Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

A DENGAN GANGGUAN
SISTEM HEMATOLOGIDAN IMUN : DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER
DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD KOTA BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. A
Umur : 17 Tahun
Jeniskelamin : P
Alamat : Jl. Nirwana No.29 Sindang barang Bogor
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk RS : 16 januari 2018
Tanggal pengkajian : 16 januari 2018
DX Medis : Dengue Haemorrhagic Fever
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. B
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin :L
Alamat : Jl. Nirwana No.29 Sindang barang Bogor
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh Panas tinggi

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


Klien datang ke Rumah Sakit diantar oleh ayah, ibu dan kakak klien dengan keluhan panas, lemas , klien
mengeluh mual, tapi tidak sampai muntah, mimisan tidak ada, tidak ditemukan gusi berdarah. Panas
timbul semenjak 4 hari SMRS, 3 hari kemudian timbul bintik-bintik merah pada kulit klien. Pada panas
pertama oleh ibu klien diberi obat penurun panas (paracetamol) 500 mg ½ tab. Panas kemudian turun, dan
tadi malam klien dibawa ke RSUD Bogor pada tanggal 16 januari 2018 jam 10.15. dari hasil
pemeriksaan yang dilakukan klien tampak pucat dan lemah, kesadaran Compos Mentis. terpasang IVFD
RL = 333 gtt/menit. Akral dingin T = 110/70 mmHg N = 100x/menit, R=24x/menit BB = 30 kg TB =
142 cm , S = 38. 6 0C.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien pernah mengalami flu , batuk dan belum pernah dirawat di RS

4. Riwayat penyakit keluarga :


Keluarga klien ada juga yang menderita penyakit dengue hemorragic fever / demam berdarah seperti
klien yaitu kakak klien.
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Klien mengatakan sehari-harinya sekolah , belajar dan bermain disekitar rumah

6. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obat.

7. Pengkajian Sistem Tubuh


a. Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetri, bunyi nafas normal, perkusi paru : resonan (sonor) , suara nafas normal
b. Sistem Kardiovaskuler
Palpasi kuat, akral hangat, irama jantung teratur, bunyi jantung normal.
c. Sistem Persyarafan
Pendengaran normal, penglihatan normal, tidak ada kejang.
d. Sistem Perkemihan
BAK normal, warna urine kuning , tidak terpasang kateter.
e. Sistem Pencernaan
ada mual, tidak ada muntah, bentuk abdomen normal, tidak ada distensi abdomen, bising usus normal,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/masa.
f. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada atropi otot.
g. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar
h. Sistem sensori persepsi
Penglihatan normal, Konjungtiva anemis skelra tidak ikterus, isokor kiri dan kanan, pendengaran
normal, bentuk telinga simetris, tidak ada otore, tidak ada serumen, penghidu tidak ada sekret, tidak
ada serumen, nasal septum tegak lurus, pengecap mukosa kering, bibir tampak pecah-pecah, gusi
tidak berdarah.
i. Sistem integument
Keadaan kulit kering , warna kulit kecoklatan, tidak ada edema. Terdapat petekie dari hasil test
rempelit.
j. Sistem imun dan hematologi
Hb : 12,8 gr/dl , Hct : 43,3 % , Eritrosit : 4,16 juta/ul , trombosit 168 ribu/ul
k. Sistim Reproduksi
Genitalia normal, tidak terpasang kateter.
8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
klien tidak memakai alat bantu pernafasan.
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum dirawat di RS. Klien mengatakan selalu minum air putih 3x dalam sehari dan setelah masuk
RS klien sedikit minum karena terasa pahit dan dibantu dengan cairan infus.
3. Nutrisi
Sebelum dirawat di RS klien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk pauk ,sayur sayuran dan
setelah di rawat di RS klien mengatakan tidak nafsu makan karena terasa pahit , klien diberikan
makan bubur,susu dan makanan lunak lainnya.
4. Aman danNyaman
Klien mengatakan nyaman karna ada keluarga yang menemaninya dan klien mengatakan aman berada
di RS.
5. Eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1x/hari dan melakukan eliminasi urine sebanyak >3x /hari
6. Aktivitas dan Istirahat
Sebelum masuk RS aktivitas klien dan istirahat klien normal seperti biasanya dan setelah dirawat di
RS aktivitas klien terbatas .
7. Psikososial
Sebelum masuk RS klien selalu bersosialisasi dengan teman teman dirumahnya , keadaan emosi klien
stabil tetapi terlihat gelisah
8. Komunikasi
Komonikasi klien baik,klien menggunakan bahas indonesia serta sunda.
9. Seksual
Fungsi seksual klien dengan keluarga sangat baik,keluarga klien selalu mendukung dan mendo’akan
supaya klien diberikan kesembuhan.klien sangat termotivasi.
10. Nilai dan Keyakinan
Klien beragama islam pelaksanaan ibadah klien sangat baik,serta keyakinan untuk sembuh sangat
kuat.
11. Belajar
Klien selalu membaca buku , nove ,cerpen an mencari tau tentang penyakitnya .

