A.

Status Pasien Psikiatri

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn.U

b. Umur : 47 tahun

c. Alamat : Teupin Panah, Kec Kaway XVI, Kab

Aceh Barat

d. Status Pernikahan : Kawin

e. Pekerjaan : petani

f. Pendidikan Terakhir : Tamat SMA

g. Agama : Islam

h. Suku : Aceh

i. Rekam Medik : 84.49.02

j. Tanggal Masuk : 18/10/2017

k. Tanggal Pemeriksaan : 22/10/2017

A. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari :

Autoanmnesis : 22 oktober 2017

Alloanmnesis : 23 oktober 2017

1. Keluhan utama
Pesien datang dengan keluhan keluar rumah menuju jembatan
dan mengamuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa keluarga ke bangsal Zaitun BLUD RSU Cut
Nyak Dhien dengan keluhan sering keluar rumah berjalan menuju
 jembatan yang berada didekat rumahnya pada saat malam hari.
Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 9 bulan yang lalu. Pasien
sering mendengar bisikan-bisikan ditelinganya yang menyuruhnya
untuk pergi kejembatan didekat rumahnya. Pasien juga mendengar
bisikan yang mengatakan proyek pembangunan desanya harus segera
dia selesaikan untuk memajukan desanya. Pasien sering mengganggu
orang-orang yang sedang bekerja dan mengatur pekerjaan orang lain.
Pasien sering mengamuk jika tidak ada yang mendengarkannya dan
tidak ada yang menuruti keinginannya.
Pasien sering berbicara sendiri saat berada dibawah pohon
rambutan di depan rumahnya. Pasien sering marah dengan ayahnya
karena menyuruhnya untuk berkerja. Pasien tidak tidur pada saat
malam hari karena menulis catatan-catatan tentang proyek yang akan
dijalankan, perincian gaji karyawan, masalah agama, dan lainnya.
Pasien menuliskan catatan berdasarkan ide yang muncul dipikirannya.
Pasien saat ini tinggal dengan ayah, ibu dan adik perempuannya.
Pasien tidak tinggal bersama istri dan anaknya karena istri pasien tidak
mau merawat suaminya.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah pernah dirawat di bangsal zaitun 4 bulan yang lalu
dengan keluhan yang sama sebanyak 2 kali.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien anak ke 4 dari 5 bersaudara. Ayah dan ibu pasien masih
hidup. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama seperti pasien dan tidak ada penyakit medis lainnya.
5. Riwayat pengobatan
Pasien pernah mengkonsumsi obat jiwa, tetapi tidak tau nama
dan warna obatnya. Dan pasien tidak rajin mengkonsumsi obat.
6. Riwayat penggunaan zat
Pasien merokok sebanyak 2 batang perhari rutin setiap hari.
B. PEMERIKSAAAN FISIK
Keadaan umum fisik : Badan tampak ideal, tidak ada kelainan fisik lainnya
TD : 110/70 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,4º C
TB :162 cm
BB : 59 kg
BMI : 22, 51 (Normal)
Pemeriksaan
Kepala Rambut : Normocephal, tidak mudah dicabut
Mata : sklera putih, konjungtiva mukosa
palpebra merah
Telinga : simetris kiri dan kanan
Hidung : tidak ada sekret
Mulut : lidah kotor (-), bibir kering (-)
Gigi : Putih kekuningan
Leher Bentuk : simetris

