CONCEPTO
− Afecta habitualmente al pulmón, pero hasta en 1/3 de los casos puede afectar otros
órganos.
− Si se trata de forma adecuada suele curar, aunque puede dejar secuelas (lesión
profunda de los bronquios que deja cicatriz).
− Si no se trata puede ser mortal hasta en la mitad de los pacientes en un plazo de 5
años.
− La transmisión se produce por vía aérea a partir de pacientes con tuberculosis
pulmonar.
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ETIOLOGÍA
Los agentes productores de tuberculosis son las mycobacterias. La mycobacteria que con más
frecuencia afecta a los humanos es el M. tuberculosis, pertenecientes al mycobacterium
complex. También pertenecen al M. complex:
El M. Tuberculosis es:
− Una bacteria aeróbica, que tiene la propiedad de no decolorarse con ácido-alcohol, por lo
que se clasifica como una bacteria ácido-alcohol resistente (También son ácido‐alcohol
resistente la nocardia, legionella micdadei y criptosporidium)
Tinción de Ziehl-Neelsen.
EPIDEMIOLOGÍA
Un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo tuberculoso. Entre 3.5 y 4
millones nuevos casos de tuberculosis se declaran en el mundo al año, el 90% en países en
desarrollo.
Debido a la falta de recursos en los países con más casos, probablemente muchos no se
diagnostican o no se declaran, por lo que la incidencia real de la tuberculosis en el mundo se
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calcula de 8 millones de nuevos casos al año con 2 millones de muertes. Más del 95% en
países subdesarrollados.
Sin embargo a entre los años 80 y 2001 este declinar en la incidencia de la tuberculosis se
estabilizó e incluso aumentó en EEUU y Europa Occidental. El mantenimiento de la
tuberculosis se debe principalmente a:
− Infección VIH
− Falta de control en países de tercer mundo
− Movimientos migratorios y bolsas de marginados
− Falta de recursos en el desarrollo de métodos diagnósticos y de tratamiento
o Métodos diagnósticos de principios de siglo (tinción Z-N): hoy día no es
verdad, desde hace 3‐4 años disponemos de métodos de cultivo rápidos y
métodos de diagnóstico por PCR que en un día tenemos el diagnóstico de la
tuberculosis.
o En los últimos 30 años no ha habido avances en el tratamiento y se ha
avanzado muy poco en los métodos diagnósticos: no compensa
gastos/ingresos.
A partir de los años 2001 la tuberculosis ha ido disminuyendo en el mundo Occidental, aunque
sigue siendo un grave problema en el África subsahariana y en los países del Este.
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Influencia de la inmigración
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Para entender estos dos guiones la explicación del profesor, comenta que es curioso:
En los negros e hispanos la tuberculosis la padecen gente joven que se han contagiado ahora. Esto
indica un ambiente epidemiológico malo.
2. PATOGENIA
a. De la exposición a la infección
La tuberculosis:
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Son más contagiantes pacientes con tuberculosis cavitaria, bronquial o laríngea, que
pueden producir esputos con 100.000 bacilos/ml.
b. De la infección a la enfermedad
− Es frecuente sobre todo en niños de hasta 4 años de edad. Aunque puede ser severa
en general no es grave y es no transmisible.
− Cuando se infectan con más edad, lo más probable es que el sistema inmune contenga
al bacilo al menos temporalmente, y no tengan clínica de primoinfección tuberculosa,
salvo que tengan una inmunodeficiencia (VIH).
La mayoría de los pacientes que desarrollan enfermedad tuberculosa lo hacen al año o 2 años
de la infección, aunque puede tardar muchos años en los que el bacilo ha permanecido
durmiente y finalmente desarrolla una tuberculosis secundaria o postprimaria, que suele ser
contagiosa. Se estima que solo el 10% de los pacientes infectados desarrollaran una
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enfermedad tuberculosa activa por año, 5 % en los primeros dos años tras la infección y el
otro 5 % a lo largo de la vida.
Formas
c. de tuberculosis
Historia desde
natural de la la infección a la enfermedad y riesgos de las mismas.
enfermedad
LEED LA IMAGEN, desgrasiaos, se para a leer detenidamente la reactivación de la 7
tuberculosis (básicamente es lo que ya hemos comentado)
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Con tratamiento:
− Bien seguido la mayoría curan.
− Pero mal tomado, aunque disminuye la mortalidad, origina casos de baciliferos
crónicos con frecuencia de gérmenes resistentes.
*Comentario de Gustavo: Hay médicos que te mandan alguna vez un paciente con
Tuberculina+, es un CRETINO, el 1/3 de la población está infectado.
3. INMUNIDAD
− La mayoría de los bacilos inhalados son filtrados en las vías aéreas altas y eliminados a
través del trasporte mucociliar.
− Solo llega un 10% de los bacilos a los alvéolos y allí son fagocitados por los macrófagos.
− Dependiendo de:
o La virulencia, determinada por varios genes que se han identificado.
o Número de bacilos.
o La actividad bactericida de los macrófagos.
Enfermedad progresiva
Eliminación los bacilos.
1. A las 2‐4 semana de la infección se producen dos respuestas específicas por parte del
huésped:
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• Este material necrótico rico en bacilos, se disemina a través del árbol bronquial y se
elimina en el esputo, teniendo una alta capacidad infectante.
3. Al inicio de la enfermedad los bacilos se trasportan por los macrófagos a los ganglios
linfáticos mediastínicos, a partir de donde se pueden diseminar por el resto del organismo,
donde sigue un proceso similar al del pulmón, aunque la mayoría curan.
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4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
a. Tuberculosis pulmonar
− Resulta de la infección inicial por el bacilo tuberculoso. El paciente está infectado pero
no padece la enfermedad.
− Habitualmente se da en niños y afecta con frecuencia al lóbulo medio o lóbulos
inferiores.
− Suele manifestarse como un pequeño infiltrado alveolar con adenopatía hiliares, que
cuando cura da lugar a un pequeño nódulo calcificado (nódulo de Ghon).
− Produce o poca o ninguna clínica.
− En pacientes inmunodepremidos (VIH sobre todo) y en niños puede progresar
rápidamente a enfermedad. La lesión inicial descrita progresa y da lugar a:
o Derrame pleural, al penetrar el bacilo en la cavidad pleural desde un foco
subpleural.
o Otras veces la lesión inicial progresa y se cavita. Es la tuberculosis primaria
progresiva.
o En los niños casi siempre se acompaña de adenopatías hiliares o mediastínicas,
que pueden comprimir un bronquio y obstruirlo, siendo frecuente en el caso
del bronquio del lóbulo medio y dando lugar a atelectasia del mismo y
posteriormente bronquiectasias. Es el síndrome del lóbulo medio.
o Ocasionalmente los bacilos se diseminan desde los ganglios hiliares a sangre
dando lugar a focos a distancia, que suelen curar, pero en caso de
inmunodeprimidos pueden originar una diseminación hematógena
tuberculosa o miliar tuberculosa.
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Tuberculosis primaria
FOCO DE GHON
COMPLEJO
DE RANKE
1. A veces Rx normal
2. Infiltrado alveolar, con o sin adenopatías hiliares o mediastínicas
3. Derrame pleural (recordad que si analizamos el líquido pleural y nos sale ADA elevado es
indicativo de TBP).
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La radiografía solo está indicada que se realice en dos estudios: al inicio y al final del
tratamiento. Esto es debido a que:
− En el Dx es una técnica muy sensible (la más sensible) y de gran valor en la sospecha
diagnóstica pero inespecífica (cualquier patrón de Rx puede darse en otras
enfermedades)
− En el pronóstico y la respuesta al tratamiento tampoco tiene valor decisivo, puesto
que la mejoría es clínica y no radiológica.
− Debe realizarse un cultivo del esputo para saber si está presente el bacilo o no y
confirmar la tuberculosis
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d. Tuberculosis extrapulmonar (dice que nos lo miremos. Él en clase no comenta nada porque lo
veremos en otras asignaturas por lo que no creo que sea importante. El más importante la de VIH)
i. Linfadenitis tuberculosa
v. Tuberculosis genitourinaria.
La tuberculosis genital afecta más a las mujeres, sobre todo a las trompas y produce
esterilidad.
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La más típica es la vertebral (mal de Pott). También puede afectar a cadera y rodilla.
− Se puede afectar cualquier sitio del tracto digestivo, sobre todo ileon terminal y
ciego.
− La vía de contaminación es:
o Ingestión del esputo
o Vía hematógena
o A través de leche contaminada por el m. bovis. : hoy en día más raro.
− Produce fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso.
− Se puede confundir con una apendicitis o un Crohn por lo que el diagnostico suele ser
anatomopatológico a través de la biopsia.
x. Tuberculosis pericárdica
− Producida por progresión de una lesión en vecindad o por rotura de una adenopatía
cercana.
− Se da en pacientes mayores y también en pacientes con VIH.
− Tiene una mortalidad alta y se presenta de forma aguda o subaguda con síntomas
cardiovasculares de derrame e incluso taponamiento cardiaco.
− El diagnostico suele ser por la clínica junto con el análisis del líquido pericárdico e
incluso el estudio anatomopatológico de una biopsia pericárdica.
− A pesar del tratamiento puede dejar como secuela una pericarditis constrictiva.
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La tuberculosis es una infección oportunista que con frecuencia coinfecta a los pacientes con
VIH.
− Se calcula que en países del tercer mundo hay más de 10 millones de personas con
coinfección por tuberculosis y VIH.
− Un paciente con infección tuberculosa, si se infecta por el VIH, aumenta el riesgo de
enfermedad hasta 3‐15% por año.
− El VIH ataca directamente los mecanismos de defensa contra la tuberculosis.
o Esta se puede presentar en cualquier estadio de la infección VIH, pero si el
paciente con VIH conserva parcialmente la inmunidad celular, la tuberculosis
se presenta de forma similar a la del adulto inmunocompetente.
o Sin embargo en los estadios finales de la infección VIH la tuberculosis se
presenta como formas diseminadas y ganglionares, con poca cavitación.
o También son más frecuentes las formas extrapulmonares.
− El diagnostico de tuberculosis en VIH es más difícil porque:
o Suelen ser menos bacilíferas.
o Se presentan de forma más atípica
o Con frecuencia no se ven granulomas en la biopsia
o El PPD se hace negativo.
− La respuesta a la medicación inicialmente es similar a la de los no VIH, pero son más
frecuentes los efectos adversos de los fármacos.
− El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con VIH deben hacerlo solo especialista
ya que plantea dificultades importantes:
o Las rifamicinas (menos rifabutina) aceleran el metabolismo de los inhibidores
de la proteasa y los no nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa.
o Su uso simultáneo hace que los niveles de antiretrovirales sean
infraterapeuticos.
o Los inhibidores de la proteasa a su vez retardan el metabolismo de las
rifamicinas alcanzando niveles tóxicos si se usan simultáneamente.
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5. DIAGNÓSTICO
Hay que ingresar aislado a un paciente con sospecha razonable de TBC. Si nos da el esputo
negativo 3 veces es poco o nada contagioso y no hace falta que este aislado.
La clave del diagnóstico es un alto índice de sospecha, que se consigue con la radiografía de
tórax ante unos síntomas de infección respiratoria de más de 10-15 días.
A. Microbiología.
2. Cultivo.
C. Radiología.
*¿Le haríais una Rx tórax a una embarazada que sospechas TBC? SÍ, no irradia casi.
− Se utiliza más como screening para diagnosticar infección. MEJOR MÉTODO, MÁS
UTILIZADO Y DIFUNDIDO.
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Bases inmunológicas:
− Se basa en la reacción de
hipersensibilidad retardada
(mediada por células).
− Detectable a las 2‐12 semanas
tras la infección.
Método de administración:
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EFECTO BOOSTER
Para detectar la infección es necesario un efecto de empuje, repitiendo la PT a los 7‐10 días y
el resultado de la segunda prueba es el concluyente. En pacientes infectados de jóvenes se
hace positivo por reforzamiento de la respuesta inmune.
F. Otras investigaciones:
Cuando el paciente con sospecha de tuberculosis y no produce esputo, este se puede inducir
inhalando una solución de suero salino hipertónico. También es muy útil en estos casos la
broncosocopia con aspirado y lavado alveolar de la zona.
En los casos de tuberculosis extrapulmonar con frecuencia hay que recurrir invasivamente a la
toma de biopsia del órgano afecto.
En paciente VIH la Rx tórax puede ser normal, por lo que un cultivo de M.tuberculosis en
esputo en VIH, una Rx tórax normal, no excluye la tuberculosis.
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6. TRATAMIENTO
La primera droga eficaz fue la estreptomicina (SM) en 1945, cuyo uso aislado mostró que los
pacientes mejoraban rápidamente, pero a los meses recaía la enfermedad y el germen se
había hecho resistente a la SM. Esto sirvió para enseñar el hecho más importante de base del
tratamiento de la tb.: Las poblaciones bacilares no son uniformes en cuanto a sensibilidad a
drogas, y por ello es necesario tratar siempre con más de 1 droga a la cual el germen es
susceptible.
Con respecto a la duración se determinó que con INH, PAS y SM con una duración de 12 meses
las recidivas eran del 22%, mientras que con 24 meses eran del 4%. Se fijó una duración pues
de 24 meses, consiguiéndose una espectacular mejoría en los índices de curación, de los años
52 al 60. Además se estableció que el tratamiento Sanatorial u Hospitalario dejó de tener
importancia, al igual que la dieta y el reposo. En 1967 se introdujo el EMB que aportó
fundamentalmente una mejor tolerancia que el PAS, utilizándose como acompañante a la INH
Posteriormente se investigó la utilidad de la pirazinamida (PZ), que se sabía era activa sobre
todo en pH ácido, como el que existe dentro de los macrófagos. La INH, RF y SM son
bactericidas sobre gérmenes que crecen rápidamente extracelulares. Aunque la RF y INH
también son activas sobre los bacilos intracelulares, la PZ es particularmente activa sobre estos
gérmenes, por lo que se suponía que aportaría mucho a la clásica asociación de INH, RF. Así se
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demostró que con regímenes de INH, RF y PZ los 2 primeros meses más quizás EMB 2 meses,
se podía acortar el tratamiento a 6 meses. Este es el tratamiento hoy día recomendado.
a. In vitro :
o La SM es la droga más activa frente al germen reproduciéndose.
o La RF e INH son moderadamente activas.
o EMB es bacteriostático
o La PZ no tiene actividad.
b. Sin embargo en cultivo de monocitos:
o La PZ la más activa.
o La INH y RF tienen actividad intermedia.
o SM no tiene actividad.
4. Quimioterapia actual:
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a. Tanto INH como RF son activos frente a bacilos extracelulares que se están
reproduciendo rápidamente y también sobre los lentos intracelulares.
o Por ello estas dos drogas usadas simultáneamente han permitido acortar el
tratamiento de la tb a 9 meses.
o Si se añade PZ los dos primeros meses que actúa sobre los intracelulares,
permite acortar el tratamiento a 6 meses.
o Cuando se persigue una rápida esterilización, sospecha de resistencia o
inmunosupresión, se deberá añadir una 4 droga, SM o EMB.
c. Tratamiento de la tuberculosis.
DROGAS EN USO.
1. ISONIACIDA
• Es la droga de más amplio uso y en ciertos aspectos la droga ideal: bactericida, barata,
fácil de administrar y relativamente poco tóxica. Muy activa frente al BK (Bacilo de
Koch; incultos)
• La hepatitis es el efecto indeseable peor de la INH.
• La polineuropatia periférica, probablemente por interferencia en el metabolismo de la
piridoxina, se asocia a la INH, pero es rara, se debe añadir la piridoxina a la INH.
2. RIFAMPICINA.
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3. PIRAZINAMIDA.
4. ETAMBUTOL.
5. ESTREPTOMICINA.
• Por no absorberse vía oral, se debe administrar por vía parenteral. Cuidado en
pacientes con insuficiencia renal.
• El efecto adverso más frecuente es la ototoxicidad.
• EMB (siempre que se pueda evaluar la agudeza visual, por ello se evitará en niños
pequeños)
• SM al principio de tratamiento hasta que llegue el test de resistencias y sea sensible la
cepa, a no ser que la probabilidad de resistencias sea baja (menos de 4% de
resistencias primarias de INH en la comunidad, no tratado previamente, no proviene
de un país con resistencias altas y no ha sido expuesto a un casos resistente).
