SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI

RESPONDEN PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Umur :
Alamat :
Saya telah membaca surat permohonana dan mendapatkan penjelasan tantang
penelitian yang akan dilakukan oleh Sulastri, Mahasiswa Program Studi DIII
Poltekkes Banjarmasin Jurusan Gizi dengan judul “Hubungan antara konsumsi lemak
dan derajat obesitas dengan kejadian penyakit jantung koroner di ruang rawat inap
(Alamanda) RSUD Ulin Banjarmasin tahun 2016”
Saya telah mengerti dan memahami tujuan dan manfaat serta dampak yang
mungkin terjadi dari penelitian yang akan menghormati hak-hak saya sebagai
responden, sehingga dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian
ini.
Adapun bentuk kesediaan saya adalah:
1. Meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner
2. Memberikan informasi yang benar dan sejujurnya terhadap apa yang
ditanyakan oleh peneliti
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Banjarmasin,.....2016
Peneliti Yang membuat pernyataan

Sulastri Nama & Tanda Tangan