LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI PADA LOGBOOK

I. WORK BASED LEARNING (Manajemen Puskesmas)

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS X

KEPALA PUSKESMAS X
Nama..................................
 PEMBIAYAAN PELAYANAN PUSKESMAS SAKO

No. PROGRAM Sumber dana Total 1 Untuk

thn (Rp) Kegiatan
APBD APBD APBN /
KOTA PROV PUSAT
1. UKM

KIA-KB
Promosi kesehatan
P2P
Kesehatan lingkungan
Perbaikan Gizi

2. UKP

Jumlah
kapitasi............orang
Non Kapitasi
 SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN (SP2TP)

PENANGGUNG
DITUJUKAN
NO NAMA JAWAB (NAMA
KEPADA
PROGRAM))
1 PENCATATAN

Jenis Register...

2 PELAPORAN

24 JAM
MINGGUAN
BULANAN

TRIWULANAN

TAHUNAN
 IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN DAN DETERMINAN
DI PUSKESMAS SAKO

Matrik untuk analisis faktor risiko/determinan

Masalah Kes Jumlah FAKTOR DETERMINAN (TEORI HL.BLUM)
Prioritas Kasus 1 Kependudukan Lingkungan Perilaku Pelayanan Kebijakan
tahun kes
TBC + +
Malaria + + +
Pneumonia + + +
Kurang gizi +
balita
Kematian Ibu + +
Hypertensi + +
DM + +

Keterangan untuk matrik tsb adalah sebagai berikut (contoh):

1. TBC ada dua faktor risiko yaitu a) kepadatan penduduk dan b) ketidak patuhan makan
obat
2. Untuk Malaria ada tiga faktor risiko yaitu a) banyak sarang nyamuk, b) I penggunaan
obat malaria yang tidak rasional, membeli diwarung dengan dosis tidak cukup dan c)
tidak mau pakai kelambu, d) kebijakan pemerintah yang membiarkan galian pasir liar.
3. Untuk pneumonia, a) rumah penduduk yang penuh asap karena kurang ventilasi, b)
terlambat mengobati ke Puskesmas. c) cakupan imunisasi campak yang rendah di
kantong/desa yang sulit dijangkau.
4. Kurang gizi balita berkaitan dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah
5. Tingginya kematian ibu bersalin di RS karena a) 85 % partus didukun (setelah ada
komplikasi baru berobat ke sistem pelayanan pemerintah dan b) banyak pos bidan
didesa sudah kosong (12 dari 18 polindes) karena belum ada pengganti
6. Hipertensi berkaitan dengan a) semakin banyaknya penduduk usia lebih tua dan juga
dengan b) budaya berolahraga rendah dan c) promosi kesehatan tentang masalah
kardiovaskuler kurang.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) PUSKESMAS SAKO

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

PUSKESMAS SAKO TAHUN 2018
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Vol Unit Total Sumber Waktu Pj
No Kegiatan Sasaran Target Frek Keg cost Biaya biaya Jawab
1 Pembinaan posyandu
balita 30 2 12 720 4500 3.240.000,0
2 Pembinaan posyandu
lansia 7 2 12 168 4500 756.000,0
3 Survey PHBS
- Transport 7 3 1 21 4500 94.500,0
- Analisis 7 2 1 14 200000 2.800.000,0

4 Penyuluhan kelompok
dan individu
- Transport 7 2 12 168 4500 756.000,0
- Konsumsi 7 40 12 3360 1000 3.360.000,0
5 Pembinaan desa Siaga Desa
Jl.Pos x liter bbm x frek=
V x UC 20 3 12 36 4500 162.000,0
Konsumsi (Ds x org
petugs x bl) 20 2 12 480 15000 7.600.000,,0
Kader (Desa x org x bl) 20 1 12 240 25000 6.000.000,0
MMD (Ds x paket x frek) 20 1 4 80 500000 40.000.000,0
Rujukan dari Poskesdes
ke Puskesmas 20 2 2 80 100000 8.000.000,0

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

PUSKESMAS SAKO TAHUN 2019
No KEGIATAN Tujuan Sasaran Target Rincian Kebutuhan Ukuran Sumber
biaya sumber keberhasilan Biaya
daya

