Nama : Tn.

H
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : L
Alamat : Taringgul Tonggoh, Kabupaten Purwakarta
Pekerjaan : Tidak bekerja

Anamnesis :
Keluhan utama :
Sesak nafas

Anamnesis khusus :
Sejak 3 hari SMRS, penderita mengeluh sesak nafas. Sesak nafas disertai dengan
batuk berdahak berwarna putih kental disertai dengan darah dan panas badan yang
tidak terlalu tinggi. Penderita telah diketahui menderita penyakit ginjal sejak 9 bulan
yang lalu, terakhir kali cuci darah 4 hari yang lalu, rutin 2x seminggu di RS Bayu Asih
Purwakarta. Tidak ada keluhan nafas berbunyi.
Riwayat batuk lama, keringat malam, dan riwayat penggunaan jarum suntik/
narkoba/ seks bebas disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat tekanan darah tinggi sejak 9 bulan yang lalu rata-rata 150-160/..

Riwayat penyakit pada keluarga/ kerabat :

Tidak ada keluhan yang sama.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 180/80 mmHg
Nadi = HR : 108x/menit
Pernafasan : 28x/ menit
Suhu : 35,80C
Keadaan gizi : kurang

Kepala :
Conjunctiva anemis +/+
Sclera icteric -/-
PCH (-)
Sianosis (-)
 Candidiasis (-)

Leher :
JVP 5+1 cmH2O
KGB tidak teraba

Thorax :
Bentuk dan gerak simetris kiri = kanan
Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2 cm
Pulmo :
VF normal kiri=kanan, sonor, VBS +/+, Ronchi (+, basah sedang nyaring),
wheezing (-/-)
Cor :
Ictus cordis tampak dan teraba, kuat angkat di ICS V 2 cm lateral LMCS,
Bunyi jantung : S1 dan S2 (+, normal), S3 (-), S4 (-), murmur (-).
Batas atas : ICS III sin, batas kanan : LSD, batas kiri ICS V 2 cm lateral
LMCS.

Abdomen :
Datar, lembut, BU (+, normal), NT (-), Hepar dan lien tidak teraba, ruang traube
kosong, PS (-)

Ekstrimitas :
Akral hangat, CR<2”, edema -/-

Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium
Darah rutin Hasil Nilai Normal
Hb 10 13,5-17,5
Hct 31 40-52
Eritrosit 3,44 4,5-6,5
Lekosit 15.800 4400-11300
Trombosit 216.000 150.000-450.000
MCV 89 80-100
MCH 29,1 26-34
MCHC 32,7 32-36
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-6
Batang 0 3-5
Segmen 82 40-70
Limfosit 12 30-45
Monosit 5 2-10
PDW 15,2 9-13
 MPV 12,3 7,2-11,1
P-LCR 40
RDW-SD 49,2
RDW-CV 15,7 11,5-14,5
Kimia Klinik
Ureum 178
Kreatinin 12,77
Na 137
K 5,2
Ca bebas 5
AGD
pH 7,435 7,34-7,44
PCO2 32,3 35-45
PO2 161,1 69-116
HCO3 21,6 22-26
TCO2 50,9 22-29
Base Excess -1,6 (-2) –(+3)
Saturasi O2 99,3 95-98

- Foto thorax
Kesan :
o Kardiomegali disertai edema paru
o Efusi pleura kanan
- EKG :
Interpretasi :
o Sinus takikardia
o Possible left ventricular enlargement

Diagnosa klinis :
- Health care associated pneumonia
- ESRD on HD kronik terjadwal

Pengobatan :
- Bed rest head up 300
- O2 NRM 8L/m
- Diet rendah glukosa 1500 kkal/hari, protein 1,2 gram/kgBB/ hari ; KH 70%,
lemak 30%
- Infus NaCl 0,5%
- Antibiotik :
o Ceftazidime 3x1 gram IV
o Levofloxacin 1x750 mg PO/ 48 jam
- Calos 3x1 tab
- Asam folat 1x5 mg
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : ad malam