En VIH hay que hacer un estricto seguimiento clínico y de laboratorio y a ser posible
tratamiento directamente observado. En VIH se añade siempre EMB los dos primeros meses
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Hay que tener en cuenta que el tratamiento de la TB no es, por ejemplo como el de la
diabetes, que implica a un solo individuo. Aquí existe un problema para la comunidad, por lo
que se debe procurar dar los medios para asegurar una adherencia adecuada al tratamiento,
completar la cura y que el paciente deje de ser foco lo antes posible.
IMPORTANTE ENTENDER: Al ser el tto largo y mejorar el paciente antes de acabarlo, suelen
hacer gilipolleces de nivel 100 (no tomarse las redondas verdes que son “mu malas pa to”)
Moraleja: dale un pastillaco que tenga toda la medicación, si no se lo quiere tomar que se
muera, pero así no hace resistencias y luego muere ;D
Los adultos que van a ser tratados con los esquemas comentados tendrán:
Los pacientes serán instruidos de las posibles complicaciones del tratamiento y se verán
clínicamente mensualmente. No son necesarias determinaciones rutinarias de laboratorio si
basalmente están bien y no aparecen síntomas que la sugieran, salvo pacientes de riesgo o
mayores.
Se examinará el esputo mensualmente hasta que se haga negativo. A los 2 meses más del 85%
de pacientes tratados con INH y RF han convertido el esputo. Los que no lo han hecho deben
valorarse cuidadosamente.
Los pacientes que convierten el esputo a los 2 meses, se repetirá el esputo al completar el
tratamiento. El control radiológico es poco importante, aunque se debe de hacer al completar
el tratamiento, para futuros controles.
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En los pacientes que el tratamiento ha ido bien, no requieren controles posteriores, pero se les
indicará los síntomas motivo de alarma: tos prolongada, etc.
El principio del tratamiento es dar al menos 2 drogas a las cuales es susceptible. Se habla de
multirresistencia cuando son resistentes a INH y RF, lo que constituye un grave problema
sanitario. Se debe introducir 3 nuevos a los que sea sensible, y desde luego lo deben seguir
especialistas.
Hay que resaltar que en España la tasa de resistencias primarias es baja y oscila entre 4 y 9%.
Para la INH va del 1 al 4%. La tasa de multirresistencias es del 1%. Los países de Europa del Este
y Asia presentan una alta tasa de multirresistencias. De otros países como los africanos no hay
datos, pero se supone que también es alta la tasa de multirresistencia. Esto hay que tenerlo en
cuenta cuando se trate a pacientes provenientes de estos países. La búsqueda del germen,
cultivo y test de resistencias es fundamental.
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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.
Se aplican los mismos principios que para la pulmonar, aunque los controles son más difíciles.
Las pautas son las mismas, salvo para la miliar, ósea y articular y meningitis en niños, cuyo
tratamiento se prolonga 12 meses.
EMBARAZO Y LACTANCIA
ENFERMEDADES ASOCIADAS.
− Clínicos:
o Enfermedad grave
o Afectación del SNC
o Vómitos, intolerancia digestiva (no absorción de la medicación)
o Alto riesgo de toxicidad o interacciones medicamentosas
o Patología asociada grave (cirrosis hepática,..)
o Sospecha de enfermedad por M. Tuberculosis
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o Otros
− Condiciones que dificultan: o La asistencia al tratamiento
o Patología psiquiátrica, consumo activo de drogas,..
o Ausencia de cuidados en el domicilio o La instauración de medidas preventivas
o Condiciones de vivienda, albergues, casas de acogida, residencias,..
o Convivencia con personas muy susceptibles
En resumen:
En ambos tipos de quimioprofilaxis el fármaco que se utiliza es la INH, que puede producir
hepatotoxicidad. Por ello a la hora de indicar quimioprofilaxis siempre hay que tener en cuenta
la relación riesgo/beneficio de posibilidad de desarrollar enfermedad tuberculosa versus riesgo
de desarrollar hepatoxicidad con la INH.
Los criterios para definir tuberculin positivo dependen de la probabilidad de haber sido
infectados y de desarrollar TB.
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− Para personas VIH, contactos con casos activos o con lesiones fibróticas, más de 5mm.
es positivo.
− Para otras personas con riesgo incluyendo niños menores de 4 años, más de 10mm es
positivo.
− Las personas que no tiene riesgo no deben ser testadas, pero sí lo son, se considera
positivo 15 mm.
1.- Infectados VIH. El riesgo de TB en este grupo es de 8% por año. Incluso con tuberculina
negativa se puede considerar la INH si está en un grupo con alta prevalencia. La QP dura en
este caso 12 meses.
3.- Niños y adolescentes contactos de caso activo y tuberculin negativos recibiran INH hasta
que se repita el Mantoux a las 12 semanas y si sigue negativo se suspende, si positivo se
sigue hasta completar la QP. Si no se ha dado QP primaria, hay que repetir la tuberculina a
los 3 meses y dar QP si hay conversión. En el caso de adultos la QP primaria se dará con un
criterio individual. Si es VIH se da siempre.
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6.‐ Tuberculin positivo con lesiones estables en la RX tórax. Sugestivas de TB. El porcentaje de
casos nuevos en este grupo es de 0.4 a 3.5% por año. A mayor lesión mayor probabilidad de
reactivación. Es fundamental que se descarte TB activa antes de QP. Como al principio esto no
es posible en muchos pacientes, se recomienda empezar con INH, RF, PZ, si se demuestra
cultivo positivo se sigue 6 meses y si no se para a los 4 y sirve de QP.
• Cuidadores de guardería
• Profesores de niños
• Personal de prisiones
• Personal sanitario
• Marginados sociales.
Los puntos 2 y 3 constituyen el CONTROL DE CONTACTOS: Todas las personas que han estado
en contacto con un paciente con tuberculosis activa (contagiosa) sobre todo los más jóvenes
(niños y adolescentes) (más importante a mayor contacto y menor edad), deben de verse
clínicamente. Si están asintomáticos y la exploración es normal, se debe de hacer una
tuberculina. Si esta es: (IMP)
ESTUDIOS A REALIZAR.
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Neuropatía periférica.
Diabetes.
Insuficiencia renal.
Embarazo. Aunque INH no es teratógena se recomienda esperar al
parto, salvo en casos de alto riesgo: infección reciente o VIH
ADVP
ADMINISTRACION DE INH.
− INH 300 mg/día para adultos y 10‐15 mg/día (max 300 mg) para niños.
− Se recomienda de 6 a 9 meses.
− En VIH, inmunodeprimidos y pacientes con lesiones radiológicas extensas se
recomienda 12 meses.
MONITORIZACION DE LA QP.
BCG.
B.- Control de los contactos de los pacientes infectados y aplicación de las normas de
quimioprofilaxis
1) Personal Sanitario
2) Indigentes, alcohólicos y ADVP
3) Pacientes con infección por VIH
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4) Instituciones penitenciarias
5) Inmigrantes
6) Residencias de ancianos
h. Compliance en el tratamiento.
Al requerir la TB un tratamiento tan prolongado, gran parte del cual se hace con el paciente
asintomático, es frecuente que el paciente lo deje. Se calcula que aproximadamente 1/3 de los
pacientes dejan el tratamiento y el médico no lo sospecha. Se debe investigar si el paciente
sigue la medicación con preguntas adecuadas, test en orina o simplemente comprobando el
color de la orina.
Cuando fallan estas medidas y el paciente sigue sin tomar la medicación, se le pueden dar
estímulos como dinero, comida, etc. Si todo falla, valorar la situación legal para un
confinamiento. RECORDAD que la TBC es una enfermedad con repercusión en la sociedad
7. MYCOBACTERIAS ATIPICAS
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1. Pulmonares: Los más frecuentes son m. kansasii y MAI, que tienden a causar cavitación fina
con poco infiltrado, que afecta sobre todo a vértices. Dan una tuberculina débilmente positiva
o negativa por tener solo algunos determinantes antigénicos comunes con el m. tuberculosis.
Pueden colonizar y no causar enfermedad.
2. Linfadenitis. En el cuello es el lugar más frecuente. En el niño suele estar causada por MAI o
escrofluaceum, en el adulto es más frecuente el m. tuberculosis. Si se sospecha adenitis TB no
se debe biopsiar ni puncionar, ya que suele dejar fistulas. Hay que extirpar el ganglio entero.
