FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

RS TK II MOH RIDWAN MEURAKSA

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara
sukarela mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi
kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil
survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan
komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di RS MOH RIDWAN
MEURAKSA agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi
kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan
nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami
berikan.

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian
bapak/ibu, dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan

Score 3 : Memuaskan

Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang 1 2 3 4
tunggu
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu tampil
dalam keadaan rapi bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
 kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan
informasi kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan
pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan
Rumah Sakit
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan
sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :