Kepada Yth,

Kepala Unit Pelaksana PTSP

Kelurahan CEMPAKA PUTIH BARAT
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Registrasi Permohonan : HP55A4
I. IDENTITAS PEMOHON
NIK : 3174024403931002
Nama Lengkap : dr. Shabrina Izati
Alamat : APT.TAMAN RASUNA U.10-08 C RT/RW:1/10 KEL. MENTENG ATAS
KEC. SETIA BUDI, KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN, DKI
Jakarta 12910
Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA / 04 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Telepon : 08161942716
Email : shabrina.izati@yahoo.com
Kewarganegaraan : INDONESIA
II. DETAIL SK YANG AKAN DICABUT
Nama Izin : Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan)
Nomor SK : 32/2.102/31.71.05.1002/-1.779.3/e/2017
Tanggal SK : 24 Agustus 2017
Masa Berlaku SK : 08 Februari 2018
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) : 3121100116181609
Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) : 08 Februari 2018
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih
Alamat Tempat Praktik : Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih Jl. Cempaka Putih Barat
XIX No. 02 07/07 RT/RW:7/7 KEL. CEMPAKA PUTIH BARAT KEC.
CEMPAKA PUTIH, KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT , DKI
Jakarta 10520

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pencabutan Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan)
sesuai dengan data yang disebutkan di atas dan menyatakan bahwa saya sudah tidak praktik pada tempat praktik
tersebut di atas. Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 10 Oktober 2017

Pemohon,

(SHABRINA IZATI)