Solo el 50% de las adenitis por m. atípico dan cultivo positivo.
8. CASOS CLÍNICOS (no ha dado tiempo, copio de otra comisión, se revisará con el tiempo)
CASO Nº 1 Paciente de 35 años que consulta por aumento de tos y expectoración desde hace 2
meses que últimamente se ha hecho hemoptoica. Fiebre ocasional de 37.5 grados. Astenia
anorexia y ha perdido 8 Kg de peso. Hace 3 años su hermano tuvo tuberculosis y el decidió no
consultar con el médico. Trabaja de camarero, fuma 2 paquetes al día y consume más de 120 g
de alcohol al día. No consume drogas. Tiene pareja fija, pero suele frecuentar prostitutas.
Análisis: 12.300 leucos (75/S, 22/L,3/M), Hb 10.5 g/dl con valores corpusculares aumentados.
Glucemia 85 mg/dl, urea 35 mg/dl, Na 130 mEq/l, k 3.4 mEq/l.
RX tórax
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Gustavo Juan Samper M.A. Moruno (Mª José Esteve)
Se debería solicitar un estudio del esputo con tinción y cultivo del mismo.
Si se confirma el diagnóstico, se debería pautar un tratamiento completo con INH, RF, EMB, PZ
durante 6 meses (4 meses HREZ + 2 meses HR).
Depende del resultado del estudio del esputo antes del tratamiento: si éste fue positivo, lo
más probable es que convierta la tuberculina en pocos meses y necesite únicamente un
control radiológico al finalizar el tratamiento; si fue negativo, habría que controlarlo
radiológicamente. Por norma general, los pacientes con pulmonar postprimaria mejoran en
cuestión de semanas.
CASO Nº 2 Paciente de 60 años de edad que ingresa por fiebre de 38‐39 grados de 1 mes de
evolución con astenia, anorexia y pérdida de peso. Tos escasa no productiva. Le han tratado
con diversos antibióticos sin mejoría. Desde hace 1 año sigue tratamiento por artritis séptica
en tobillo derecho que no ha mejorado a pesar de limpieza quirúrgica y diversos antibióticos.
Desde dos días antes del ingreso presenta cefalea y somnolencia.
Exploración: Mal estado general. Tobillo izdo rojo, caliente y doloroso, con fistula supurada.
Abdomen normal. A. cardiaca normal. A. respiratoria: disminución de función. Neurológico:
signos meníngeos, somnolencia, resto normal.
Análisis: 13.500 leucocitos (65/S, 25/L, 10/M). Hb 11.5 g/dl. Glucemia 110 mg/dl, urea 23
mg/dl.
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3.‐ ¿Cuál de los siguientes contactos con un paciente con tuberculosis tiene más riesgo de
desarrollar la enfermedad?
4.‐ Un trabajador del Hospital es valorado como contacto de un caso con tuberculosis con
tinción de Ziehl Neelsen positiva en esputo. Hace un año tenía una reacción de Mantoux (PPD)
de 3mm de induración y ahora es de 13 mm a las 48 horas. No tiene antecedentes de interés y
esta sintomático. ¿Qué debe de hacer con el paciente en este momento?
a) Radiografía de tórax
b) Indicar isoniacida 300 mg/dia durante 3 meses.
c) Medir los enzimas hepáticos
d) Repetir la tuberculina dentro de 2 semanas
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5.‐ Le consulta una enfermera de oncología de 28 años por Mantoux de 12 mm. Sabe que hace
1 año era negativo (0 mm). No tiene otros factores de riesgo, se encuentra bien de salud, la Rx
tórax es normal y 3 baciloscopias de esputo son negativas. ¿Qué le aconsejaría?
a. No tratamiento
b. Tratamiento completo con 4 fármacos
c. Rifampicina 2 meses
d. Isoniazida 9 meses
e. Broncoscopia.
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9.‐ Paciente de 53 años en tratamiento con corticoides y azatioprina por un trasplante renal.
Presenta astenia y anorexia desde hace varias semanas y últimamente tos con esputos
hemoptoicos. La Rx tórax se adjunta. En la tinción de Ziehl Neelsen se observan bacilos
ácido‐alcohol resistente en el esputo. ¿Qué actitud le parece adecuada?
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