Jtptunimus GDL Iisapriani 6698 2 Babii PDF
Jtptunimus GDL Iisapriani 6698 2 Babii PDF
KONSEP TEORI
A. Pengertian
Menurut beberapa ahli, pengertian hemoroid adalah :
1. Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis (Sudoyo, 2006).
2. Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam plexus hemoroidalis yang
tidak merupakan keadaan patologik (Sjamsuhidajat dan Jong, 2005).
3. Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal.
Hemoroid sangat umum terjadi. Pada usia 50-an, 50% individu
mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan luasnya vena yang
terkena (Smeltzer dan Bare, 2002).
4. Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena
hemoroidales (Bacon). Patologi keadaan ini dapat bermacam-macam,
yaitu thrombosis, ruptur, radang, ulserasi, dan nekrosis (Mansjoer,
2008).
Berdasarkan pengertian para ahli tersebut dapat disimpulkan bahwa
hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi vena di dalam plexus
hemoroidalis.
B. Klasifikasi
Hemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan
interna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior
diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa (Sjamsuhidajat dan Jong,
2005). Sedangkan menurut Sudoyo (2006), hemoroid interna dibagi
berdasarkan gambaran klinis yaitu derajat 1-4 :
1. Derajat 1: Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar
kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.
2. Derajat 2: Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau
masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.
3. Derajat 3: Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke
dalam anus dengan bantuan dorongan jari.
4. Derajat 4: Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung
untuk mengalami trombosis dan infark.
Lebih jelas gambar 2.1 mengenai hemoroid interna derajat 1-4.
D. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2002) dan Mansjoer (2008), etiologi dari
hemoroid adalah :
1. Faktor predisposisi :
a. Herediter atau keturunan
Dalam hal ini yang menurun dalah kelemahan dinding pembuluh
darah, dan bukan hemoroidnya.
b. Anatomi
Vena di daerah masentrorium tidak mempunyai katup. Sehingga
darah mudah kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di
pleksus hemoroidalis.
c. Makanan misalnya, kurang makan-makanan berserat
d. Pekerjaan seperti mengangkat beban terlalu berat
e. Psikis
2. Faktor presipitasi :
a. Faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan tekanan
intraabdominal) misalnya, mengedan pada waktu defekasi.
b. Fisiologis
c. Radang
d. Konstipasi menahun
e. Kehamilan
f. Usia tua
g. Diare kronik
h. Pembesaran prostat
i. Fibroid uteri
j. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi portal
E. Patofisiologi
Menurut Price dan Wilson (2006), serta Sudoyo (2006)
patofisiologi hemoroid adalah akibat dari kongesti vena yang disebabkan
oleh gangguan venous rektum dan vena hemoroidalis. Hemoroid timbul
karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang
disebabkan oleh faktor-faktor risiko/ pencetus dan gangguan aliran balik
dari vena hemoroidalis. Faktor risiko hemoroid antara lain faktor
mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah
(lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban
sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen karena
tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin
pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik,diare
kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang
minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang
olahraga/imobilisasi.
Telah diajukan beberapa faktor etiologi yaitu konstipasi, diare,
sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat,
fibroid uteri, dan tumor rectum. Penyakit hati kronis yang disertai
hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid, karena vena
hemoroidalis superior mengalirkan darah kedalam sistem portal. Selain itu
sistem portal tidak memiliki katup, sehingga mudah terjadi aliran balik.
Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah melalui
vena mesenterika superior, vena mesentrika inferior, dan vena
hemoroidalis superior (bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah
ke hati). Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena
iliaka sehingga merupakan bagian sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis
antara vena hemoroidalis superior, media, dan inferior, sehingga tekanan
portal yang meningkat dapat menyebabkan terjadinya aliran balik ke
dalam vena dan mengakibatkan hemoroid (Price dan Wilson, 2006).
F. Manifestasi Klinis
Hemoroid menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering
menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi.
Hemoroid eksternal dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan
edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan
darah dalam hemoroid. Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut
dan nekrosis. Hemoroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai
hemoroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps
(Smeltzer dan Bare, 2002).
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa
ada hubungannya dengan gejala rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang
hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid intern dan hanya
timbul pada hemoroid ekstern yang mengalami thrombosis. Perdarahan
umumnya merupakan tanda pertama hemoroid intern akibat trauma oleh
feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas
pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai
air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar
berwarna merah segar karena kaya zat asam. Perdarahan luas dan intensif
di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan
“darah arteri”. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat
berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara
perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps.
Pada tahap awalnya penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan
disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi (Sjamsuhidajat dan
Jong, 2005) .
Pasien harus memasukkan sendiri setelah defekasi. Pada tahap
lanjut, akhirnya sampai pada suatu keadaan dimana tidak dapat
dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang
mengalami prolaps permanen. Kulit di daerah perianal akan mengalami
iritasi. Nyeri akan terjadi bila timbul trombosis luas dengan edema dan
peradangan. Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi
yang keras, yang membutuhkan tekanan intraabdominal tinggi (mengejan),
juga sering pasien harus duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa
nyeri yang merupakan gejala radang (Mansjoer, 2008).
Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi, apalagi bila telah
terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka
tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat pada satu
atau beberapa kuadran. Selanjutnya secara sistematik dilakukan
pemeriksaan dalam rectal secara digital dan dengan anoskopi. Pada
pemeriksaan rektal secara digital mungkin tidak ditemukan apa-apa bila
masih dalam stadium awal. Pemeriksaan anoskopi dilakukan untuk
melihat hemoroid interna yang tidak mengalami penonjolan. Pada
pemeriksaan kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan umum karena
keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi
portal (Mansjoer, 2008).
G. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), Sudoyo (2006) dan Mansjoer
(2008), penatalaksanaan medis hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non
farmakologis, farmakologis, dan tindakan minimal invasive.
Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk hemoroid interna derajat
I sampai dengan III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi
operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah
ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua
derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.
1. Penatalaksanaan Medis Non Farmakologis
Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan
pola makan dan minum, perbaiki pola/ cara defekasi. Memperbaiki
defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap
bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut bowel
management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat
tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku buang air. Pada posisi
jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah
sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong
tinja ke bawah atau keluar rektum. Posisi jongkok ini tidak diperlukan
mengedan lebih banyak karena mengedan dan konstipasi akan
meningkatkan tekanan vena hemoroid (Sudoyo, 2006).
Gejala hemoroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan
dengan hygiene personal yang baik dan menghindari mengejan
berlebihan selama defekasi. Diet tinggi serat yang mengandung buah
dan sekam mungkin satu-satunya tindakan yang diperlukan (Smeltzer
dan Bare, 2002).
2. Penatalaksanaan medis farmakologis
Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu
pertama : memperbaiki defekasi, kedua : meredakan keluhan subyektif,
ketiga : menghentikan perdarahan, dan keempat : menekan atau
mencegah timbulnya keluhan dan gejala.
a. Obat memperbaiki defekasi : ada dua obat yang diikutkan dalam
BMP yaitu suplemen serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool
softener). Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara
lain psyllium atau isphagula Husk (misal Vegeta, Mulax,
Metamucil, Mucofalk). Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar
antara lain Natrium dioktil sulfosuksinat (Laxadine), Dulcolax,
Microlac dll. Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic
surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus dan
meningkatkan penetrasi cairan kedalam tinja. Dosis 300 mg/hari
(Sudoyo, 2006).
b. Obat simtomatik : bertujuan untuk menghilangkan atau
mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit
di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur
pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptic lemah. Sediaan
penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau
suppositoria antara lain Anusol, Boraginol N/S, dan Faktu. Bila
perlu dapat digunakan kortikosteroid untuk mengurangi radang
daerah hemoroid atau anus antara lain Ultraproct, Anusol HC,
Scheriproct. Sediaan bentuk suppositoria digunakan untuk
hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan
untuk hemoroid eksterna (Sudoyo, 2006).
c. Obat menghentikan perdarahan : perdarahan menandakan adanya
luka pada dinding anus/ pecahnya vena hemoroid yang dindingnya
tipis. Yang digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran
diosmin (90%) dan hesperidin (10%) dalam bentuk Micronized,
dengan nama dagang “Ardium” atau “Datlon”. Psyllium, Citrus
bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi
memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah (Sudoyo,
2006).
d. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid : pengobatan
dengan Ardium 500 mg menghasilkan penyembuhan keluhan dan
gejala yang lebih cepat pada hemoroid akut bila dibandingkan
plasebo. Pemberian Micronized flavonoid (Diosmin dan
Hesperidin) (Ardium) 2 tablet per hari selama 8 minggu pada
pasien hemoroid kronik. Penelitian ini didapatkan hasil penurunan
derajat hemoroid pada akhir pengobatan dibanding sebelum
pengobatan secara bermakna. Perdarahan juga makin berkurang
pada akhir pengobatan dibanding awal pengobatan (Sudoyo, 2006).
3. Penatalaksanaan Minimal Invasive
Penatalaksanaan hemoroid ini dilakukan bila pengobatan non
farmakologis, farmakologis tidak berhasil. Penatalaksanaan ini antara
lain tindakan skleroterapi hemoroid, ligasi hemoroid, pengobatan
hemoroid dengan terapi laser (Sudoyo, 2006).
Tindakan bedah konservatif hemoroid internal adalah prosedur
ligasi pita-karet. Hemoroid dilihat melalui anosop, dan bagian
proksimal diatas garis mukokutan dipegang dengan alat. Pita karet
kecil kemudian diselipkan diatas hemoroid. Bagian distal jaringan
pada pita karet menjadi nekrotik setelah beberapa hari dan lepas.
Terjadi fibrosis yang mengakibatkan mukosa anal bawah turun dan
melekat pada otot dasar. Meskipun tindakan ini memuaskan bagi
beberapa pasien, namun pasien lain merasakan tindakan ini
menyebabkan nyeri dan mengakibatkan hemoroid sekunder dan infeksi
perianal. Hemoroidektomi kriosirurgi adalah metode untuk
mengangkat hemoroid dengan cara membekukan jaringan hemoroid
selama waktu tertentu selama timbul nekrosis. Meskipun hal ini
relative kurang menimbulkan nyeri, prosedur ini tidak digunakan
dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang berbau sangat
menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuhnya. Laser
Nd:YAG telah digunakan saat ini dalam mengeksisi hemoroid,
terutama hemoroid eksternal. Tindakan ini cepat dan kurang
menimbulkan nyeri. Hemoragi dan abses jarang menjadi komplikasi
pada periode pasca operatif (Smeltzer dan Bare, 2002).
4. Penatalaksanaan bedah
Hemoroidektomi atau eksisi bedah dapat dilakukan untuk
mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses ini. Selama
pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi secara digital dan
hemoroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan
kemudian dieksisi. Setelah prosedur operatif selesai, selang kecil
dimasukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus
dan darah. Penempatan Gelfoan atau kassa oxygel dapat diberikan
diatas luka anal (Smeltzer dan Bare, 2002).
Teknik operasi Whitehead dilakukan dengan mengupas seluruh
hemoroidales interna, membebaskan mukosa dari submukosa, dan
melakukan reseksi. Lalu usahakan kontinuitas mukosa kembali.
Sedang pada teknik operasi Langenbeck, vena-vena hemoroidales
interna dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur dibawah
klem dengan chromic gut no. 2/0, eksisi jaringan diatas klem. Sesudah
itu klem dilepas dan jepitan jelujur dibawah klem diikat (Mansjoer,
2008).
H. Komplikasi
Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah perdarahan,
trombosis, dan strangulasi. Trombosis adalah pembekuan darah dalam
hemoroid. Hemoroid strangulasi adalah hemoroid yang prolaps dengan
suplai darah dihalangi oleh sfingter ani (Price dan Wilson, 2006).
I. Pencegahan
Yang paling baik dalam mencegah hemoroid yaitu
mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah ke luar, dimana hal ini
menurunkan tekanan dan pengedanan dan mengosongkan usus sesegera
mungkin setelah perasaan mau ke belakang timbul. Latihan olahraga
seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet juga membantu
mengurangi konstipasi dan mengedan (Sudoyo, 2006).
