LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAP PERTAMA (RJTP)

BULAN ................................ TAHUN .............

Nama Faskes : Praktek Dokter Swasta "dr. Hadi Rahmatsyah"

Alamat : Jl. P. Dharmakusuma No. 9/C Sindang-Sindang-Indramayu

DIRUJUK TANDA TANGAN

NO TANGGAL NO. BPJS NAMA PESERTA NAMA FASKES *) DIAGNOSA KET
YA TIDAK PESERTA
*) Diisi apabila terdapat kunjungan dan pelayanan peserta namun di luar faskes terdaftar
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAP PERTAMA (
BULAN ................................ TAHUN ...

Nama Faskes : Praktek Dokter Swasta "dr. Hadi Rahmatsyah"

Alamat : Jl. P. Dharmakusuma No. 9/C Sindang-Sindang-Indramayu

NO TANGGAL NO. BPJS NAMA PESERTA

Total Kunjungan Peserta yang Terdaftar = ..........
Total Kunjungan Peserta yang Tidak Terdaftar = ..........
Total Peserta yang Dirujuk = ..........

*) Diisi apabila terdapat kunjungan dan pelayanan peserta namun di luar faskes terdaftar
PORAN PELAYANAN
AN TINGKAP PERTAMA (RJTP)
......................... TAHUN .............

ang-Indramayu

DIRUJUK
TANDA TANGAN
NAMA FASKES *) DIAGNOSA KET
PESERTA
YA TIDAK
 Indramayu, ..........................................................
YANG MELAPORKAN

dr. HADI RAHMATSYAH S, MARS

i luar faskes terdaftar