP tidak meningkat
Thorax Pemeriksaan Depan Belakang
Paru
Inspeksi Kanan Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis Simetris saat statis

dan dinamis dan dinamis

Palpasi Kanan -Tidak ada benjolan -Tidak ada benjolan

-Vocal fremitus (+) - Vocal fremitus (+)

Kiri -Tidak ada benjolan -Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus (+) - Vocal fremitus (+)

 Perkusi Kanan Sonor di seluruh Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru

Kiri Sonor di seluruh Sonor di seluruh

lapang paru lapang paru

Auskultasi Kanan -Suara nafas -Suara nafas

vesikuler vesikuler

-Wheezing (+) 1/3 - Wheezing (+) 1/3

apex apex

Ronki (+) 1/3 basal Ronki (+) 1/3 basal

Kiri - Suara nafas - Suara nafas

vesikuler vesikuler

- Wheezing (+) 1/3 - Wheezing (+) 1/3

apex apex

Ronki (+) 1/3 basal Ronki (+) 1/3 basal

Thorax  Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Jantung  Palpasi : Teraba iktus cordis di ICS IV, 2 cm medial garis
midklavikularis kiri
 Perkusi : Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan
dengan suara redup. Batas kiri: ICS IV, 3 cm medial garis
midklavikularis kiri dgn suara redup
 Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen  Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada
spider nervy, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada
dilatasi vena.
 Auskultasi : Bising usus ( + ) Normal,
 Palpasi :
o Dinding perut : soepel, Nyeri tekan (-)
o Hepar : Tidak teraba
o Limpa : Tidak teraba
  Ginjal : nyeri ketok CVA -/-
 Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-)
shifting dullness (-) nyeri ketuk (-)
Inguinal Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Ekstremitas atas

Gerak Kanan Kiri
Normotonus Tonus Normotonus
Eutrofi Massa Eutrofi
Normal Sendi Normal
Aktif Gerakan Aktif
5 Kekuatan 5
Tidak ada Oedema Tidak ada
Palmar eritema (-), Lain-lain Palmar eritema (-),
ptechie (-), clubbing ptechie (-), clubbing
finger (-), akral finger (-), akral
dingin (+) dingin (+)
Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Normotonus Tonus Normotonus
Eutrofi Massa Eutrofi
Normal Sendi Normal
Aktif Gerakan Aktif
5 Kekuatan 5
Tidak ada Oedema Tidak ada
varises (-), edema (- Lain-lain varises (-), edema (-
), clubbing finger (- ), clubbing finger (-
), akral dingin (-) ), akral dingin (-
IV. LABORATORIUM
Darah Lengkap
Leukosit 10.080
Eritrosit 5,07
Haemoglobin 16,1
Hematokrit 48,5
MCV 95,5
MCH 316
MCHC 33,1
Trombosit 304000
Hitung Jenis
Basofil 0,2
Eosinofil 0,8
Neutrofil 77
Limfosit 14,7
Monosit 7,3
Faal Ginjal
Ureum 28
Creatinin 0,60
Faal Hati
HbsAG Negatif
SGOT 25
SGPT 39
Elektrolit
Natrium 130,5
Kalium 5,07
Analisa Gas Darah
Suhu 36,9
PH 7,3 (7,35-7,45)
PCO2 47,3 (35-45)
PO2 206 (80-105)
HCO3 23,6 (22-26)
 O2 saturasi 100 (75-99)
BE -2,5 (-3-3)
Natrium Gas Darah 131 (138-146)
Kalium Gas Darah 4 (3,5-4,9)
Clorida Gas Darah 94 (98-109)

V. RADIOLOGI
Rontgen Thorak posisi PA
Deskripsi :
Tampak opasitas inhomogen di supra-perihiler, bilateral.
Tampak hiperinflasi dan hiperlusensi kedua pulmo
Hemidiagfraghma dextra et sinistra licin.
Sudut costo-frenicus dextra et sinistra lancip
Trachea tampak ditengah
Tak tampak pembesaran limfonodi hilus, para tracheal dan mediastinum
CTR < 0,5
Struktur dan trabekulasi tulang tak tampak kelainan.

Kesan :
PPOK
Bronchitis chronis
Besar cor normal

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Dyspneu ec PPOK
Diagnosis Topis : Obstruksi kronik pulmonal
Diagnosis Etiologis : Inflamasi
Diagnosis Patologis : Gangguan ventilasi perfusi oksigen

VII. TATALAKSANA
Pada prinsipnya, penanganan dikerjakan dengan memperbaiki ventilasi perfusi
oksigen dan hemodinamik, mempertahankan fungsi paru dan mencegah kerusakan
 lebih lanjut. Pada pasien ini terapi medikamentosa yang diberikan berupa oksigenasi,
terapi cairan, bronkodilator, anti inflamasi, dan antibiotik.
Terapi IGD:
1. Oksigen 10 lpm dengan NRBM
2. IVFD NS life line
3. Nebulisasi ventolin + fleksotid 2x
4. MPS 125 mg
5. Ranitidin 50 mg
6. NTG start 30 mcg down titrasi
7. Folley catheter

Terapi bangsal:
1. Oksigen 4 lpm dengan nasal kanul
2. IVFD NS + aminophilin 1,5 amp kec 20 tpm
3. Nebulisasi ventolin + flexotid/ 6 jam
4. Cefotaxim 1 gram/ 12 jam
5. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
6. MPS 62,5 mg/ 12 jam
7. Salbutamol 3x2 mg po

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Fungsionam : Ad Malam
Ad Sanationam : Ad Malam
 Pembahasan Kasus

A. Diagnosis

Sesak

- Progresif - Ya
- Bertambah berat dengan aktivitas - Ya
- Persisten - Ya
- Usaha bernapas - Ya

Batuk kronik dengan atau tanpa dahak Ada

Faktor resiko Ada (merokok >20th)

Faktor predisposisi masa bayi/anak

- Asma - Tidak
- BBLR - Tidak diketahui
- Lingkungan asap rokok - Ya

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

- Pursed-lips breathing - Ada

- Barrel chest - Ada
- penggunaan otot bantu napas - Ada
- pelebaran sela iga - Ada
- distensi JVP - Tidak
- edema tungkai - Tidak
- pink puffer - Ada
- blue bloater - Tidak
Palpasi :

- Fremitus melemah - Ada

- Sela iga melebar - Ada

Perkusi :

- Ada
- Hipersonor
- Tidak
- Batas jantung mengecil
- Ada
- Diagfraghma rendah

Auskultasi :

- Ada
- Suara napas tambahan ronkhi atau
wheezing
- Ada
- Ekspirasi memanjang
- Bunyi jantung menjauh - Tidak

Pemeriksaan faal paru Tidak dievaluasi

Spirometri : VEP1/VEP1 pred < 80%,

VEP1/KVP < 75%

APE : >20%

Darah Lengkap Ada

Radiologi

Gambaran emfisema :

- Hiperinflasi - Ada
- Hiperlusen - Ada
- Diafraghma mendatar - Ada
- Jantung pendulum - Tidak
 Gambaran bronchitis kronis :
- Corakan paru meningkat - Ada

Analisa Gas Darah

Dengan kriteria diagnosis diatas, pasien didiagnosis dengan diagnosis klinis

PPOK. Jika diklasifikasikan dalam klasifikasi Ablett’s maka pasien didiagnosis
tetanus derajat 2 karena ditemukan adanya trismus sedang dan kekakuan jelas,
spasme hanya sebentar, takipneu dan disfagia ringan.

Diagnosis Klinis : Trimus et causa C. Tetanii, kaku pada perut

Diagnosis Topis : Neuromuscular Junction
Diagnosis etiologis : C. Tetanii
Diagnosis patologis : infeksi
 B. Tatalaksana

Penatalaksanaan

Tujuan dari manajemen PPOK adalah untuk meningkatkan status fungsional

pasien dan kualitas hidup dengan menjaga fungsi paru-paru yang optimal, menurunkan
gejala, menurunkan kematian, mencegah dan menangani komplikasi dan mencegah
eksaserbasi.

Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi

1. Edukasi
2. Obat-obatan
3. Rehabilitasi
4. Terapi oksigen
5. Ventilasi mekanik
6. Nutrisi