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Transcrição - Antiangionosos Professora Monique Moss – resumida e atualizada (2018.

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Angina pectoris: dor precordial típica, ou seja, uma dor em aperto na região precordial. Há algumas dores não tão
típicas, desde mandibular até a região epigástrica, podendo ser de origem cardíaca.

Há cada vez mais um aumento na prevalência das síndromes coronarianas agudas, principalmente relacionadas aos
fatores de risco. São eles: aumento do número de obesos, tabagismo, uso de certos medicamentos, diabetes e
síndromes metabólicas relacionadas com o desenvolvimento de doença aterosclerótica.

A angina pode ser típica ou atípica:

- Típica: pode ser dividida em estável e instável.

➔ Na estável, o paciente sabe exatamente o que ele pode fazer que viesse a desencadear a dor, como andar
uma certa distância. É, então, associada a estresse físico térmico ou emocional. No inverno, devido ao frio,
há maior número de casos de angina devido à vasocontrição periférica. A duração é autolimitada, de 2 a 10
minutos. Entretanto, após entrar em repouso ou com uso de nitroglicerina e nitratos sublinguais a dor
cessará. Normalmente relacionada a uma estenose aterosclerótica dentro da artéria coronária, que limita o
fluxo de sangue para determinada região do miocárdio.

➔ Na instável, a dor pode ocorrer mesmo no repouso com dificuldade de cessar. A instável é mais grave.
Duração mais prolongada, mas ainda dentro do quadro autolimitado e essa angina pode ou não ser aliviada
com o uso de nitratos ou nitroglicerina sublingual. A dor aparece de uma hora para outra e sem fatores
desencadeantes. O que ocorre normalmente é que temos a placa aterosclerótica, porém essa placa
apresenta um grau de ruptura e já há a formação de um trombo (quando a placa corre risco de se romper e
formar o trombo, dizemos que é uma placa instável), o que pode evoluir para um quadro de Enfarto Agudo
do Miocárdio de uma hora para outra. Por isso, o tratamento dos pacientes com angina instável é
praticamente o mesmo que para pacientes que tiveram IAM sem “supra de ST”.

- Atípica: não tem relação com esforço físico, não apresenta dor em aperto irradiando para membro superior
esquerdo. É uma dor de características diferentes, eventualmente nem sendo dor, é o chamado equivalente
anginoso. Paciente caracteriza como um mal estar associado à dispneia e sudorese, sem a queixa especifica de dor, o
que é comum nos diabéticos.

Outra categoria é da Angina Variante, também chamada de Angina Prinzmetal e normalmente é um quadro
anginoso que acontece em repouso, muitas vezes com o paciente dormindo – ataques noturnos – e que temos como
fisiopatologia um vasoespasmo coronariano, não há uma placa de ateroma. Essa artéria literalmente fecha e pode às
vezes promover necrose com elevação de enzimas cardíacas e promover um quadro de IAM, com dores típicas e
graves. Os pacientes normalmente são jovens. A predisposição do paciente e o uso de drogas, principalmente a
cocaína, podem precipitar esse quadro.

OBS: a dor da angina variante é exatamente a mesma da angina instável (dor em aperto, irradiação para
MMSS), com manifestação eletrocardiográfica, só que sua fisiopatologia é diferente. Dessa forma, não
adianta ministrar antiagregante plaquetário, anticoagulante, fibrinolítico, etc, pois não terá eficácia. Deve-se
dar ao paciente vasodilatadores, por exemplo a nitroglicerina.

Outra forma de classificar – da sociedade canadense de cardiologia – é em angina classe I, II, III e IV, que é
semelhante à classificação da insuficiência cardíaca, com relação aos sintomas:

Classe I – paciente consegue fazer sua atividade física habitual e a angina vai ocorrer em esforços físicos prolongados
e intensos
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Classe II – discreta limitação das atividades habituais

Classe III – limitação mais intensa das atividades habituais (subir lance de escadas ou andar um quarteirão)

Classe IV – incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem que haja sintomas anginosos (podem estar
presentes em repouso – falar, pentear o cabelo, etc)

O diagnóstico da angina é feito através da história; exame físico do doente e testes bioquímicos, principalmente se
há suspeita de IAM, em que fazem a dosagem dos marcadores de necrose miocárdica, princ. Troponina (podendo
utilizar também mioglobina), que é bem especifica; além de avaliação da função renal; lipidograma, etc.

Solicita-se o eletrocardiograma de repouso, porém na maior parte das vezes o paciente com síndrome coronariana
aguda tem um eletro de entrada normal, porque nem todo IAM ou angina vai gerar manifestação eletrocardiográfica
e por isso, deve-se lançar mão dos testes provocativos (de esteira – ergométrico, as técnicas de cardiologia nuclear –
cintilografias e os ecocardiogramas – com estresse físico ou farmacológico).

Devemos realizar o teste provocativo quando temos a angina que aparece somente no esforço, pois é no esforço que
aparecem as manifestações eletrocardiográficas (miocárdio em sofrimento – alterações iônicas – alterações de
repolarização no ventrículo – registro através dos testes provocativos). Esses testes aumentam o trabalho cardíaco e
se temos uma falha de perfusão do coração e se é um paciente isquêmico, há um desequilíbrio entre a demanda e a
oferta de O2)

- Estresse farmacológico: alguns pacientes não têm condições de passar por um exame de esforço físico e por isso,
simulamos esse esforço da musculatura esquelética através de um estresse farmacológico. Os fármacos utilizados
são principalmente:

Dipiridamol – vasodilatador que dilata muitos leitos vasculares, sem seletividade, não respeitando circulação local, p.
ex.

Dobutamina (Dopamina é um beta-adrenérgico que age nos recept. Beta-1, aumentando frequência cardíaca e força
de contração – efeitos inotrópico e cronotrópico positivos). Já que esses fármacos aumentam força e frequência, há
um aumento do trabalho e se ele tem algum déficit de perfusão, altera-se o equilíbrio entre a oferta e a demanda de
O2 e se o coração tiver uma falha de perfusão (placa aterosclerótica, p. ex.), esse paciente apresentara algum
problema nos testes.

Caso o teste seja positivo, o paciente é enviado para fazer cateterismo cardíaco, atualmente o padrão ouro para
identificar lesões das coronárias. Há a inserção de um cateter no óstio da coronária para observar lesões e realizar
angioplastia.

OBS: as cintilografias avaliam alterações na perfusão e os ecocardiogramas avaliam a contração muscular cardíaca

A circulação coronariana tem início com as artérias coronárias que saem da aorta logo após a emergência da válvula
aórtica. Tem-se a saída do tronco da coronária esquerda e da coronária direita. A esquerda origina a artéria
descendente anterior, a circunflexa, ramos marginais, diagonais que vão perfundir paredes específicas de acordo
com cada artéria. A coronária direita que segue para a
parede inferior do lado direito do ventrículo direito
perfundindo o nodo sinusal e o nodo sinoatrial. Isso é
importante, pois pelo ECG é possível identificar a artéria
acometida. Em um eletrocardiograma alterado é possível
observar na maioria dos casos a origem do problema. A
perfusão do coração diferente de como acontece em
todos os outros tecidos acontece na diástole. Todas as
outras células do corpo serão perfundidas durante a
sístole. Já o coração é perfundido durante a diástole.

Por que isso ocorre? Ocorre por uma questão mecânica.


Durante a sístole o coração se contrai e junto com ele, as
artérias coronárias. Já durante a diástole há um de enchimento das coronárias e isso permite que ocorra a perfusão
do miocárdio. Desse modo, quanto maior o período de diástole, maior é a perfusão do miocárdio. Seguindo essa

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linha de raciocínio, o que fazer para melhorar a perfusão de um paciente? Deve-se diminuir a frequência cardíaca
para que o período de diástole seja aumentado e haja um melhor enchimento das coronárias. Essa é uma das formas
de melhorar a relação Perfusão/Consumo de oxigênio no miocárdio.

O miocárdio (órgão nobre) tem mecanismos de regulação locais e, por isso, ele se mantém resguardado de possíveis
danos no restante do organismo. O coração é perfundido durante a diástole, mas existem partes que são
perfundidas durante a sístole, como o epicárdio, por exemplo. A angina ocorre por conta de desequilíbrios entre a
oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio. Isso ocorre por conta de alterações da frequência cardíaca, da força
de contração e da tensão na parede.

