KLINIK DOKTER KELUARGA / BALAI PENGOBATAN

FADHILAH AFIAT
Jl. P. Dharmakusuma No. 9/C, RT/RW 13/05, Ds/Kec Sindang – Indramayu
Telp. (0234) 272648 / 081564627049 Email : kdkbpfadhilahafiat@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO : / BP FA / XII /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hadi Rahmatsyah S, MARS

NIK : 3212160606810007
Jabatan : Dokter

Menerangkan bahwa :

Nama : SUKIRMAN
Umur : 68 tahun
NIK : 3212152804490003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Perjuangan Rt 003 Rw 001
Kelurahan Bojongsari, Kecamatan Indramayu,
Kabupaten Indramayu

Adalah benar sedang dalam kondisi sakit dan tidak memungkinkan untuk
melakukan mobilisasi aktif sehari-sehari akibat penyakit yang sedang diderita
(stroke).

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat digunakan lebih lanjut.

Indramayu, 26 Desember 2017

Yang Memberikan Pernyataan

Dr. Hadi Rahmatsyah S, MARS

SIP. 505.108/DR/Yankes/2016