Catatan: RUK/RPK 1 program pelayanan essensial proses

 LOKAKARYA MINI PUSKESMAS (LOKMIN)
DI PUSKESMAS SAKO

Buat PWS SALAH SATU Program kesehatan Dasar

Gambar 1
Grafik PWS Pencapaian K 4 Puskesmas Sako sampai bulan Agustus 2018

RTL
Status Penyebab Alternatif Rencana Tindak Lanjut
Teknis Non Teknis Teknis Non Teknis
Jelek Rencana & Masyarakat Susun kembali dan Penyuluan
Pelaksanaan tidak tidak hadir pelaksanaan kegiatan pentingnya anc o
tepat waktu karena : Meningkatkan dispilin kader PKK/ dawa-
Petugas : displin / belum sadar pengetahuan petugas wisma/KPKIA,
dedikasi kurang, manfaat Sesuaikan target pengajian
pemanfaatan kesehatan dengan kondisi Pengerahan massa
kurang intensif, Tidak tahu setempat terus menerus
ketrampilan jadwal dan Lengkapi sarana tentang jadwal yad
kurang, Sarana tempat seperti pinjam dari (misal di masjid)
kurang, tidak ada Puskesmas lain, Beli
transport sawadata, APBD
dst
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) DI PUSKESMAS SAKO

GRAFIK LABA-LABA PENILAIAN KINERJA

PROMKES
PUSKESMAS
100
80 52.11
UPAYA PENGEMBANGAN
98.35 KESLING
60 65.71
40
20
0

UPAYA PENGOBATAN KIA KB

93.76 92.67

UPAYA P2M UPAYA PERBAIKAN GIZI

79.55
91.9

GRAFIK LABA-LABA KESEHATAN LINGKUNGAN

15.4
Penyehatan air
100
80
0 Pengendalian vektor 60 Hygiene dan sanitasi…
40
20 82.15
0
Pengamanan tempat… Penyehatan tempat…
0 68.75
Pengawasan sanitasi… Penyehatan lingkungan…
95.77
68.32
 GRAFIK LABA-LABA PROMKES
Penyuluhan PHBS
100
80
60
45.95
40
20
Penyuluhan NAPZA 0 Bayi mendapat ASI ekslusif
0 80.5

55.67

Mendorong terbentuknya
upaya kes bersumber masy

GRAFIK LABA - LABA KIA / KB

Kesehatan Ibu
100 82.35
80
60
40
Pelayanan KB Kesehatan bayi
75.65 20 96.75
0

Upaya kesehatan anak usia Upaya kesehatan balita

sekolah dan remaja 100 dan anak pra sekolah
96.55
 GRAFIK LABA-LABA P2M
TB Paru
135.55
150
Pencegahan… Malaria
100 0
0
50
Pencegahan… Kusta
0 0 0

Demam… Pelayanan…
95.65
85.55 98.98
ISPA 130 Diare

GRAFIK LABA-LABA UPAYA KESEHATAN

PENGEMBANGAN
Puskesmas dengan rawat inap
150
Bina kesehatan kerja Upaya kesehatan usia lanjut
0
100
0
89.95 Upaya kesehatan mata /
Bina kesehatan tradisional 50
pencegahan kebutaan
80.95 100
0
Upaya kesehatan telinga /
Perawatan kesehatan
pencegahan
0 gangguan
masyarakat150 pendengaran
88.56 100
Pencegahan dan
Kesehatan jiwa
penanggulangan penyakit gigi 85.75
Kesehatan olahraga
B. PENILAIAN MUTU
No Skala 3 Skala 2 Skala 1
Jenis kegiatan Hasil
(10) (Nilai 7) (Nilai 4)
1. DO Pelayanan ANC (K1-K4)
2. Persalinan Nakes
3. Penanganan komplikasi obstetri risti
4. Error rate pemeriksaan BTA
5. Error Rate pemeriksaan darah malaria
6. Kepatuhan terhadap standar ANC
7. Kepatuhan terhadap standar Pemeriksaan TB
8. Kepuasan pasien terhadap layanan Puskesmas
 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL & BPJS DI PUSKESMAS SAKO

Yang berkunjung bulan

Jumlah Peserta KIS/BPJS Alokasi............ orang
ini...................orang
Komitmen kinerja layanan : Persentase

Kontak komunitas bulan....... ........ Kunjungan

Angka rujukan non spesialis ........ Kunjungan

Angka prolanis............ ........ Kunjungan

 QUALITY ASSURANCE (MENJAGA MUTU) DI PUSKESMAS SAKO

INDIKATOR INPUT DAN PROSES

ASPEK
NO INDIKATOR PATOKAN PEMAN- HASIL TINDAK
MUTU
KESEPA- TAUAN LANJUT
KATAN

1. KLINIS 1. Alat siap pakai ] Observasi

2. Petugas terlatih. ]
3. Sterilisasi terjamin } 90%
4. Sarana cukup ]
5. Adanya prosedur tetap ]

2. EFISIENSI 1. Bahan tumpah 5% Perhitungan

2. Alat rusak karena salah pakai 5%
3. Alat hilang 0%
4. Pemeriksaan penunjang telat 5% Observasi
5. Persalinan ditangani telat 5%

3. KEAMANAN 1. Petugas berseragam ]

PASIEN 2. Petugas dengan identitas ]
3. Data bayi lengkap (cap kaki + } 100 %
peneng) ]
4. Peraturan lihat bayi ] Survai
5. Box bayi jelas identitasnya. ]

4. KEPUASAN 1. Petugas ramah. ]

PASIEN 2. Petugas sigap ] Observasi/
3. Petugas memberikan informasi. ] Survei
4. Ruangan nyaman } 80%
5. Diingatkan berat akte kelahiran. ]
Catatan: Observasi di satu unit pelayanan
INDIKATOR OUTCOME

A. INDIKATOR KLINIS B. INDIKATOR ASPEK EFISIENSI

Jumlah Jumlah
DAN EFEKTIFITAS
1. Salah diagnosis 1. Masalah pemakain obat
2. Infeksi pasca tindakan 2. Masalah teknis dengan alat medis
3. Kematian karena salah obat 3. Masalah dengan SDM
4. Reaksi obat 4. Masalah administrasi yg rumit
C. INDIKATOR ASPEK D. INDIKATOR ASPEK
KESELAMATAN PASIEN KEPUASAN PASIEN
1. Pasein jatuh dari tempat 1. Jumlah keluhan dari pasien atau
pemeriksaan keluarga
2. Pasien jatuh dikamar 3. Hasil survei tentang derajat kepuasan
mandi/toliet pasien Kritik
3. Pasien diberi obat yang salah 4. Kritik dalam kolom surat pembaca
koran/kotak saran
4. Infeksi nosokomial 5. Pengaduan malpraktik
6. Laporan dari staf medik dan
perawatan
 PENCAPAIAN KECAMATAN/PUSKESMAS SEHAT DI PUSKESMAS SAKO

Keadaan
INDIKATOR Target
tahun...
Hasil akhir

Indikator Mortalitas
Angka Kematian Bayi per-1.000 Kelahiran Hidup:
Angka Kematian Balita per-1.000 Kelahiran Hidup:
Angka Kematian Ibu per- 100.000 Kelahiran Hidup:
Angka Harapan Hidup Waktu Lahir:

Indikator Morbiditas
Angka Kesakitan Malaria per-1.000 penduduk:
Angka Kesembuhan Penderita TB Paru BTA+:
Prevalensi HIV (Persentase kasus terhadap penduduk berisiko):
Angka “ Acute Flaccid Paralysis” Anak Usia <15 tahun per-100.000
Anak:
Angka Kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) per-100.000
penduduk:

Indikator Status Gizi

Persentase Balita dengan Gizi Buruk:
Persentase Kecamatan Bebas Rawan Gizi:

Indikator hasil antara

Indikator Keadaan Lingkungan
Persentase Rumah Sehat:
Persentase Tempat-tempat Umum Sehat:

Indikator Perilaku Hidup Masyarakat

Persentase Rumah Tangga Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat:
Persentase Posyandu Purnama dan Mandiri:

Indikator Akses dan Mutu Pelayanan Kesehatan

Persentase Penduduk Yang Memanfaatkan Puskesmas:
Persentase Penduduk Yang Memanfaatkan Rumah Sakit:
Persentase Sarana Kesehatan dgn kemampuan Lab Kesehatan:
Persentase Obat Generik Berlogo dalam Persediaan Obat:

Indiakor Input Dan Proses

Indikator Pelayanan Kesehatan
Persentase Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan:
Persentase Desa Yang Mencapai “Universal Child Immunization”
Persentase Desa Terkena KLB Yang Ditangani < 24 jam:
Persentase Ibu Hamil Yang Mendapat Tablet Fe:
Persentase Bayi Yang Mendapat ASI Eksklusif:
Persentase Murid SD/Ibtidaiyah Mendapat pemeriksaan Gigi dan Mulut:

Persentase Pekerja Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan Kerja:

Persentase Keluarga Miskin Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan:

Indikator Sumber Daya Kesehatan

Rasio Dokter per-100.000 penduduk:
Rasio Dokter Keluarga per-1.000 penduduk:
Rasio Dokter Gigi per-100.000 penduduk:
Rasio Apoteker per-100.000 penduduk:
Rasio Bidan per-100.000 penduduk:
Rasio Perawat per-100.000 penduduk:
Rasio Ahli Gizi per-100.000 penduduk:
Rasio Ahli Sanitasi per-100.000 penduduk:
Rasio Ahli Kesehatan Masyarakat per-100.000 penduduk:
Persentase Penduduk Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan:
Anggaran Kes Pemerintah per-Kapita per-tahun (ribuan rupiah):

Indikator Manajemen Kesehatan

Profil kesehatan
Indikator Kontribusi Sektor-sektor Terkait
Persentase Keluarga Yang Memiliki Akses Terhadap Air Bersih:
Persentase Pasangan Usia Subur yang menjadi Akseptor KB:
Angka Kecelakaan Lalu-lintas per-100.000 penduduk:
Persentase Penduduk Yang Melek Huruf:

PIS-PK (Program Indonesia Sehat-Pendekatan

Terjangkau
keluarga) Yang ada
sd.bulan..
Jumlah keluarga
II. WORK BASED LEARNING (Manajemen Program)

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

1 KIA ANC Menatalaksana/evaluasi
a. Kesehatan Ibu PNC Menatalaksana/evaluasi
Pemberian Imunisasi Menatalaksana/Evaluasi
RISTI Menatalaksana/Evaluasi
- KB Menatalaksana/Melakukan
- Pil /Evaluasi
- IUD
- Suntik
b. Kesehatan Kunjungan neonatal Menatalaksanaan/Evaluasi
Neonatal - Pemberian Menatalaksana/Melakukan
Imunisasi /Evaluasi
- HBO
- BCG
c. Kesehatan Bayi Kunjungan bayi Menatalaksana/Melakukan
/Evaluasi
Imunisasi Menatalaksana/Melakukan
- DPT 1,2,3,4 /Evaluasi
- Campak
- Polio
Penimbangan Menatalaksana/Melakukan
/Evaluasi
d. Kesehatan Anak Kunjungan anak Ikute Melakukan
prasekolah Pemeriksaan
MTBS Ikut Melakukan
Pemerksan

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

2. Pengedalian Penyakit
a. Pengelolaan Perencanaan, Menatalaksana/Melakukan
vaksin Penyimpanan /Evaluasi
distribusi
b. Kegiatan DBD Menatalaksana/Melakukan
Surveilans AFP /Evaluasi
Diare
Campak
Penemuan kasus Menatalaksana/Melakukan
/Evaluasi
P. Epidemiologi
c. Tuberkulosis Form Tb Mempelajari
Paru Obat FDC 1,2 Mempelajari
- CDR Mengkritisi Evaluasi
- CR Program
- ER
- DO
 d. DBD 3M Mengkaji
e. Hipertensi Penemuan/pengobat Melakukan,Evaluasi
an
f. DM Penemuan/pengobat Melakukan,Evaluasi
an