❖ Se a tensão na parede é maior, ou seja, há uma quantidade de sangue chegando maior do que o tamanho do
coração (alta pré-carga). Isso obriga o coração a aumentar sua frequência para ejetar sangue para frente
(pós-carga). Esse coração irá exigir mais nutrientes, oxigênio e energia para bater.
❖ Se a frequência cardíaca estiver alta ou um coração que exija maior força de contração ou um coração que
lide com pré e pós-cargas maiores, esse é um coração que irá demandar mais oxigênio e nutrientes.

Caso um paciente tenha angina, os objetivos do tratamento são diminuir todos esses fatores (FC, força de contração
e pré e pós-carga). Assim, o trabalho o coração será reduzido e a demanda de oxigênio desse paciente também.

Para diminuir a frequência cardíaca


•Beta-bloqueadores

Para diminuir a força de contração


•Bloqueador de canal de cálcio e beta-bloqueador

Para reduzir pré e pós carga


•Vasodilatador

*Para mexer no fluxo coronariano


•Beta-bloqueadores - diminui FC - aumenta o fluxo diastólico

A angina ocorre na maioria das vezes pela formação de placas ateroscleróticas que limita o fluxo sanguíneo. Se há
uma limitação da passagem de sangue, o miocárdio, após a lesão da aterosclerose, necessitará de mais oxigênio.
Como pouco oxigênio chega nessas regiões, o miocárdio começa a sofrer e o paciente desenvolve dor.
Eventualmente, pode haver a formação de trombos e obstrução da artéria que levará o paciente a um quadro de
infarto agudo do miocárdio.

Há mediadores locais produzidos pelo endotélio vascular, que


irão agir na circulação local, mediadores vasodilatadores (NO,
EDHF e prostaciclina), vasoconstritores (endotelina, tromboxano
e angiotensina) e moduladores inflamatórios. Estes vão agir,
principalmente, em relação a cicatrização e ligação com células
inflamatórias que regularão a celularidade dentro do miocárdio.
Essa liberação local de mediadores, tanto vasodilatadores quanto
vasoconstritores vão ser fundamentais para alguns mecanismos
de fármacos. Em uma área de sofrimento com baixa perfusão há
um predomínio de moléculas vasodilatadoras que estão sendo
liberadas. Já nas áreas saudáveis há um predomínio de
moléculas que são vasoconstritoras. Isso ocorre, pois é possível
fazer com que o sangue vá de áreas que estão muito bem
perfundidas para áreas que estão sofrendo. Esse processo é chamado de mecanismo Robin Hood. Através de
circulações colaterais, o sangue é desviado das áreas que estão saudáveis para as áreas que estão sofrendo. Esse
processo estimula angiogênese (formação de novos vasos colaterais), melhora a perfusão do coração e faz com que
haja menor sofrimento com a angina. É um mecanismo endógeno de proteção coronariana (IMPORTANTE GUARDAR
PARA OS FARMACOS QUE SERÃO ESTUDADOS).

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➔ Como era o tratamento antigamente? Flebotomia, ou seja, retirar sangue – foi citado na aula de
insuficiência cardíaca. Se o paciente sentisse dor no peito, retirava-se o sangue e isso melhorava, pois
diminuía o retorno venoso (pré-carga), diminuindo a sobrecarga do coração, o que acabava por diminuir a
dor do paciente.
➔ Qual era o problema? Anemia, o que diminui a oxigenação, aumenta a frequência cardíaca, gera disparo
adrenérgico e o paciente acaba sofrendo mais ainda. Obviamente, essa técnica não funcionava. Hoje em dia
nós temos opções melhores.

Na angioplastia transluminal percutânea, através de artéria braquial, femural, ou às vezes até de artéria radial,
deve-se colocar um cateter no interior da coronária, canular a lesão, expandir um balão que tem um stent no interior
– uma mola – e assim conseguir recanalizar essa lesão e restaurar o fluxo no paciente. As cirurgias de
revascularização do miocárdio – pontes – e o tratamento farmacológico são outras opções que surgiram, sendo
esse último o mais importante, que estará presente. São pacientes que normalmente tomam muitas medicações,
como estatinas e antiagregantes plaquetários, que são fármacos que devem estar presentes na prescrição de um
paciente coronariopata.