J. Pengkajian Fokus
Pengkajian fokus keperawatan yang perlu diperhatikan pada penderita
hemoroid pre dan post hemoroidektomi menurut Smeltzer dan Bare (2002)
dan Price dan Wilson (2006) ada berbagai macam, meliputi:
1. Demografi
Hemoroid sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35%
penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun. Laki-laki maupun
perempuan bisa mengalami hemoroid. Karena faktor pekerjaan seperti
angkat berat, mengejan pada saat defekasi, pola makan yang salah bisa
mengakibatkan feses menjadi keras dan terjadinya hemoroid,
kehamilan.
2. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit diare kronik, konstipasi kronik, kehamilan,
hipertensi portal, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan tumor rektum.
3. Pengkajian pasien hemoroid menurut Smeltzer dan Bare (2002)
dijelaskan dalam pola fungsional Gordon, meliputi :
a) Pola persepsi kesehatan dan management kesehatan
Konsumsi makanan rendah serat, pola BAB yang salah (sering
mengedan saat BAB), riwayat diet, penggunaan laksatif, kurang
olahraga atau imobilisasi, kebiasaan bekerja contoh : angkat berat,
duduk atau berdiri terlalu lama.
b) Pola nutrisi dan metabolik
Mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, membran
mukosa kering, kadar hemoglobin turun.
c) Pola eliminasi
Pola eliminasi feses : konstipasi, diare kronik dan mengejan saat
BAB.
d) Pola aktivitas dan latihan
Kurang olahraga atau imobilisasi, Kelemahan umum, keterbatasan
beraktivitas karena nyeri pada anus sebelum dan sesudah operasi.
e) Pola istirahat dan tidur
Gangguan tidur (insomnia/ karena nyeri pada anus sebelum dan
sesudah operasi).
f) Pola persepsi sensori dan kognitif
Pengkajian kognitif pada pasien hemoroid pre dan post
hemoroidektomi yaitu rasa gatal, rasa terbakar dan nyeri, sering
menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat
defekasi dan adanya pus.
g) Pola hubungan dengan orang lain
Kesulitan menentukan kondisi, misal tak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam bekerja.
h) Pola reproduksi dan seksual
Penurunan libido.
i) Pola persepsi dan konsep diri
Pasien biasanya merasa malu dengan keadaannya, rendah diri,
ansietas, peningkatan ketegangan, takut, cemas, trauma jaringan,
masalah tentang pekerjaan.
4. Pemeriksaan fisik
a) Keluhan umum : malaise, lemah, tampak pucat.
b) Tingkat kesadaran : komposmentis sampai koma.
c) Pengukuran antropometri : berat badan menurun.
d) Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, takhikardi,
hipotensi.
e) Abdomen : nyeri pada abdomen berhubungan dengan saat defekasi.
f) Kulit : Turgor kulit menurun, pucat
g) Anus : Pembesaran pembuluh darah balik (vena) pada anus,
terdapat benjolan pada anus, nyeri pada anus, perdarahan.
5. Pemeriksaan penunjang
Menurut Sjamsuhidajat dan Jong (2005), pemeriksaan penunjang pada
penderita hemoroid yaitu :
a) Colok dubur, apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel
penutup bagian yang menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus
yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan. Pada
pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab
tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak
nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rectum.
b) Anoskop, diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang tidak
menonjol ke luar. Anoskop dimasukkan dan di putar untuk
mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai
stuktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita
diminta mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.
c) Proktosigmoidoskopi, perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa
keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses
keganasan ditingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan
keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus
diperiksa terhadap adanya darah samar.
K. Pathways Keperawatan
Mengejan, kehamilan, usia tua, Penyakit hati kronik
pembesaran protat, fibroid uteri, tumor
rectum, konstipasi kronik, diare Vena hemoroidalis superior mengalirkan
darah ke dalam sistem portal
Peningkatan intraabdomen
(tumor usus, tumor abdomen)
Mudah terjadi aliran balik
Distensi terus-menerus Tekanan intraabdomen
Gangguan vena sfingter Tekanan vena portal dan sistemik
Hemoroid
Dilatasi yang
Rangsang
berlebihan
ke saraf
Cemas
Resiko perdarahan
Spasme otot Nyeri akut
Invasi bakteri
sfingter ani
Resiko konstipasi