Anda di halaman 1dari 2

PENYELIDIKAN CAMPAK

Propinsi : Aceh Kab/Kota : Aceh barat


Kecamatan : Meureubo Puskesmas : Meureubo
Desa : Dusun/RT :

I. Identitas
Nama Ps : Jenis kelamin :
KK Ps : Umur :

II. Identitas penyakit


1. Gejala umum yang dirasakan/teramati :
a. Demam b. Batuk c. Pilek d. Rash
2. Tanggal mulai sakit/timbul gejala :

3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak


Jika ya, sebutkan :

III. Riwayat Pengobatan


1. Kapan mendapat pengobatan pertama kali :

2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali :

3. Obat yang sudah diberikan :

IV. Riwayat Kontak


1. Apakah dirumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak
Kapan

2. Apakah disekolah anak ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak
Kapan

3. Apakah penderita menunjukkan keadaan kekurangan gizi ? Ya / Tidak (BB/U)

4. Apakah imunisasi campak sudah diberikan pada penderita : Ya / Tidak


Pada usia berapa imunisasi campakterakhir diberikan :

V. Pemeriksaan Spesimen
Sediaan yang diambil : darah Vena, Hasil lab : + / -

Tanggal Penyelidikan :

Pelaksana