Existem os fármacos antianginosos, que irão efetivamente diminuir a dor do doente. São eles:

1. Nitratos
2. Beta-bloqueadores
3. Antagonistas de canais de cálcio
4. Outros mais específicos

Os primeiros são os mais importantes anti-anginosos: nitratos.

NITRATOS

• Tridil, fármaco composto por nitroglicerina não explode, é muito utilizado dentro da cardiologia.
• Dinitrato de isossorbida é o isordil. Pode ser de uso sublingual.
• Mononitrato de isossorbida é o monocordil.

Todos são muito utilizados na prática clínica. Nenhum deles modifica a história da doença, eles são utilizados para
melhora do sintoma, não melhoram a doença aterosclerótica do doente, nem sua sobrevida, melhoram apenas o
sintoma (dor). Por isso não serve para nada? Serve, uma vez que o doente sofre com dor e a maior parte desses
pacientes chegará com dor precordial, esses remédios irão diminuir bastante a dor.

Como os nitratos funcionam? Eles possuem um grupamento


que vai reagir com os grupos sulfidrilas que estão nas
membranas plasmáticas das células endoteliais. Quando esse
grupamento dos nitratos reage com o grupamento sulfidrila,
ocorre liberação de nitrosotiol. Essa substância dentro do
músculo liso, libera óxido nítrico (NO).

NO é uma potente molécula vasodilatadora → dentro do


músculo liso vascular, ele age na enzima guanilato ciclase que
transforma GTP em GMPcíclico (GMPc). O GMPc, por sua vez,
ativa proteína quinase G – lembra que é tudo com G: guanilato
ciclase, GMPc, proteína quinase G, diferente da Adenilato
ciclase, AMPcíclico, proteína quinase A, são vias
completamente diferentes.

A proteína quinase G irá inibir o influxo de cálcio para dentro da célula muscular lisa. A diminuição de cálcio no
interior da célula leva ao relaxamento e quando essa célula relaxa o que ocorre é vasodilatação.

OBS: Se isso acontece no interior da plaqueta, ocorrerá inibição plaquetário, uma vez que o NO é um inibidor
plaquetário. Então o nitrato também vai inibir a função plaquetária? Sim, não tão potente quanto AAS, quanto
clopidogrel, mas acaba tendo um efeito adicional de inibição da plaqueta.

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A vasodilatação promovida pelo NO ocorre de forma indiscriminada, em todos os vasos? Não. A vasodilatação
pode ocorrer em todos os tipos de vaso, mas vai depender da dose de nitrato que está sendo dada ao paciente.
Inicialmente, com as doses mais baixas, o que se tem é dilatação de sistema venoso. Isso será bom para o paciente
com angina, pois diminui o retorno venoso (pré-carga). Se é diminuído a quantidade de sangue que chega ao
coração, diminui a quantidade de sangue com que ele vai ter que lidar, diminui a tensão parietal. * Por exemplo: Se
eu tenho um recipiente e coloco 10 litros de sangue tem mais pressão do que se eu colocar 5 litros *

Dessa forma, se o retorno venoso é menor, o trabalho cardíaco também é menor, havendo menor demanda de
oxigênio pelo miocárdio (ele precisa bater com menos força). A venodilatação (“relaxamento” das veias) não
aumenta a quantidade de sangue que chega ao coração, muito pelo contrário: ela RETÉM mais sangue no sistema
venoso porque é a contração que empurra o sangue para frente nas veias.

Com uma dose um pouco maior, há dilatação das artérias de condutância, que são aquelas que levam o sangue
para algum lugar, como, por exemplo, as coronárias. Isso é muito bom para o paciente com angina, pois há um
aporte de sangue maior e um fluxo melhor para o miocárdio, gerando melhor perfusão.

Aumentando a dose um pouco mais, há vasodilatação das arteríolas (vasos de resistência), isso diminui a RVP,
levando à redução da pós-carga (força que o coração tem que fazer para ejetar o sangue para frente). Isto diminui a
força que o coração tem que fazer.

De acordo com a dose, os nitratos beneficiam bastante o paciente com angina. As doses aqui expressas não devem
ser classificadas exatamente como “baixa”, “média” e “alta”. O mais correto seria referir-se a elas como “doses
subsequentes”, porque a dose varia de paciente para paciente.

Resumindo: os EFEITOS FARMACOLÓGICOS antianginosos dos nitratos são:

• redução da pré-carga (diminui o retorno venoso)


• vasodilatação coronariana (dilatação dos vasos de condutância)
• redução da pós-carga (dilatação das arteríolas).

Há também uma pequena redução da fração de ejeção que pode gerar taquicardia reflexa – que não é suficiente
para compensar a redução da PA. A queda da pressão arterial ocorre só nas doses mais altas. Nas doses de nitrato
sublingual (Monocordil, Isordil) que se usa na clínica normalmente não se chega a ter redução da pressão arterial.
Estes não são bons anti-hipertensivos para uso domiciliar.

OBS 1: Não se compensa queda da pressão arterial só com o aumento da frequência cardíaca.

OBS 2: Não se faz nitrato quando o paciente está com pressão baixa. É contraindicado, uma vez que abaixa mais
ainda a pressão dele.

O nitrato nem sempre é utilizado para melhorar a sobrevida do paciente que chega doente e hemodinamicamente
estável. O que fármaco que é utilizado para melhorar a sobrevida é o AAS, ou outro antiagregante plaquetário caso
haja indicação se for uma dor muito típica. Assim, deve-se conferir se a PA do paciente com dor anginosa está
adequada para depois administrar o nitrato, já que ele se encontra hemodinamicamente estável e o seu eletro não
sugere um infarto de parede inferior. Se for administrado nitrato (que vasodilata, principalmente, o sistema
venoso) para o paciente que tiver infarto de parede inferior em VD, ele entrará em choque, pois há diminuição do
retorno venoso. Se trata então, nesse caso, com reposição de volume e não com nitrato. Usam-se antianginosos
como beta-bloqueador, morfina. Então: infarto de VD NÃO faz nitrato!!

Pergunta: Mas a morfina também não diminui muito a pré-carga? R: Mas é menos, bem menos. Geralmente o
paciente que chega com infarto de parede inferior de VD, tem uma PA ruim. Tanto o nitrato quanto a morfina não
são feitos se a pressão estiver baixa.

OBS: Se o paciente tem ICC, não se pode fazer muito volume para ele não desenvolver edema agudo de pulmão. É
muito difícil de lidar.

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Uma característica importantíssima dos nitratos ➔ Efeitos farmacológicos sobre a circulação local:

Existe um efeito Robin Hood. O que é? Quando a gente tem um miocárdio isquêmico, ele leva à produção de
mecanismos locais de vasodilatação, principalmente prostaciclina e óxido nítrico. Ou seja, faz-se uma vasodilatação
local para aumentar o fluxo de sangue, na intenção de chegar sangue para essa parte, o que ocorre através das
colaterais. No miocárdio que está normal, vão ser produzidas substâncias que vão promover vasoconstrição
arteriolar, fazendo com que esse sangue desvie pelas colaterais e chegue no miocárdio isquêmico, melhorando um
pouco a perfusão daquele tecido que está sofrendo. Esse é um mecanismo de regulação endógena.

Agora, vamos supor, que o médico dê vasodilatador para esse paciente, fazendo tudo dilatar. Não vai ser bom
porque tem uma parte que já está dilatada o máximo possível e uma outra que está contraída para melhora do
quadro. Quando se faz uso do medicamento que dilata tudo, o sangue que estava saindo do miocárdio normal para o
isquêmico vai voltar para o normal, acabando com a regulação do organismo. Um exemplo de fármaco que faria isso:
dipiridamol. Então, quando se tem um paciente que tem uma placa aterosclerótica, que já tem alteração desse
mecanismo e se usa dipiridamol, o doente sofrerá e sentirá muita dor ou apresentará alteração eletrocardiográfica.
Ou seja, quando se faz um “teste de esforço” com o dipiridamol, na verdade o médico está vendo se tem alguma
alteração de mecanismo de regulação intravascular coronária (levando em consideração que ele não sabe se o
paciente tem complicações ou não, diferente do caso do paciente que possui uma aterosclerose já sabida).

OBS: Os mecanismos que fazem o miocárdio “mudar a rota” do sangue, como foi falado acima, envolvem
mediadores locais e algumas outras formas de sinalização, como espécies reativas de oxigênio, moléculas de lesão de
necrose miocárdica, entre outras. Às vezes só pelo simples fluxo de sangue alterado já ocorrem os mecanismos de
vasodilatação.

A vantagem do nitrato, em contrapartida, é que ele não mexe com a regulação da circulação local. Não se sabe
dizer exatamente como. Dessa forma, ainda haveria a manutenção dos mecanismos locais de controle da circulação
coronariana e seriam acrescidos efeitos como a vasodilatação das colaterais e das coronárias. Ou seja: vai ter muito
mais sangue chegando naquele sistema, naquele local sistêmico, fazendo com que melhore a perfusão daquele local.

Existem nitratos administrados por via oral, sublingual, transdérmica e por via parenteral (endovenosa).

Os nitratos que temos disponíveis no mercado atualmente são:

• A nitroglicerina que no Brasil só é dada praticamente por via endovenosa, com início de ação praticamente
imediato, com a duração do seu efeito relativamente curta, alguns minutos, e depuração é renal.
• Dinitrato de Isossorbida, Mononitrato de Isossorbida e Propatilnitrato são utilizados preferencialmente por
via sublingual ou por via endovenosa na forma fracionada e em algumas vezes ao longo do dia, sendo que o
Dinitrato tem seu início de ação muito mais rápido do que os outros, contudo tem seu efeito mais rápido do
que os outros. É utilizado na crise anginosa.

Para uso crônico o mais indicado é o Mononitrato de Isossorbida (Monocordil).

Nitrato é utilizado para tratamento da angina estável e instável, da angina vaso espástica (Prinzmetal), do IAM,
insuficiência cardíaca em quadros de edema agudo.

Os Efeitos colaterais do nitrato são:

• Cefaleia, devido a vasodilatação de vasos meníngeos.


• Hipotensão postural e tonteira, devido a vasodilatação.
• Palpitação devido a ativação simpática.
• Dermatite alérgica.
• Metahemoglobinemia que pode acontecer se o uso for crônico.

Nitratos tem efeito de tolerância, com o passar do tempo tenho que aumentar as doses do medicamento para obter
o mesmo efeito farmacológico. Existem algumas teorias para explicar essa tolerância, a primeira seria por
esgotamento dos grupamentos sulfidrila do tecido, lembrando que o nitrato tem que reagir com esse grupo para
liberar nitrosotiol e o óxido nítrico. A outra teoria é a de biotransformação dos nitratos e assim perderiam seu

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efeito, aumento da produção de radicais livres que se ligam ao óxido nítrico e o retiram da circulação, redução da
biodisponibilidade de alguns cofatores da produção de óxido nítrico.

Existe uma forma de não gerar essa tolerância que é a administração intermitente, faz o intervalo noturno da droga,
pois a noite o paciente dorme tendo assim menor probabilidade de ter um ataque anginoso.

Interação medicamentosa: É de EXTREMA importância


perguntar se o paciente usa, usou algum medicamento para
disfunção erétil, é contraindicado essa associação, pois eles
agem na mesma via, produzindo uma grande quantidade de
GMPc, produzindo uma vasodilatação excessiva e o paciente
pode evoluir para uma hipotensão arterial importantíssima
e eventualmente evoluir para uma sincope e um choque
circulatório. A vasodilatação pode ser tão intensa que eu
não consigo reverter.

ANTAGONISTAS DO CANAL DE CÁLCIO (dados da aula de HIPERTENSÃO):

• Diidropiridínicos (Alodipina e Nifedipina): Tem preferência para agir no sistema vascular.


• Não Diidropiridínicos (Verapamil e Diltiazem): Tem preferência para agir no coração. Vão agir nos canais de
cálcio, bloqueando-os e com isso diminuindo minha força de contração, reduzo a condução no nodo A-V,
gerando efeito dromotrópico negativo, aumentando o tempo de diástole do paciente e diminuo a frequência
cardíaca devido a diminuição do efeito no nodo sinusal

Efeitos farmacológicos antianginosos dos bloqueadores dos canais de cálcio:

• Diminuição o consumo de oxigênio, através de redução da FC (só com não diidropiridínicos);


• Diminuição da força de contração (não diidropiridínicos);
• Diminuição da pós-carga, por vaso dilatação (principalmente com os diidropiridíneos);
• Aumento oferta de oxigênio, por vaso dilatação;
• Aumento dos fluxos colaterais, por vaso dilatação.

Para quem eu uso os bloqueadores dos canais de cálcio? Para tratamento das anginas, todas elas, principalmente a
variante, pois responde muito bem a espasmos.

Não é usado na fase aguda de infarto agudo do miocárdio, porque os bloqueadores de canais de cálcio,
principalmente os não diidropiridínicos, diminuem muito a força de contração do miocárdio. Em casos de infarto
extenso, pode evoluir para disfunção de ventrículo esquerdo, podendo precipitar uma crise de insuficiência cardíaca.
Então, em um primeiro momento é preferível não fazer uso desses fármacos, mas na fase crônica não há problema.

Pergunta: Diminuir a força de contração seria bom para insuficiência cardíaca? R: NÃO! O uso desse fármaco (não
diidropiridínico), que causa diminuição da força de contração, não é bom para esse tipo de paciente (insuficiência
cardíaca com fração de ejeção baixa), pois ele já tem uma contração diminuída. É bom para quem tem insuficiência
cardíaca com fração de ejeção preservada, que é o paciente que tem miocardiopatia hipertrófica.

BETA BLOQUEADORES

Temos grandes diferenças em relação à seletividade dos betas bloqueadores. Quando estamos falando em relação
ao efeito antianginoso, o que vamos usar, preferencialmente, são os antagonistas seletivos beta 1, que levam a
redução da frequência cardíaca e redução da força de contração.

Mecanismo de ação: os receptores beta1, que são acoplados a proteína Gs, levam a estímulo de adenilatociclase,
aumento de AMPc, que aumenta o cálcio intracelular, levando à contração miocárdica e ao aumento de frequência
cardíaca. Quando usamos beta-bloqueadores, temos a perda dessa cascata, resultando na redução da frequência
cardíaca e na redução da força de contração.

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Em relação ao efeito anti-anginoso temos:

• Redução da frequência cardíaca, que diminui o trabalho do coração;


• Aumento do tempo de diástole, aumento da perfusão diastólica;
• Diminuição da demanda de oxigênio;
• Questionável redução da pós-carga, com alguns tipos de beta bloqueador.
• O mais importante é a redução da força de contração, a diminuição da contratilidade, reduz o trabalho e a
demanda de oxigênio.

Outra característica importante do uso de beta-bloqueadores em pacientes com angina é o controle de arritmias,
pois elas por si só já podem levar ao quadro de angina. O aumento muito grande da frequência cardíaca gera
arritmia. Já foi comprovado que o uso de beta-bloqueadores precocemente diminui bastante o quadro de arritmias
pós-infarto e pós-angina.

Vale lembrar a importância da seletividade beta1, que


promove os efeitos cardíacos desejados, com menos
efeitos adversos, como bronco espasmos e efeitos
metabólicos relacionados à ativação beta.

Beta-bloqueador é utilizado na angina estável, instável e


IAM. Paciente com angina instável e IAM ganham o “kit
pacotão”: beta-bloqueador, nitrato, antiagregante,
estatina e iECA ou BRA.

O uso de beta-bloqueadores, assim como na insuficiência


cardíaca, está relacionado a um remodelamento cardíaco
muito menor.

FÁRMACOS DE TERCEIRA LINHA

Não pertencem a nenhuma classe específica, são medicamentos isolados. São usados em pacientes que
permanecem com quadros anginosos mesmo em uso dos outros fármacos.

Nicorandil

Possui uma molécula de nitrato, que é o suficiente para liberar óxido nítrico para promover vasodilatação do
sistema venoso e arterial, com destaque as coronárias. Além disso, ele também promove ativação de canais de
potássio sensíveis ao ATP no vaso. Isso vai levar ao aumento do efluxo de potássio, levando a hiperpolarização
celular, consequentemente não passa potencial de ação, a celular relaxa/dilata e gera a vasodilatação.

O efeito é semelhante aos nitratos:

• vasodilatação venosa, levando a redução do retorno venoso, com diminuição do trabalho cardíaco;
• vasodilatação coronariana, aumentando o aporte de oxigênio do miocárdio;
• vasodilatação do sistema arterial periférico, diminuindo a resistência vascular periférica e
consequentemente a pós-carga.

Entretanto, possui perfil de segurança melhor que o nitrato e não tem efeito de tolerância como o nitrato. Não
melhora a sobrevida do paciente, melhora a dor do paciente.

Uso por oral. Biodisponibilidade boa, circula pouco ligado à albumina. Ação rápida, com meia vida em torno de 8
horas. Eliminação renal.

Afeitos adversos semelhantes ao nitrato: cefaleia; hipotensão postural; tontura; náusea; associação à estomatite.

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Trimetazidina

“Famoso Vastarel, pra quem tem doença cruel.”

A partir de agora não vamos mais falar de fármacos que efetivamente vão tratar alguma coisa.

O miocárdio, quando está em isquemia, utiliza preferencialmente ácidos graxos livres como fonte de energia (que,
por sua vez, vão ser transformados em acetil-coenzima A e gerar energia). Com isso, há menor geração de ATP por
“molécula de oxigênio” (em aspas porque essa situação pode ocorrer em anaerobiose) do que quando se utiliza a
glicose. Dessa forma, essa se mostra uma via menos eficiente de produção de energia. O que faz a trimetazidina? Ela
bloqueia essa beta oxidação dos ácidos graxos livres, de forma que a célula passe a utilizar preferencialmente
glicose como substrato. Essa célula, então, se torna mais eficiente na produção de energia. O resultado é mais
energia para a célula. Lembrando que não estamos tratando o equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio. O que
estamos fazendo é deixando a célula mais eficiente na produção de energia. Com isso, há diminuição de efeitos da
isquemia nessa célula, já que ela está se tornando mais “capaz”, ou seja, sofrendo menos com a isquemia.

OBS: A medicação vai agir preferencialmente no tecido isquêmico, que é o que está utilizando o ácido graxo.

A trimetazidina é um fármaco de terceira linha para o tratamento da angina. Logo, não é utilizado como tratamento
único. A indicação atual é de que seja usada para angina estável (não em IAM e nem em angina instável) e sempre
associada à terapêutica convencional. Os efeitos adversos envolvem astenia, náuseas, tonteira, constipação e efeitos
tipo parkinsoniano.

Ranolazina

Por último, temos a ranolazina. Talvez tenha sido o fármaco mais recente. Ela vai agir na consequência da isquemia.
Quando ocorre a isquemia miocárdica, tem-se desequilíbrio entre a demanda e oferta de oxigênio. A célula sofre
uma instabilidade elétrica, o que leva à sua disfunção, na qual ela para de contrair e de conduzir aquele potencial
elétrico. Essa instabilidade é gerada principalmente por uma corrente, um influxo de sódio, que vai levar ao
aumento das concentrações de cálcio intracelulares. O que essa instabilidade ocasiona é tanto uma disfunção da
célula como prejuízo ao poder gerar arritmias e outros efeitos desfuncionantes dessa célula miocárdica,
desregulando mecanismos iônicos dela e fazendo com que não contraia como antes. Isso tudo é consequência da
isquemia. O que faz então a ranolazina? Ela inibe essa corrente tardia de sódio desencadeada pela isquemia,
inibindo essa entrada de cálcio na célula e deixando ela mais estável. Mais uma vez: não estamos tratando a
relação oferta/demanda de oxigênio e sim diminuindo os efeitos da isquemia sobre a célula (tornando-a menos
afetada pela isquemia).

OBS: Pela falta de oxigênio e de outros nutrientes, na isquemia, vão existir mecanismos que vão ativar essa corrente
de cálcio, mas não se sabe o motivo.

A ranolazina também não é droga de primeira linha e só vai ser usada quando o paciente não responder a mais nada.
É bastante segura, com um perfil muito pequeno de efeitos adversos.