9. PemeriksaanPenunjang
a. HasilLaboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
16/01/18 Hemoglobin 12,8 L: 14-18gr/dl Abnormal
10.50 P : 13 – 16 gr/dl
Hematokrit 43,3 L : 40 – 48 % Abnormal
P : 37- 43 %
Leukosit 4500 4000-10.000 Normal
Eritrosit 4.16 juta/ul 4.25-5.40 juta/ul Normal
Trombosit 168.000 150.000-450.000 Normal
SGOT 24 3-45u/l Normal
SGPT 17 0-35 u/l Normal
Calsium 10 8,5-10,5 mol/l Normal
RBC 4.76 3,89-5,80 106/mm3 Normal
MCV 90.9 80-97 L Normal
RDW 13.3 10,0-15,0 h Normal
MCH 29.5 26,5-33,5 l Normal
MCHC 32.5 31,5-35,0 g/dl Normal
32.5 0-

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi


17/01/18 Hemoglobin 13,3 L: 14-18gr/dl Abnormal
09.00 P : 13 – 16 gr/dl

b. PemeriksaanDiagnostik
Laboratorium :
hematokrit yang meningkat
Hemoglobin menurun

1. ProgamTerapi
Amox 500 = 3 X 1 tab
Paracetamol = 3 X ¾ tab
Iv
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem


Infeksi virus dengue Hipertermi
Selasa,
DS : (viremia)
16/01/18 - Klien mengatakan panas tinggi
10.30 Meningkatkaan sistem
DO :
- Klien tampak pucat dan lemah, komplemen
Keadaan kulit kering , warna kulit
kecoklatan, tidak ada edema. Membentuk dan
Terdapat petekie dari hasil test melepaskan zat c3a, c5a
rempelit.
- Kesadaran Compos Mentis. PGE 2 hipothalamus
- TD = 110/70 mmHg
- N = 100x/menit,
- R = 24x/menit Hipertermi
- S = 38. 6 0C.

DS : Kebocoran plasma Ketidakseimbangan


Selasa,
- Klien mengatakan mual dan tidak nutrisi kurang dari
16/01/18 nafsu makan Ke exstravaskuler kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan pahit di mulut
10.33
Abdomen
DO :
- Klien tampak pucat
- Klien terlihat mual Ascites
- Porsi makan tidak dihabiskan
Mual,tidak nafsu makan

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Selasa, DS :
- Klien mengatakan badan terasa Penurunan kadar
16/01/18 Intoleransi aktifitas
lemas haemoglobin
10.35
DO :
- Klien tampak pucat Energi berkurang
- Klien lebih banyak tidur
- Hb : 12,8 gr/dl Lemas

Intoleransi akivitas

DS : Infeksi virus Risiko Kekurangan


Selasa, - Klien mengaku tidak mau minum
Volume Cairan.
karena terasa pahit.
16/01/18 Peningkatan suhu tubuh
10.40 DO :
- Klien tampak pucat, mukosa mukosa bibir kering dan
kering, bibir tampak pecah-pecah pengecapan pahit tidak
- Klien susah diberi minum tapi mau minum
sedikit (dipaksa)
- Urine diampung 300 cc. Risiko kekurangan cairan