Terakea : tidak ada deviasi

a.karotis : teraba reguler kuat cukup

thoraks inspeksi : kiri = kanan

palpasi : tidak ada nyeri tekan

perkusi : sonor kiri = kanan

Auskultasi : vesikuler

Abdomen inspeksi : datar ikut gerak nafas

Palpasi : soepel

Perkusi : tympani
 Auskultasi : peristaltik usus normal

Extermitas atas : dalam batas normal

Ekstermitas bawah : dalam batas normal

Genitalia : dalam batas normal

C. KEDAAN UMUM PSIKIATRI/ STATUS MENTAL

1. Keadaan umum : laki laki sesuai usia, tampak tenang, pasien tidak
mau merawat diri
2. Kesadaran : compos mentis
3. Orientasi : orientasi baik
4. Bentuk pikir : non realistik
5. Isi pikir : waham agama
6. Alur pikir : relevan
7. Presepsi : halusinasi auditorik
8. Mood : eutimia
9. Afek : normal
10. Psikomotor : normoaktif
11. Sikap/prilaku : kooperatif
12. Judgment : kurang baik
13. Tilikan : tilikan 1 (penyangkalan penuh bahwa dirinya
sakit)
D. RESUME
Pasien dibawa keluarga ke bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak
Dhien dengan keluhan sering keluar rumah. Pasien keluar rumah dan
berjalan menuju jembatan yang berada didekat rumahnya pada saat
malam hari. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 9 bulan yang lalu.
Pasien sering mendengar bisikan-bisikan ditelinganya yang menyuruhnya
untuk pergi kejembatan didekat rumahnya. Pasien juga mendengar
bisikan yang mengatakan proyek pembangunan desanya harus segera dia
selesaikan untuk memajukan desanya. Pasien sering mengganggu orang-
orang yang sedang bekerja dan mengatur pekerjaan orang lain. Pasien
sering mengamuk jika tidak ada yang mendengarkannya dan tidak ada
yang menuruti keinginannya.
Pasien sering berbicara sendiri saat berada dibawah pohon
rambutan di depan rumahnya. Pasien sering marah dengan ayahnya
karena menyuruhnya untuk berkerja. Pasien tidak tidur pada saat malam
hari karena menulis catatan-catatan tentang proyek yang akan dijalankan,
perincian gaji karyawan, malasah agama, dan lainnya. Pasien menuliskan
catatan berdasarkan ide yang muncul dipikirannya. Pada pasien bentuk
pikir: non realistik, isi pikir: waham kebesaran, presepsi: halusinasi
auditorik, mood: eutimia, tilikan: tilikan 1 (penyangkalan penuh bhwa
dirinya sakit)

E. DIGNOSIS BANDING
1. F23 : gangguan psikotik akut
2. F32.3 : episode depresif berat dengan gejala psikotik
3. F20.0 : Skizofrenia Paranoid
F. DIAGNOSIS KERJA
1. AKSIS I : F23. Gangguan Psikotik Akut
2. AKSIS II : Tidak ada diagnosis
3. AKSIS III : Tidak ada diagnosis
4. AKSIS IV : masalah dengan keluarga (pasien tidak suka
dengan ayahnya karena menurut pasien ayahnya
sering menyuruh pasien untuk berkerja)
5. AKSIS V : GAF SCALE 70 – 61 beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum

G. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmako
 Inj. Lodomer dan diazepam
 Chlorpomazine 3x100 mg
 haloperidol 2x2 mg

2. Terapi Psikososial
a. Psikoedukasi Terhadap Keluarga
Memberikan penjelasan pada keluarga tentang penyakit
pasien dan memberikan support kepada pasien serta menjelaskan
pentingnya mengkomsumsi obat secara teratur. Jika obat yang
diminum pasien habis, maka pasien harus kontrol ulang ke
pelayanan kesehatan.

b. Psikoedukasi terhadap Pasien

Memberikan penjelasan pada pasien untuk makan yang
teratur. Menjelaskan tentang pentingnya mengkomsumsi obat-
obatan secara teratur agar pasien cepat sembuh.
 Memberikan penjelasan pada pasien bahwa sesuatu yang
dilakukannya (keluar rumah, mengatur pekerjaan orang lain,
mengamuk) itu tidak baik dan dapat membahayakan pasien.
Menyarankan pada pasien untuk mendengarkan nasihat
yang baik dari keluarganya karena sesuatu yang dinasehatkan
pasti yang terbaik bagi pasien.

I. Prognosis

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Dubia ad Bonam

Ad Sanationam : Bonam

Gambar 1 Bersama keluarga pasien

 Gambar 2 tempat pasien menulis catatan

Gambar 5 Catatan yang pasien tulis

Gambar 3 tempat pasien duduk saat makan

Gambar 4 tempat pasien duduk diluar rumah

Gambar 6 tempat yang sering pasien datangi