RM 02.

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS No RM :

Jl. Kyai Tapa – Grogol, Nama Klien : L / P
Jakarta Barat 11440 Tanggal Lahir :
Telp 5682011, 5605800 Jenis kelamin :
(mohon diisi atau tempel stiker bila ada)

FORMULIR OBSERVASI PELAKSANAAN HEMODIALISA

Tanggal : ……………..……. Pukul : …..……. WIB Jaminan : ………..…………….. No. Mesin : ……………………………
HD pertama : …………………… HD ke : ………… Diagnosa medis : ……………………………………………………………….

Mesin HD : .................................... INTRUKSI MEDIK

Jenis dialiser : .................................... RESEP HD  SLED  IHD  SU  HFR
Dialiser : R N Lama HD : ............. Jam QB : ..................... ml/mnt
QD : ............. ml/mnt UFG : ...................... ml
Mulai HD : ....................................
Heparinisasi
Selesai HD : ..................................
 Dosis sirkulasi : ............................. ui  Dosis awal : ...............................ui
Dialisat : ............... ………..........  LMWH : ......................................  Dosis continous : ..........................ui/jam
 Free heparin, penyebab : ..........................
Program bilas NaaCl 0,9 % 100 cc / jam, / ½ jam

Dokter yang memberi instruksi

( …………………………………… )
1. Keluhan Utama
 Sesak nafas  Mual, Muntah  Gatal  Lain- lain: ……………………………………………………
P : ………………………………….
Q : …………………………………
R : …………………………………
S : …………………………………
T : ………………………………..
Keterangan: Provokatif: penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality: seberapa berat keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan,
dalam, permukaan, dll). Radiation:
apakah menyebar (rahang, punggung, tangan, dll). Skala nyeri: apakah disertai dengan gejala (mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek,
sesak, tanda vital yang abnormal, dll).
Time: kapan mulai nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, frekuensi.
Nyeri Hilang :
 Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
 Lainnya, sebutkan…………………...............................................................

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum  Baik  Sedang  Buruk Kesadaran : ................... GCS : E :...... V : ...... M : ......
TTV PRE HD POST HD Nadi :  Reguler  Ireguler
Tekanan Darah mmHg mmHg Respiratory :  Edema paru/Ronchi  Kusmaul
Nadi x/menit x/menit  Kusmaul  Kusmaul  Normal
Respirasi x/menit x/menit Konjungtiva :  Tidak anemis  Anemis
Suhu C C  Lain ………………………….
BB Kg Kg Ekstermitas :  Tidak edema/tidak dehidrasi
Perbedaan BB + / - + / -  Dehidrasi  Dehidrasi
BB Kering : ……… Kg, BB Post HD yang Lalu : ……….. Kg  Edema  Edema anasarca
 Pucat / dingin

Akses Vaskuler :  Cimino  Double Lummen :

 Subclavia  Jugular  Femoral

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………………….
 Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………..
MASALAH KEPERAWATAN
 Kelebihan volume cairan  Nyeri  Gangguan keseimbangan elektrolit
 Gangguan pertukaran gas  Risiko jatuh  Lain lain ……………………………………………
INTERVENSI KEPERAWATAN  Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat dingin, pusing),
 Observasi vital sign dan mesin kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO
 Atur posisi pasien sesuai kebutuhan, Auskultasi bunyi paru  Edukasi pasien sesuai program diit, akses vaskuler
 Kaji kemampuan pasien mengelola cairan  Pasang tanda risiko jatuh pada bed dan pita kuning pada lengan pasien
 Monitor berat badan, inteke dan out put pasien serta pasang pagar tempat tidur
 Observasi adanya edema, kapilari refil  Kaji skala nyeri (P, Q, R, S, T) dan lakukan teknik relaksasi distraksi
 .......................................................................................................
INTERVENSI KOLABORASI
Program HD  Tranfusi darah  Kolaborasi diit  Pemberian Ca Gluconas  Pemberian antipiretik / analgetik / antibotik
 Pemberian preparat besi  Pemberian Erytropoetin  Pemberian oksigen  Obat – obatan emergensi
TINDAKAN KEPERAWATAN

Observasi Jam QB QD/ UFG UFR UFV AP VP TMP TD HR RR Paraf &

Cond nama jelas

PRE HD

INTRA HD

POST HD

Penyulit selama HD
 Masalah Akses  Perdarahan  First Use Syndrom  Sakit Kepala  Mual, Muntah  Kram Otot  Hiperkalemia  Hipertensi
 Hipotensi  Nyeri Dada  Aritmia  Gatal-Gatal  Menggigil/Dingin  Lain-Lain…………………....
Paraf & Paraf &
Jam Catatan perkembangan pasien Nama Jam Evaluasi Nama
jelas jelas

DISCART PLANNING
 Diit Dan Pembatasan Cairan
 Perawatan / Pengobatan Lanjutan
 Manajemen Nyeri
 Perawatan Akses Vaskuler

INTAKE Jumlah OUTPUT Jumlah TINDAKAN PERAWAT / PARAF

Volume priming ml UFG ml Priming
Sisa priming ml Urine ml Inisiasi
Minum ml Muntah ml Terminasi
Transfusi ml
Drip ml
Nama & ttd perawat yang bertugas
Washout ml
Total intake ml Total Output ml
Balance ml
(……………………………………………………)