Selasa, DS : klien mengatakan sulit tidur


16/01/18 DO: klien tampak gelisah Kurangnya pengetahuan Ansietas
10.43 tentang penyakit

Ancaman kehidupan

Ansietas

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang
tidak adekuat akibat mual dan tidak nafsu makan
3. Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kurangnya Intake Cairan Karena Tidak
Mau Minum (bibir pahit)
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Penurunan kadar haemoglobin
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Nama : Nn. A Umur : 17 Tahun No. Dokumen RM : 0023456781
Ruang : Flmboyan Kelas : II / F4 Tanggal : 16 januari 2018
INTERVENSI

Hari/Tgl/J DiagnosaKeperawatan Tujuan Dan KriteriaHasil Intervensi TTD


am
Hipertemi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen thermoregulation :
Selasa,
1x24 jam diharapkan hipertermi berkurang dengan : 1. Monitoring suhu tubuh klien
dengan proses infeksi
16/01/18 2. Monitoring TD ,RR, Nadi
virus dengue NOC : thermoregulation 3. Monitoring tanda tanda hipertrmi dan hipotermi
10.30 Kriteria Hasil 4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
5. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
Indikator Awal Tujuan kehangatan tubuh
6. Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
Suhu tubuh 2 4 7. Berikan antipiretik jika perlu

Nadi 3 5

Tekanan 4 5
darah

Respirasi 4 5

Kesadaran 5 5

Keterangan :
1 : sangat parah
2 : parah
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada penyimpangan
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Nutrition management
Selasa,
2x24 jam diharapkan : 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari
16/01/18 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan tubuh jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
10.33 NOC : Weigth maintenance behavior 3. Berikan makanan yang terpilih (yang sudah
berhubungan dengan
Kriteria Hasil dikonsultasikan dengan ahli gizi)
intake nutrisi yang 4. Berikan informasi tn tang kebutuhan nutrisi
No. Indikator Awal Akhir Nutrition monitoring
tidak adekuat akibat
1. Monitor Berat 2 4 1. BB badan pasien dalam batas normal
mual dan tidak nafsu badan 2. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Olahraga 2 4 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
makan
3. Menghindari 2 5 dilakukan
makanan yang 4. Monitor mual dan muntah
tidak disarankan
4. Mengetahui 3 5
jenis makanan
yang
diperbolehkan
5. menggunakan 2 4
suplemen gizi
sesuai
kebutuhan
6. mempertahanka 2 4
n keseimbangan
cairan

Keterangan :
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : selalu dilakukan

Selasa, Risiko Kekurangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Hypovolemia management
1. Monitoring ttv
16/01/18 Volume Cairan 1x24 jam diharapkan Risiko Kekurangan Volume
Cairan berkurang dengan : 2. Monitoring berat badan
10.35 berhubungan dengan 3. Monitoring status cairan termasuk intake dan
output cairan
Kurangnya Intake NOC : hydration 4. Pemberian cairan IV monitoring adanya tanda
Kriteria Hasil dan gejala kelebihaan volume cairan
Cairan Karena Tidak
5. Dorong pasien untuk menambah intake oral
Mau Minum (bibir Indikator Awal Tujuan Electrolyte Monitoring
1. Perhatikan keluhan pasien
pahit) Kulit kering 3 4 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
Bibir pecah 3 4 mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
3. Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap
pecah
retensi cairan
Hematokrit 2 4 4. Kolaborasi pemasangan infuse dan terapi-terapi
cairan intravena
Lemah 2 4
Intake output 3 5

Keterangan :
1 : sangat parah
2 : parah
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada penyimpangan

Activity therapy
Selasa, Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan Intoleransi aktifitas meningkat 1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
16/01/18 berhubungan dengan dengan : yang dapat dilakukan dan ajak keluarga pasien
10.40 untuk membantu pasien ketika membutuhkan
Penurunan kadar
NOC : activitty tolerance bantuan
haemoglobin Kriteria Hasil 2. Bantu mendapatkan alat bantuan aktivitas
sepeerti kursi roda , krek
Indikator Awal Tujuan 3. Bantu pasien untuk mengembanngkan motivasi
diri dan penguatan
Hb 2 4 4. Monitoring respon fisik, emosi ,sosial dan
spiritual
Level 2 4
kelemahan
ADLs 2 4
Lemah 2 4
Sirkulasi 3 5
Keterangan :
1 : sangat parah
2 : parah
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada penyimpangan

TeknikMenenangkan :
Ansietas berhubungan
Selasa, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Pertahankan sikap tenang dan hati-hati
dengan perubahan 1x10 jam diharapkan ansietas dapat berkurang 2. Kurangi stimuli yang menciptakan perasaan
16/01/18 dengan : takut maupun cemas
10.43 status kesehatan
3. Identifikasi orang-orang terdekat klien yang bias
NOC : Tingkat Kecemasan membantu klien
Kriteria Hasil 4. Instruksikan klien untuk menggunakan metode
mengurangi kecemasan (misalnya teknik
Indikator Awal Tujuan bernafas dalam, distraksi, visualisasi, meditasi,
relaksasi otot progresif, mendengar music
Tidak dapat 3 5 lembut), jika diperlukan
beristirahat
Perasaan gelisah 2 5
Sulit berkonsentrasi 3 5
Keterangan :
1 : sangat parah
2 : parah
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada penyimpangan
Nama : Nn. A Umur : 17 Tahun No. Dokumen RM : 0023456781
Ruang : Flmboyan Kelas : II / F4 Tanggal : 16 januari 2018
IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD


Keperawatan

Selasa, Hipertemi Manajemen thermoregulation : - Klien memahami cara menjaga


16/01/18 1. Monitoring suhu tubuh klien kondisi suhu tubuhnya
berhubungan
2. Monitoring TD ,RR, Nadi - Klien sudah mengetahui tanda dan
dengan proses 3. Monitoring tanda tanda hipertermi dan hipotermi gejala demam
4. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi - Klien sudah melakukan kompres pada
infeksi virus
5. Membantu menyelimuti pasien untuk mencegah lipatan paha dan aksila
dengue hilangnya kehangatan tubuh - Klien memahami penggunaan obat
6. Mengajarkan Kompres pasien pada lipatan paha dan antipiretik ketika dibutuhkan
aksila
7. memberikan antipiretik jika perlu

Selasa, Nutrition management - Klien mengatakan tidak mempunyai


Ketidakseimbangan
16/01/18 1. Mengkaji adanya alergi makanan alergi
nutrisi kurang dari 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah - Klien memahami makanan yang
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan diperbolehkan
kebutuhan tubuh
3. Memberikan makanan yang terpilih (yang sudah - Klien mengikuti menu makanan yang
berhubungan dikonsultasikan dengan ahli gizi) diberikan ahli gizi
4. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Klien melakukan rutin pengecekan
dengan intake
Nutrition monitoring BB
nutrisi yang tidak 1. Monitoring BB badan pasien dalam batas normal
2. Monitoring adanya penurunan berat badan
adekuat akibat
3. Monitoring tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
mual dan tidak dilakukan
4. Monitoring mual dan muntah
nafsu makan

Selasa, Hypovolemia management


Risiko
16/01/18 1. Monitoring ttv - Klien mengatakan menambah intake
Kekurangan 2. Monitoring berat badan oral
3. Monitoring status cairan termasuk intake dan output - Klien mengetahui tanda tanda hidrasi
Volume Cairan cairan tubuhnya
4. Memberikan cairan IV monitoring adanya tanda dan
berhubungan
gejala kelebihaan volume cairan
dengan Kurangnya 5. Mendorong pasien untuk menambah intake oral
Electrolyte Monitoring
Intake Cairan
1. Memperhatikan keluhan pasien
Karena Tidak Mau 2. Monitoring status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
Minum (bibir
3. Memantau hasil laboratorium yang relevan terhadap
pahit) retensi cairan
4. Kolaborasi pemasangan infuse dan terapi-terapi cairan
intravena

Selasa, Activity therapy - Klien sudah mengetahu aktivitas yang


16/01/18 1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang dapat dilakukan dirinya
Intoleransi aktifitas dapat dilakukan dan ajak keluarga pasien untuk - Keluarga klien membantu memenuhi
membantu pasien ketika membutuhkan bantuan kebutuhan ADLs klien
berhubungan
2. Bantu mendapatkan alat bantuan aktivitas sepeerti kursi - Klien merasa termotivasi untuk cpat
dengan Penurunan roda , krek sembuh
3. Bantu pasien untuk mengembanngkan motivasi diri dan
kadar haemoglobin
penguatan
4. Monitoring respon fisik, emosi ,sosial dan spiritual

TeknikMenenangkan :
Selasa, 1. Mempertahankan sikap tenang dan hati-hati - Klien sudah melakukan metode
Ansietas
16/01/18 2. Mengurangi stimuli yang menciptakan perasaan takut teknik nafas dalam untuk mengurangi
berhubungan maupun cemas kecemasan
3. Mengidentifikasi orang-orang terdekat klien yang bisa - Keluarga klien membantu untuk
dengan perubahan
membantu klien mengurangi kecemasan yang klien
status kesehatan 4. Menginstruksikan klien untuk menggunakan metode rasakan
mengurangi kecemasan (misalnya teknik bernafas
dalam, distraksi, visualisasi, meditasi, relaksasi otot
progresif, mendengar musik lembut), jika diperlukan
Nama : Nn. A Umur : 17 Tahun No. Dokumen RM : 0023456781
Ruang : Flmboyan Kelas : II / F4 Tanggal : 16 januari 2018
EVALUASI

Hari/Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan Evaluasi TTD


Selasa, 16/01/18 Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue S : Klien mengatakan panas nya berkurang
O:
- Klien tidak terlalu pucat
- Terdapat petekie dari hasil test rempelit.
- Kesadaran Compos Mentis.
- TD = 110/80 mmHg
- N = 100 x/menit,
- R = 24x/menit
- S = 38.6 0C.
A :Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan sudah tidak mual dan nafsu makan kembali


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Selasa, 16/01/18 normal, lidah masih sedikit terasa pahit
berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat O :
- Klien tidak terlalu pucat
akibat mual dan tidak nafsu makan
- Klien sudah tidak mual
- Porsi makan habis
A :Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan

Selasa, 16/01/18
Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan
S : Klien banyak minum
Kurangnya Intake Cairan Karena Tidak Mau Minum (bibir O :
pahit) - Klien tampak pucat, mukosa lembab , bibir lembab
- Klien tampak sering minum
- Urine output dan input normal
A :Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan

Selasa, 16/01/18
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Penurunan kadar
S : Klien mengatakan badan sudah tidak terasa lemas
haemoglobin O:
- Klien tidak terlalu pucat
- Klien tidak banyak tidur
- Hb : 12,8 gr/dl
A :Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan
Selasa, 16/01/18
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
S : Klien mengatakan semalam tidur nyenyak
O : klien tampak tenang dan berinteraksi dengan yang lainya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Rabu, 17/01/18 Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue S : Klien mengatakan sudah tidak panas
O:
- Klien tidak terlalu pucat
- Terdapat petekie dari hasil test rempelit.
- Kesadaran Compos Mentis.
- TD = 110/80 mmHg
- N = 88 x/menit,
- R = 24x/menit
- S = 37.2 0C.
A :Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan

Rabu, 17/01/18
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Penurunan kadar
S : Klien mengatakan badan sudah tidak terasa lemas
haemoglobin O:
- Klien tampak segar
- Klien tidak banyak tidur banyak mengobrol
- Hb : 13,3 gr/dl
A :Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan