MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM

OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DI KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2018

Nama Provinsi : ………………………………………………………

Kabupaten/Kota : ...........................................................................
Alamat dan No.Tlp/Fax : ...........................................................................
…........................................................................
Tanggal kunjungan : ..…………………………………………………….
Petugas Pusat : …………………………………………………….
Petugas Provinsi : .……………………………………………………

I. Fasilitas Kesehatan Tingkat I Pemerintah Puskesmas

A Berdasarkan Jenis Pelayanan Jumlah

1. Puskesmas Perawatan Unit
2. Puskesmas Non Perawatan Unit
B Berdasarkan Jenis Pengelolaan Keuangan Jumlah
1. Puskesmas BLU Unit
2. Puskesmas Non BLU Unit

II. Profil Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota

A. Nama Institusi Pengelola Obat: .........................................
B. Struktur Organisasi :

No Struktur Organisasi Ket

a Bidang ...................................................
b Seksi .....................................................
C UPTD ....................................................
D Lain – lain .............................................. ........

I. Nama Penanggung Jawab Institusi : ……………………….

I. Pendidikan : ……………………….
E. Jumlah Tenaga :.................…………… orang

No Pendidikan Jumlah Pelatihan yg telah Keterangan

diikuti*)
a.
1 Apoteker b.
c.
2 Tenaga Teknis a.
 Kefarmasian b.
(S1 Farmasi, D3 c.
Farmasi, Asisten
Apoteker)
a.
3 Tenaga Lain b.
c.

Keterangan:
*) Pelatihan yang bersifat pertemuan peningkatan kapasitas SDM, baik
memiliki sertifikat maupun tidak.
F. Kegiatan Pembinaan Tenaga Penanggungjawab Obat di Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan
No Kegiatan Ya Frekuensi Tidak Ket.
1 Pertemuan /
Pelatihat Terkait
Pengelolaan
Obat
2 Monitoring &
Evaluasi
3 Bimbingan Teknis
Pengelolaan
Obat

G. Anggaran Instalasi Farmasi

No Sumber Anggaran Jumlah (Rupiah) Ket.
1 DAK
2 APBD II (Non DAK)
3 Penerimaan dari Provinsi *
(APBD I)
4 Sumber Lain (contoh:
Donasi/…….)
Keterangan:
 Sumber anggaran obat yang dikelola Instalasi Farmasi tahun sebelumnya
(tahun 2015)
 Penerimaan dari Provinsi adalah penerimaan (Rupiah) semua jenis obat
yang diterima dari Instalasi Farmasi Provinsi
Kebutuhan Realisasi Persentase
Sumber
(Rp Juta) (Rp Juta) (%)
No Anggaran
2017 2018 2017 2018 2017 2018
1 Program TB
2 Program Kesbu
3 Program Kesnak
4 Program Malaria
 5 Program Gizi
6 Program Filariasis
7 Program P2M
8 Program AIDS & PMS

9 Program Imunisasi
Dasar
10 Vaksin Meningitis
11 ........................

12 ........................

13 ........................

14 ........................

III. Data 10 Penyakit Terbanyak (dilihat dari laporan akhir tahun

sebelumnya Dinas Kesehatan Kab/ Kota)

No Nama Penyakit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IV. Data 10 Penggunaan Obat Terbanyak

No Nama Obat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

V. Daftar Obat Yang Kosong

Periode Upaya Mengatasi

Alasan
No Nama Obat Kekosongan Kekosongan
Kekosongan
(Bulan)
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

VI. Daftar Obat yang Sulit Diadakan

No Nama Obat Alasan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Realisasi Anggaran Obat Tahun 2017 (dalam rupiah)

No Sumber
Anggaran e Catalogue Non
Elektronik e Catalogue
Manual (Perpres 70/2012)
(e Purchasing)

1 APBD II

2 DAK

3 Dana Kapitasi

4 BLU
VII. Metode Pengadaan Obat

Realisasi Anggaran Obat

No Sumber (dalam Rupiah) Tahun 2018
Anggaran e Catalogue Non
Elektronik e Catalogue
Manual (Perpres 70/2012)
(e Purchasing)

1 APBD II
 2 DAK

3 Dana Kapitasi
BLU
4
VIII. Realisasi Anggaran Penyediaan Obat dan BMHP

IX. Data Operator Aplikasi E-Logistik Sistem :

a. Aplikasi E- Logistik

Progress E-Logistik Hambatan dan

Entri Data Saran
No. Entri Distribusi Penyampaian
Install Item Jumlah Perbaikan
LPLPO LPLPO Data ke Pusat
Entri item

Keterangan :
 Beri tanda √ untuk tahapan progress E-Logistik yang sudah dilaksanakan

b. Aplikasi Logistik Obat Non E-Logistik

Nama Aplikasi / Tanggal Menu Atribut Output
No.
Software Penggunaan Aplikasi Data Laporan

Keterangan :
 Diisi untuk Kab/Kota yang memiliki aplikasi logistik obat non e-logistik

X. Permasalahan Pokok dalam Pengelolaan Obat dan Perbekkes di

Instalasi Farmasi
1. Ketersediaan obat (Termasuk anggaran )
………………………………………………………………..................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

2. Pengadaan Obat Melalui E-Catalogue

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
 3. E-Logistik
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
4. Manajemen pengelolaan
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
5. Lain-lain
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

XI. Usul / Saran

a. Untuk Pusat

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

b. Untuk Provinsi

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

………………………,…………………..2018

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

(__________________________)
NIP. .............................................

No. Hp : ........................

Email : ........................