Hari : ……………………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………………….
Waktu : ……………………………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………………………….
Acara : ……………………………………………………………………….
JABATAN/
No NAMA TANDA TANGAN KET
PANGKAT
Indramayu, ………………..