ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NYERI POST OPERASI TUMOR

MAMAE SINISTRA RUANG CEMPAKA 1 RSUD TEMANGGUNG

Disusun oleh :
Aulia Lusda Farah Zahra
22020115140070

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
I. PATOFISIOLOGI

Tumor payudara dapat dialami oleh semua wanita, sejak usia remaja atau ketika
pertumbuhan payudara sudah dimulai maka potensi untuk menderita tumor payudara sudah
dimulai. Ada beberapa hal yang bisa menjadi faktor penyebab penyakit tumor payudara
dimiliki. Sehingga ada wanita yang memiliki potensi untuk menderita tumor payudara karena
faktor penyebab payudara seperti di bawah ini:
1. genetik, faktor penyebab penyakit tumor payudara yang pertama yaitu karena di
sebabkan oleh genetik
2. Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesterone
3. Lingkungan dan gaya hidup
Mayoritas kelainan dipayudara adalah lesi jinak, lesi maligna hanyalah 20% dari semua
kelainan pada payudara. Kejadian kelainan jinak ini dimulai usia dekade ke-2 dan puncaknya
adalah pada dekade keempat dan kelima kehidupan. Tipe histologi yang paling banyak secara
berurutan adalah fibrocystic change, fibroadema, papilloma intraduktal, ductal ektasia,
mastitis, fat necrosis, phyllodes tumor dan ginekomastia. Hormon Estrogen tampaknya
berperan penting sebagai penyebab pertumbuhan lesi jinak payudara. Kelainan dipayudara
umumnya dikeluhkan sebagai benjolan (lump) disamping nyeri, perubahan kulit dan
perubahan bentuk payudara. Penyebab kelainan pada payudara ini dapat dikelompokkan
menjadi:
a. Struktur normal: normal nodularity, prominent fat lobule, prominent rib, edge of
biopsy wound
b. ANDI (abberations of normal development and involution): fibroadenoma, cyclical
nodularity, cyst, sclerosing adenosis, galactoce
c. Inflamasi: chronic infective abcess, fat necrosis, granuloma, Mondor’s Disease
d. Tumour jinak : duct papilloma, giant fibroadenoma, lipoma
e. Tumor Intermediate: phyllodes tumor, carcinoma in-situ
f. Maligna : pymary tumour, secondary tumour
g. Lesi di nipple dan areola: squamous papiloma, leiomyoma, papilary adenoma
h. Lesi di kulit: sebaceaous cyst, hydradenitis, benign and malignat skin tumours
II. PATHWAY

Riwayat kanker payudara Ketidakseimbangan hormon Lingkungan dan gaya hidup

estrogen dan progesteron

Mutasi yang Mempengaruhi epitel payudara Peningkatan Estrogen dalam

mempengaruhi proto tubuh
onkogen dan penekanan
tomor di epitel payudara Reseptor hormon berinteraksi
dengan transforming growth faktor
dan pertumbuhan fibroblast

Mempengaruhi mekanisme autokrin

perkembangan tumor

Tumor Mammae

1 2 Memerlukan O2 dan nutrisi Kurangnya paparan

untuk perkembangan tumor informasi tentang penyakit

Hipermetabolik Penurunan Aliran

O2 ke seluruh Kurang Klien
tubuh pengetahuan bertanya-tanya
Pemecahan tentang
sumber energi penyakitnya
berlebih Metabolisme anaeorob
terutama protein
Ansietas
Penurunan zat-zat Penurunan Produksi ATP
Penurunan
pembentuk untuk menghasilkan energi
Albumin
antibodi

Penurunan Sistem Penurunan Berat Intoleransi Aktivitas

imun badan

Resiko Infeksi Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 2
1

Infiltrasi pada membran

Penyebaran melalui limfe
basal
dan pembuluh darah

Hiperplasia sel-sel
Pembengkakan Metastase ke
kelenjar getah organ sekitar
bening di aksila Tumor semakin
membesar
Ke paru-paru
Aliran limfe
tersumbat di
ekstremitas atas Mendesak pembuluh Mendesak ujung- Peningkatan
Infiltrasi tumor
ujung saraf bebas konsistensi
ke jaringan paru darah kulit payudara
mammae
Edema pada tangan Nyeri hingga
Gangguan bertahun-tahun
ekspansi paru Perfusi disekitar
Ukuran
payudara
Klien malu dengan mammae
Nyeri Kronis
kondisinya abnormal
Adaptasi tubuh: Penurunan perfusi
hiperventilasi ke kulit sekitar
Gangguan Citra payudara Mammae
Tubuh asimetrik
Pola Nafas
Tidak Efektif
Ulkus
Gangguan
Citra Tubuh
Terbukanya Kerusakan
barrier tubuh Integritas Kulit

Perawatan
luka tidak
adekuat

Resiko Infeksi
 III. PENGKAJIAN

Tanggal/ Jam pengkajian : 28 Agustus 2017

Tanggal/ Jam masuk : 26 Agustus 2017
A. IDENTITAS
1) Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 58 Tahun/ 04 Oktober 1958
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Wonogiri RT 03 RW 05 Gentan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Nomor RM : 00213799
Diagnosa Medis : Tumor Mamae Sinistra
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.M
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Wonogiri RT 03 RW 05 Gentan
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan mengalami rasa nyeri dan terdapat benjolan di bagian payudara
sebelah kiri ≤ 2 bulan.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ny. S merasakan nyeri pada bagian bagian payudara sebelah kanan. Benjolan
di payudara sebelah kanan ± 2 bulan. Klien telah menjalankan tindakan operasi pada
tanggal 28 Agustus 2017. Nyeri pasca operasi akan timbul jika mengalami gerakan.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ny.M mengatakan mempunyai riwayat penyakit Asam Urat.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ny.M mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit serius pada keluarganya.
Genogram :
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki – Laki

: Meninggal

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Ny.M mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas secara mandiri dan
aktif.

b. Saat sakit
Ny.M mengatakan mengalami hambatan dalam melakukan aktivitas yang
biasa dilakukan serta mengalami kendala bergerak aktif dan bebas.

No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

0 1 2 3 0 1 2 3

1. Feeding V V

2. Toileting V V

3. Chloting V V

4. Bathing V V

5. Transfering V V

6. Walking V V

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain

2. Kebutuhan hygiene integritas kulit

No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

 1. Mandi 2 x sehari 1 x sehari

2. Oral hygiene 2 x sehari 1x sehari

3. Ganti pakaian 2x sehari 1 x sehari

4. Jenis air yang digunakan Air biasa Air biasa

5. Kulit Tidak terkaji Ada lesi

6. CRT Tidak terkaji ≤ 2 detik

3. Kebutuhan istirahat dan tidur

No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

1. Jumlah jam tidur ± 6-7 jam ± 5-6 jam

2. Waktu tidur malam 21.00 WIB 21.00 WIB

3. Waktu bangun tidur 04.00 WIB 03.00 WIB

4. Masalah tidur Tidak ada Nyeri

5. Faktor peningkat tidur Suasana tenang Suasana Tenang

6. Faktor mempermudah bangun Sholat Subuh Suasana bangsal

dan nyeri

7. Perasaan setelah bangun Ny.M merasa Ny.M merasa

segar kurang tidur dan
lemas.

4. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Makan

No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

1. Frekuensi 4 x sehari (pagi, 3 x sehari (pagi,

siang, sore dan siang, malam)
malam)

2. Porsi 1 piring habis 1 piring habis

porsi sedang porsi sedang

3. Jenis Nasi, tahu dan Nasi, sayur dan

 tempe lauk

4. Keluhan Tidak ada Tidak ada

keluhan keluhan

5. Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

Minum

No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

1. Frekuensi ±3L ±3L

2. Jenis Air putih dan teh Air putih dan teh

a. Antropometri
Saat sakit
a) BB : Tidak Terkaji
b) TB : Tidak Terkaji
c) IMT : Tidak Terkaji

b. Biokimia
1) Hemoglobin : 13.8
2) Hematokrit : 41
3) Lekosit : 17.0
4) Eritrosit : 4.78
5) Limfosit : 21.4

c. Clinical

No Status Tubuh Kondisi

1. Rambut Kuat, namun terdapat ketombe

2. Kulit Turgor kulit elastis

3. Kardiovaskuler TD : 130/90 mmHg dan HR : 82

4. Mata Terdapat warna hitam di kulit bawah mata

d. Dietary History
1. Pola makan
Sebelum sakit : Ny.S mengkonsumsi nasi, tahu dan tempe
Saat sakit : Ny.S mengkonsumsi nasi, lauk dan sayuran
2. Kebiasaan makan
 Sebelum sakit : Ny.S mengatakan makan 4 x sehari (pagi,siang,
sore dan malam) dengan porsi sedang, namun
jamnya tidak tentu setiap harinya.
Saat sakit : Ny.S mengatakan makan 3 x sehari (pagi,siang
dan malam) dengan porsi sedang sesuai dengan
porsi makan yang diberikan oleh RS.
3. Pemasukan cairan
Sebelum sakit : Ny.S mengatakan setiap hari meminum air
putih dan teh.
Saat sakit : Ny.S mengatakan setiap hari meminum air
putih dan teh. (±3000 cc).
4. Kebutuhan oksigenasi
Sebelum sakit : Ny.S mengatakan sebelum sakit dapat bernafas
normal tanpa bantuan alat pernafasan, tidak
mengalami sesak nafas, akral hangat, ujung jari
dan bibir warna merah muda (tidak sianosis).
Tipe pernafasan dada.
Saat sakit : Ny.S mengatakan selama sakit dapat bernafas
normal dengan tipe pernafasan dada, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, tidak
mengalami sesak nafas, akral hangat.

5. Kebutuhan eliminasi
BAK (Buang Air Kecil)

No Parameter Sebelum sakit Saat sakit

1. Frekuensi 5-6 x sehari 4-5 x sehari

2. Warna Kuning jernih Kuning keruh

3. Bau Khas (amonia) Khas (ammonia)

4. Konsistensi - -

5. Perasaan Puas Puas

BAB (Buang Air Besar)

 No Parameter Sebelum sakit Saat sakit

1. Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari

2. Warna Kuning Kuning

3. Bau Khas Khas

4. Konsistensi Lembek Lembek

5. Perasaan Puas Puas

6. Kebutuhan persepsi, sensori dan kognitif

a. Penginderaan
1) Penglihatan : Ny.S dapat melihat dengan baik dan
jelas.
2) Penciuman : Ny.S dapat membaui dengan baik dan
normal.
3) Pendengaran : Ny.S dapat mendengar dengan baik dan
normal.
4) Peraba : Ny.S dapat merasakan sensasi ketika
disentuh dengan baik.
5) Perasa : Ny.S dapat merasakan/mengecap
dengan baik.
b. Kognitif
Daya mengingat Ny.S cukup baik. Ny.S masih mengingat jelas
sejarah keluarga besarmya.

7. Kebutuhan termogulasi
Sebelum sakit
Ny.S mengatakan sebelum sakit suhu tubuhnya normal. Namun
tubuh akan terasa hangat ketika Ny.S kepanasan akibat cuaca maupun
akibat beraktivitas dan untuk mempertahankan suhu tubuh jika cuaca
dingin, Ny.S memakai jaket atau selimut agar ,erasa hangat.
Saat sakit
Ny.S mengatakan bahwa selama sakit tidak mengalami
peningkatan suhu badan yang drastis dan terbilang normal.

8. Kebutuhan konsep diri

a. Citra tubuh : penampilan Ny.S baik, namun pada payudara
sebelah kiri terdapat perban pasca operasi TMS (Tumor Mamae
Sinistra). Saat akan berpindah posisi Ny.S membutuhkan orang
lain untuk membantunya.
 b. Identitas diri : Ny.S adalah seorang perempuan dan hanya
seorang IRT (Ibu Rumah Tangga).
c. Peran diri : Ny.S adalah seorang ibu sekaligus nenek di
keluarganya
d. Ideal diri : Ny.S mengatakan bahwa dia ingin segera
pulang ke rumah untuk bisa beraktivitas lagi seperti biasa.
e. Harga diri : Ny.S mengatakan dia sangat senang saat
ditunggui oleh suami, dia merasa diperhatikan dan disayang serta
kehadirannya dianggap berharga oeh keluarganya. Namun
keluarganya tidak dapat berkumpul dengan lengkap dikarenakan
anak pertamanya bertempat tinggal di Medan.

9. Kebutuhan komunikasi – informasi

Ny.S mampu berkomunikasi dengan jelas dan volume suara yang
cukup keras, Klien dapat berkomunikasi dengan menggunakan bahasa
Indonesia.

10. Kebutuhan rekreasi – spiritual

a. Rekreasi : Ny.S mengatakan setiap hari selalu bisa melakukan
hal-hal yang bisa membuatnya senang, misalnya berkumpul dengan
keluarga ketika sarapan pagi maupun ketika menonton TV.
b. Spiritual : Ny.S mengatakan selalu melakukan kegiatan ibadah
dengan rutin, namun saat sakit kegiatan ibadahnya dilakukan
dengan bantuan suami.

11. Kebutuhan stress koping

Ny.S mengatakan saat-saat yang membuat dia bahagia dan
melupakan sejenak masalahnya adalah dengan bermain dengan cucu-
cucunya dan berkumpul dengan keluarganya.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Kesadaran : Composmentis
3. Vital sign
a. Tekanan darah : 130/90 mmHg
b. Nadi : 82 kali permenit
c. RR : 20 kali permenit
d. Suhu : 37,6oC

4. Kepala
 Bentuk kepala Ny.S bundar, seluruh kulit kepala ditutupi rambut dan
pertumbuhan rambut merata, rambut berwarna hitam dan terdapat uban. Kulit
kepala bersih, tidak terdapat kutu namun nampak ketombe. Kulit kepala tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan namun Ny.S mengeluhkan bahwa beliau pusing.

5. Mata
Letak mata simetris, pergerakan mata baik dan seimbang, pupil
berespon baik terhadap cahaya. Kornea berwarna cokelat gelap dan
konjungtiva berwarna merah muda. Tidak terdapat luka di sekitar mata, tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Fungsi penglihatan baik.
6. Hidung
Ny.S dapat bernafas dengan baik, jalan nafas dam hidung paten, tidak
ada sumbatam di hidung, tidak terdapat massa/benjolan di area hidung, tidak
terdapat nyeri tekan. Fungsi penciuman baik.
7. Mulut
Mukosa bibir lembab, terlihat ada karies gigi, bibir berwarna merah
muda, gigi berwarna kekuningan. Terlihat ada gigi berlubang dan tanggal, gusi
tidak ada sariawan, lidah berwarna merah muda dan bersih tidak terdapat luka.
Fungsi perasa baik.
8. Telinga
Bentuk telinga simetris, daun telinga berwarna coklat senada dengan
warna kulit wajah dan leher, tidak terdapat lesi, tidak terdapat massa atau
benjolan, tidak mengalami nyeri saat ditekan, lubang telinga tampak serumen
namun tidak cair dan fungsi pendengaran baik.
9. Leher
Di leher Ny.S tidak terdapat lesi , tidak terdapat massa/benjolan,
terlihat pergerakan peristaltic baik ketika menelan, tidak terdapat/tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid. Ny.S dapat menelan dengan baik.
10. Dada (paru-paru)
Dada Ny.S terlihat simetris, terdapat luka, tidak menggunakan alat
bantu, tidak terlihat retraksi interkosta, terdapat nyeri tekan dan tidak teraba
massa. Namun terdapat balutan pasca operasi TMS (Tumor Mamae Sinistra).
11. Jantung
Bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak terdapat bunyi jantug tambahan dan
suara pekak jantung dalam batas normal.
12. Abdomen
Ny.S memiliki warna abdomen cokelat sesuai dengan warna kulit yang
dimiliki, tidak terdapat nyeri tekan. Abdomen terlihat normal.
13. Genetalia dan rectum
 Tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
14. Ektremitas atas
Turgor kulit elastis, tidak sianosis, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak
terdapat massa pada ektremitas atas. Tangan sebelah kanan terpasang infus.
15. Ektremitas bawah
Turgor kulit elastis, tidak sianosis. Ektremitas bawah terlihat normal.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium

pemeriksaan hasil Keterangan nilai normal

Hemoglobin 13.8 g/dL 11.7 - 15.5

Hematokrit 41 35 – 47

Jumlah leukosit 17.0 3.6 – 11.0

Jumlah eritrosit 4.78 3.80 – 5.20

Jumlah trombosit 433 150 – 440

MCV 89.1 fL 80.0 – 97.0

MCH 28.5 pg 26.0 – 34.0

MCHC 32.0 g/dL 32.0 – 36.0

HITUNG JENIS

Netrofil 86.5 50.0 – 70.0

Limfosit 7.7 20.0 – 60.0

BT-CT

Masa pembekuan/CT 6.00 menit 5 -8

Masa pendarahan/BT 1.30 menit 1–3

KIMIA KLINIK

Ureum 33.8 mg/dL 10.0 – 50.0

Kreatinin 1.12mg/dL 0.60 – 1.20

IMUNOLOGI

HbsAg Non reaktif Non reaktif

ANTI HIV Non reaktif Non reaktif

I. PROGRAM TERAPI
 1. Infus
a) RL 20tpm
2. Injeksi
a) Ceftriaxone 2 x 1gr
b) Ketorolac 3 x 30ml
c) Ranitidin 2 x 1amp
3. Operasi
(28 Agustus 2017)

IV. ANALISA DATA

No Hari/Tan Data Fokus Masalah Etiologi Dx. Paraf

ggal Keperawatan

1. Selasa28 DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut b.d

/08/2017 (00132) cedera fisik Agen cedera
- Ny.S mengatakan nyeri
fisik
pada payudara sebelah
kiri.
- Ny.S mengatakan nyeri
akan timbul jika bergerak
atau saat duduk.
 - Ny.S mengatakan nyeri
skala 4 dari 10, nyeri
seperti ditusuk-tusuk.
DO :
- Ny.S terlihat menahan
nyeri
- Ny.S terlihat kesakitan
ketika bergerak.
- Ny.S terlihat
melindungi area nyeri.
- Wajah pasien kurang
rileks.
2. 28/08/20 DS : Resiko Prosedur Resiko Infeksi
-Klien mengatakan
17 Infeksi Invasif b.d Prosedur
merasakan tubuhnya
(00004) Invasif
hangat.
- Klien mengatakan
kesulitan memulai tidur.
Klien mengatakan
balutan luka diganti dua
hari sekali.

DO :
- Klien terlihat lemas
- Suhu klien adalah 37,6o
-
Nyeri saat dibersihkan

3. DS : - Kerusakan Faktor Kerusakan

DO :
integritas Mekanik integritas kulit
- Terdapat luka pasca
kulit b.d Faktor
operasi di dada kiri
(00046) mekanik
pasien

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Menggunakan rumus PES (problem etiologi dan symptom)
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (00132)
2. Resiko infeksi b.d Prosedur invasive (00004)
 3. Kerusakan integritas kulit b.d Faktor mekanik (00046)

V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO HARI DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

/TAN KEPERAWA
GGA TAN
L

1. 28/08/ Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management

2017 b.d Agen tindakan (1400)
Tindakan mandiri :
cedera fisik keperawatan 2x24 1. Untuk melihat
1. Lakukan pengkajian
(00132) jam diharapkan respon dan skala
nyeri secara
klien dapat nyeri.
komprehensif
mengurangi :
Level nyeri termasuk lokasi,
(2102) dengan karakteristik, durasi, 2. Agar klien
kriteria hasil frekuensi, kualitas merasa nyaman
sebagai berikut : dan faktor ketika bercerita.
- klien 3. Agar klien
ketidaknyamanan.
mengatakan dapat merilekskan
2. Gunakan teknik
tidak ada otot-otot.
komunikasi
keluhan nyeri. terapeutik. 4. Aktivitas atau
- ekspresi wajah
3. Berikan waktu pergerakan yang
tenang
- melaporkan istirahat yang cukup dilakukan klien
bahwa nyeri dan tingkat aktivitas akan menambah
berkurang yang dapat dikontrol nyeri yang dialami
 dengan atau ditoleran. klien.
5. Agar klien
menggunakan 4. kurangi faktor
dapat mengontrol
manajemen penyebab atau yang
rasa nyerinya
nyeri menyebabkan nyeri
- penurunan skala selain
akut timbul.
nyeri 4 menjadi menggunakan
2. farmakologi.
Mengontrol 6. Untuk
5. Ajarkan teknik
nyeri (1605) mengetahui
Dengan kriteria nonfarmakologi (ex:
kondisi dari klien
hasil sebagai teknik nafas dalam)
berikut : bermanfaat untuk
- Klien mampu mengurangi rasa nyeri
mengontrol nyeri klien
(tahu penyebab 6. Pemeriksaan Vital
nyeri, mampu Sign (TTV)
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi Tindakan kolaborasi :
nyeri) 7. kolaborasikan dengan
dokter jika nyeri masih
tidak dapat ditangani.
2. 28/08/ Resiko Setelah dilakukan Infection Control (6540)
2017 infeksi b.d tindakan :
1. untuk
1. Monitor tanda dan
Prosedur keperawatan 1x24
menghindari
gejala infeksi sistemik
invasive jam diharapkan
resiko infeksi
dan local
(00004) klien dapat
pada luka
mengalami: 2. Inspeksi kondisi luka 2. untuk
Risk control
atau insisi bedah. memonitor
(1902) :
kondisi luka
Dengan kriteria 3. Tingkatkan intake
3. untuk
hasil sebagai nutrisi
mengontrol
berikut :
asupan nutrisi
- Klien
yang masuk
mengetahui 4. Dorong pasien untuk
 faktor resiko memperbanyak dalam tubuh
4. untuk
dari infeksi istirahat
- Klien memenuhi
5. Berikan perawatan
mengatakan kebutuhan dasar
luka
nyeri berkurang pasien
6. Berkolaborasi dengan
Surgical recovery 5. agar mencegah
dokter untuk
(Pemulihan) resiko infeksi
memberikan
(2304) :
- Klien kembali antibiotik
ke suhu normal
- Klien dapat
beristirahat
dengan nyaman

3. 28- Kerusakan Setelah dilakukan Pressure Management

08- integritas tindakan (3500):
1. Agar pasien
1. Anjurkan pasien
2017 kulit b.d keperawatan 1x24
merasa
untuk menggunakan
Faktor jam diharapkan
nyaman
pakaian yang longgar.
mekanik klien dapat
2. Jaga kebersihan kulit
2. Untuk
(00046) mengalami:
agar tetap bersih dan
Tissue Integrity menghindari
kering
(Skin and berambahnya
Mucous lesi pada kulit
3. Monitor kulit akan
Membrane) pasien
adanya kemerahan 3. Untuk melatih
(1101) :
- Integritas kulit pergerakan
4. Monitor aktivitas dan
yang baik dapat pasien.
mobilitasi pasien
4. Untuk
dipertahankan
mengontrol
(sensai,
5. Monitor status nutrisi
nutrisi masuk
elastisitas,
pasien
pada pasien
temperature, Insision Site Care
hidrasi, (3440) :
1. Meningkatkan proses
pigmentasi)
- Menunjukkan penyembuhan pada
1. Untuk
pemahaman luka yang ditutup
mempercepat
dalam proses dengan jahitan.
proses
 perbaikan kulit 2. Monitor proses penyembuha
2. Untuk
dan mencegah kesembuhan area
menghindari
terjadinya insisi
3. Bersihkan area resiko infeksi
cedera
sekitar jahitan
berkurang.
- Mampu menggunakan lidi
melindungi kapas steril
4. Monitor tanda dan
kulit dan
gejala infeksi pada
mempertahanka
area insisi
n kelembaban
kulit dan
perawatan
alami.

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ DX. IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANG KEPERAWATAN
GAL
1. 28-08- 1,2,3 1. Mengkaji tanda non- S : Klien mengatakan nyeri
2017
verbal terkait dengan luka muncul jika duduk atupun
(Pukul
12.10 pasca operasi serta bergerak
WIB)
melakukan TTV pada O : Ny.S tampak menahan
klien sakit jika ada dalam posisi
duduk ataupun bergerak
 2. Mengeksplor bersama S : Klien mengatakan suhu
pasien faktor yang tubuhnya hangat
memperburuk kondisinya O : Suhu 37,60C. Terdapat
luka pada payudara sebelah
kiri. Tertutup dengan
kassa. Berkolaborasi
dengan dokter dan
mendapatkan terapi
antibiotic Cefriaxone 2 x
1gr

3. Melakukan tindakan S : Klien mengatakan

perawatan luka masih merasakan sakit
ketika dilakukan perawatan
luka pasca operasi
O : Melakukan tindakan
perawatan luka dua hari
sekali, pasien terlihat
menahan sakit
2. 29-08- 1,2 1. Melakukan TTV pada S : pasien mengatakan
2017
pasien kesulitan dalam tidur
(Pukul
12.30 karena nyeri
WIB)
O : Pasien terlihat lemas,
TD : 140/80, RR : 26,
Nadi: 68, Suhu : 36,6o

S : Pasien mengatakan
2. Memberikan therapy masih merasakan nyeri
injeksi Ketrolac dan O : Perawat berkolaborasi
ranitidine dengan dokter memberikan
Ceftriaxone 2 x 1gr dan
Ketorolac 3 x 30 ml.
3. 30-08- 1,2,3 1. Melakukan TTV pada S : Klien mengatakan nyeri
2017
pasien berkurang
(Pukul
 11.46 O : Klien terlihat lebih
WIB)
relax dari hari sebelumnya
2. Memberikan teknik S : Klien setuju untuk
distraksi mengikuti therapy teknik
distraksi
O : Klien terlihat relax
melakukan therapy teknik
distraksi

VII. EVALUASI kEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Evaluasi TTD
No.DX Respon
1. 30-08-2017 1 S : Klien mengatakan nyeri
(Pukul 14.30 berkurang dan sudah mengetahui
WIB) cara perawatan luka dengan benar
O : Klien terlihat dapat melakukan
gerakan namun tetap dengan
gerakan yang teratur dan perlahan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. 30-08-2017 2 S : Klien mengatakan sudah tidak
(Pukul 14.00 merasa bahwa tubuhnya hangat dan
 WIB) dapat tidur dengan nyenyak
O : Suhu : 36,20C
A : Masalah telah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. 30-08-2017 3 S : Klien mengatakan sudah
(Pukul 16.00 mengetahui cara perawatan luka
WIB) dengan benar
O : Klien terlihat lebih relax
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi