Rev. Medicina Desportiva informa, 2013, 4 (3), pp.

27–29 precisão recorrendo a ressonância

magnética nuclear (RMN)11.
Existe uma quantidade variá-
vel de alterações anatómicas em
Luxação da rótula num
Caso clínico
pacientes com luxação primária:
displasia troclear, patela alta, desa-
jogador de futebol de praia linhamento do aparelho extensor
(ângulo Q aumentado), anteversão
Dr. André Costa1, Dr. Paulo Jorge Carvalho2, Fisiot Vítor Pimenta3, Dr. Basil Ribeiro4 femoral aumentada com torsão
1
Interno Complementar, 2Assistente de Ortopedia, 3Fisioterapeuta, Póvoa de Varzim, 4Medicina Desportiva,
Centro Hospitalar VN Gaia – Espinho.
tibial externa compensatória, joelho
valgum, amiotrofia vasto medial,
laxidez ligamentar, pronação arti-
Resumo / Abstract culação subastragalina e pé plano.12
O tratamento da luxação primária traumática da rótula é ainda controverso, não existindo Contudo, a luxação também pode
consenso para o tratamento ideal. Os autores apresentam um caso clínico de um jogador ocorrer em doentes com articula-
de futebol de praia que sofreu um primeiro episódio de luxação da rótula, tendo sido sub-
ção patelofemoral normal se forem
metido a um programa de reabilitação intensivo, o que lhe permitiu a retoma da atividade
desportiva sem limitações 2 meses após o evento traumático. Os autores apresentam os
exercidas intensas forças externas:
raros e ótimos resultados, clínicos e funcionais, da recuperação total do atleta, assim como contração do músculo quadrícipi-
uma revisão bibliográfica sobre abordagem conservadora, não cirúrgica, nas luxações tal durante a sustentação de peso,
primárias agudas da rótula. estando o joelho fletido em valgo
e com rotação externa da tíbia.
The treatment of acute traumatic primary dislocation of the patella is still controvérsia and there is
no consensus for optimal treatment. The authors present a case of a beach soccer player, who suf-
As luxações rotulianas primárias
fered a first episode of traumatic dislocation of the patella, having undergone an intense and person- resultam muitas vezes em fraturas
alized rehabilitation program and resumed his sporting activity without limitations 2 months after osteocondrais, que poderão necessi-
the traumatic event. In this context the authors present the rare and optimal clinical and functional tar de fixação e estabilização cirúr-
results in the recovery of the athlete and a literature review of non-surgical, conservative approach
gica.13 A rotura no LPFM associada
in primary acute dislocations of the patella.
ao desalinhamento, à displasia e
Palavras-Chave / Keywords à lesão osteocondral pode ser um
Rótula, luxação aguda primária traumática, tratamento não cirúrgico, reabilitação.
tratamento de difícil decisão.
Patella, acute traumatic primary dislocation, non-surgical treatment, rehabilitation. A maioria dos episódios primários
pode ser abordada de forma conser-
vadora14, embora ocasionalmente se
justifique a cirurgia, sendo necessá-
Introdução o epicôndilo medial. Estudos biome- rio avaliação clínica e imagiológica
cânicos têm apontado o LPFM como criteriosa. A abordagem conserva-
A luxação traumática aguda da o restritor primário à lateralização dora ideal ainda não está estabe-
rótula é uma lesão complexa que da rótula, contribuindo com 50% a lecida, devendo as atitudes serem
afeta principalmente pacientes 60% da contenção medial.6,7,8,9,10 Por personalizadas caso a caso.14
jovens fisicamente ativos e tipi- definição, nas luxações primárias Neste caso foi aplicado um pro-
camente ocorre na prática des- agudas existe sempre lesão parcial tocolo de reabilitação específico e
portiva1. A fisiopatologia ainda é ou total do LPFM e disrupção do faseado. Na fase aguda (Fase I) não se
pouco conhecida, sendo a conduta retináculo medial. procedeu à tradicional imobilização
terapêutica controversa. Representa A extensão e localização da lesão gessada, tendo-se optado pelo trata-
2% a 3% das lesões de joelho e é LPFM pode ser diagnosticada com mento conservador: descarga mem-
a segunda causa mais comum de bro inferior, imobilização com
hemartrose traumática do joelho2. tala de DePuy, gelo, repouso,
A longo prazo as luxações agudas da alinhamento e drenagem
rótula podem resultar em marcada postural do membro afetado.
instabilidade rotuliana (44 a 70%), Iniciou-se a mobilização pas-
com taxa de recidiva de luxação siva, com aumento gradual da
de 33%, dor crónica, incapacidade amplitude articular (AA) de
de retorno à atividade desportiva e acordo com a tolerância à dor
osteoartrose patelofemoral3. e exercícios de alongamento
Os estabilizadores mediais da e fortalecimento do músculo
rótula incluem o retináculo medial quadricipital, com exercícios
superficial, o ligamento patelofemo- em cadeia cinética fechada.
ral medial (LPFM), o ligamento pate- Neste período foi também
lotibial medial, o ligamento patelo- permitido realizar carga par-
meniscal medial e o vasto medial cial com joelheira estabiliza-
obliquo (VMO).4,5 O LPFM estende-se Fig. 1 – Representação esquemática e dora dinâmica.
desde a margem medial da rótula e dissecção do LPFM, indicado na figura Na fase II (2–4 semanas), o
insere-se entre o tubérculo adutor e como MPFL. objetivo foi readquirir a AA completa

Revista de Medicina Desportiva informa Maio 2013 · 27

com mobilização ativa assistida,
bicicleta ergométrica, exercícios
com cadeia cinética fechada, treino
propriocetivo, continuando-se o
fortalecimento do aparelho extensor
e permitindo-se a carga total sobre o
membro.
Na fase III (4–6 semanas) foi per-
mitido ao atleta testar e realizar o
primeiro contacto com a atividade
desportiva. Na fase IV (6 semanas),
o jogador realizou treino específico
de manutenção, estando apto para
retomar a atividade desportiva com
o uso de ortótese.
Caso clínico
Os autores apresentam o caso
clínico de um jogador da seleção
nacional de futebol de praia, de 32
anos de idade, que sofreu luxação
traumática da rótula direita, em jogo
oficial da seleção nacional portu-
guesa, no dia 8 Junho 2012 (Fig. 2).
Foi submetido a um protocolo de
reabilitação rigoroso, com trata-
mento de fisioterapia intensivo e
personalizado, tendo como objetivo
a recuperação dos estabilizadores
teciduais e ligamentares da rótula
num muito curto período de tempo.
Foi assistido no local pela equipa
médica, que reduziu de imediato
a luxação. Foi transportado ao
hospital local e ao exame objetivo
apresentava hemartrose de médio
volume, edema residual, hematoma
postero-medial e dor na palpação da
face medial do joelho, com teste de
apreensão positivo.
Após o estudo radiológico, que
incluiu também a incidência de
Fig. 2 – Momento da luxação
rótula direita
Fig. 3 – Imobilização e exame físico
28 · Maio 2013 www.revdesportiva.pt
Merchant, foi inicialmente imo-
bilizado com ligadura tipo Robert
Jones e após a chegada a Portugal
com uma ortótese estabilizadora da
rótula. Posteriormente realizou uma
RMN, a qual revelou rotura total
do LPFM, sem desinserção óssea
rotuliana ou femoral e sem lesões
osteocondrais identificáveis.
Após diálogo com o jogador, foi
decidido pela equipa médica o tra-
tamento conservador, tendo o atleta
iniciado protocolo de reabilitação,
com sessões bidiárias. Na fase I (0–2
semanas) foram aplicadas medidas
para controlo do derrame articular,
alongamentos musculares, exer-
cícios em cadeia cinética fechada,
mobilização passiva, adquirindo
uma AA de 0-90º, eletroestimulação
muscular quadricipital e treino em
piscina.
Na fase II manteve sessões bidiá-
rias e iniciou trabalho de ginásio
com exercícios em cadeia cinética
aberta com cargas sub-máximas em
flexão e em extensão. Manteve a ele-
troestimulação muscular da coxa e
iniciou exercícios de fortalecimento
VMO, isquiotibiais e complexo gas-
trocnémio-solear. Após mobilização
passiva atingiu a AA de 0-120º. Às 4
semanas realizou treino em piscina,
bicicleta ergométrica, corrida curta
e treino propriocetivo com agacha-
mentos em trampolim com joelho
fletido a 45º, corrida curta em areia
e exercícios de impulsão. Na fase III
teve o primeiro contacto com bola,
efetuando treino técnico, skipping
sem limitações e manteve as sessões
de eletroestimulação, de ginásio e de
piscina, obtendo a AA de 0-125º.
No inicio da fase IV, o jogador par-
ticipou em jogo oficial de futebol de
praia (5+5 min) no dia 22 Julho 2012
(6 semanas e 2 dias após lesão) e aos
2 meses após lesão inicial retomou
o nível de prática desportiva de alta
competição, sem restrições.
Atualmente (10 meses de follow-
-up), e após o episódio de luxação
traumática da rótula, encontra-se
assintomático, sem instabilidade
objetiva ou subjetiva, apresenta um
score funcional de Kujala15) igual a
92 e sem episódios de nova luxação.
Discussão
A luxação primária da rótula implica
lesão do LPFM. Alguns estudos
defendem o tratamento cirúrgico,
enquanto outros recomendam trata-
mento conservador 16,17,18,19. Devido à
insuficiente evidência na literatura,
não há atualmente nenhuma estra-
tégia universalmente aceite para o
tratamento da luxação primária.
A complexidade da instabilidade
rotuliana origina dificuldade na
tomada de decisões. A maioria das
luxações são inicialmente adequa-
das para o tratamento conservador,
com tratamento fisiátrico dirigido,
apesar da instabilidade recorrente
ser comum.20
Na presença de fragmentos osteo-
condrais passíveis de fixação cirúr-
gica, a concomitante reconstrução do
Fig. 4 – Reabilitação com ele-
troestimulação, carga progres-
siva e manipulação articular

Fig. 6 – Final da recuperação e início da
atividade desportiva
LPFM pode ser um método adequado
de estabilização, apesar da repara-
ção do LPFM apresentar limitações
relacionadas com o local da lesão
ligamentar. Os pacientes com lesão
osteocondral apresentam maior risco
de recidiva21,22. As roturas centrais
do LPFM (sem avulsão das inserções
patelares ou femorais) apresentam-
-se menos instáveis22, sendo o trata-
mento conservador ainda o preferido
na maioria dos casos.
O local da lesão LPFM pode ser
avaliado de forma adequada por
RMN23 e vários estudos recentes
defendem a realização de RMN
após episódio agudo de luxação da
rótula.23,24,25 A RMN também é sensí-
vel no diagnóstico de lesões asso-
ciadas, como lesões osteocondrais,
roturas meniscais e/ou ligamentares.
Estudos randomizados concluí-
ram que a cirurgia não é superior
ao tratamento conservador, mesmo
considerando os diferentes padrões
de lesão do LPFM.26,27,28 Um único
estudo prospetivo, randomizado,
recente, em que tratamento conser-
vador foi comparado com a reinser-
ção cirúrgica, nos casos de desinser-
ção femoral ou patelar, constatou
melhor estabilidade em relação ao
tratamento conservador.28
Devido à elevada taxa de instabili-
dade patelar após a primeira luxação
(44% a 70%)29, em alguns casos com
alto risco de recidiva (displasias tro-
cleares, patela alta, desalinhamento
do aparelho extensor, joelho valgo,
amiotrofia do vasto medial e laxidez
ligamentar) a cirurgia deve ser defini-
tivamente considerada, assim como
não deve ser protelada a intervenção
cirúrgica, verificando-se falência do
tratamento conservador.29
No caso clínico apresentado
obteve-se um resultado clínico exce-
lente, num período de tempo extre-
mamente curto. Assim, a abordagem
conservadora, com apoio intensivo
de fisioterapia, pode resultar em
recuperação funcional total, sem
instabilidade sequelar. Constatou-se
que com o trabalho de fisioterapia
rigoroso e o treino funcional no ter-
reno é possível o retorno a um nível
de atividade similar ao prévio, num
período de tempo aceitável e satis-
fatório. O protocolo de reabilitação
para a luxação patelofemoral é um
programa que depende da cicatriza-
ção dos tecidos, permitindo que os
pacientes progridam faseadamente
por várias etapas até retomarem ati-
vidades desportivas de forma rápida
mas segura. As variações individuais
dependem da resposta do paciente
ao tratamento.
Por causa da natureza complexa
da instabilidade patelar, o trata-
mento de luxação primária da
patela é um desafio, sobretudo na
população dos desportistas de ren-
dimento. Neste caso, e porque havia
necessidade de tratar e reabilitar
rapidamente o futebolista devido à
sua grande vontade em representar
a seleção nacional a curto prazo,
optou-se pela abordagem conserva-
dora e reabilitação intensiva, a qual
será sempre passível de discussão.
O tratamento ideal ainda não foi
estabelecido e mais estudos prospe-
tivos randomizados são necessários.
Bibliografia
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Incidence and risk factors of acute traumatic
primary patellar dislocation. Med Sci Sports
Exerc. 2008;40:606–611.
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patelar dislocation: a systematic review. Clin
Orthop Relat Res. 2007; 455:93–101.
Restante bibliografia no site
www.revdesportiva.pt (A revista online)
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