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

3. Upaya perbaikan Status Gizi Balita melakukan,evaluasi
gizi Kurang,Normal ,Lebih
Vitamin A melakukan,evaluasi
Pemeriksaan Y0dium melakukan,evaluasi
Anemia gizi evaluasi
Asi ekslusif

Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

No

4. Upaya Kesling TTU Mengkaji

Menghitung cakupan Evaluasi
air Bersih
Menghitung ABJ evaluasi

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

5 Promosi kesehatan/
a.UKBM Stratifikasi Posyandu Mengkritii
Sistem lima meja mengevaluasi SKDN,
system
b.PHBS Pemetaan PHBS evaluasi
c..UKS Pelayanan kes Megkaji dan ikut
kegatan
Pendidikan kes idem
Kes.lingkunan idem
III. KEGIATAN PEMERIKSAAN DI POLIKLINIK

KARTU BEROBAT

KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS BAYI DAN BALITA
No. ..... / ..... / ..... / 20...

Nama Pasien : ......................................................................................................................... (L/P)

TTL : ......................................................................
Umur : ............................. bulan
Anak ke : ................... dari ........................ bersaudara
Nama Kepala Keluarga : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
............................................

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab

CATATAN KUNJUNGAN PERTAMA

Persalinan di :
 Rumah
 Rumah Bidan
 Rumah Bersalin
 Rumah Sakit
 Lainnya ..................................................

Persalinan di tolong oleh :

 Dukun Bayi
 Bidan
 Dokter Keluarga
 Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
 Lainnya ..................................................

Proses persalinan :
 Spontan normal
 Pervaginam dengan alat bantu
.........................................................................................................................................................
 Sectio Caesaria ec.
.........................................................................................................................................................

 Lainnya
.........................................................................................................................................................

Umur kandungan saat lahir : ............................... minggu

BB lahir : ........................ gram
PB lahir : ........................ cm
Nilai APGAR : ................................................................

CATATAN KHUSUS

Riwayat kesehatan masa neonatal :

 ASI  Kejang
 Ikterik  Terapi sinar
 Inkompabilitas ABO  Sindroma gangguan napas
 Hipoglikemia  Defisiensi enzim GBPD
 Cacat kongenital  Transfusi tukar
 Lainnya ...........................................................................

Riwayat penyakit sebelumnya :

 Dirawat di RS karena :
.........................................................................................................................................................
Pada tanggal : ......................................................................................

 Dioperasi karena : ...................................................................................................................

Pada tanggal : ...........................................................................................
 Masalah sosial yang berat .......................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :

 Masalah keturunan : ...............................................................................................................

 Penyakit tersering : ..................................................................................................................

 Masalah sosial yang berat dalam keluarga :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...................................

Data faktor risiko dalam keluarga (alergi / perilaku)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
DATA IMUNISASI
JADWAL YANG DILAKSANAKAN
JENIS
DIANJURKAN TANGGAL
BCG Umur 2-3 bulan
1. Lahir 1.
Hepatitis B 2. Umur 1 bulan 2.
3. Umur 6 bulan 3.
1. Lahir 1.
2. Umur 2 bulan 2.
Polio 3. Umur 4 bulan 3.
4. Umur 3 tahun 4.
5. Umur 6 tahun 5.
1. Umur 2 bulan 1.
DPT
2. Umur 4 bulan 2.
(Difteri, Pertusis, Tetanus)
3. Umur 6 bulan 3.
1. Umur 9 bulan 1.
Campak
2. Umur 6 tahun 2.
1. Umur 2 bulan 1.
HiB 2. Umur 4 bulan 2.
(Haemophilus influenzae Type B) 3. Umur 6 bulan 3.
4. Umur 15-18 bulan 4.
1. Umur 2 bulan 1.
PCV 2. Umur 4 bulan 2.
(Pneumococcal Conjugate Vaccine) 3. Umur 6 bulan 3.
4. Umur 12-15 bulan 4.
1. Umur 2 bulan 1.
Rotavirus 2. Umur 4 bulan 2.
3. Umur 6 bulan 3.
Setiap tahun 1 kali sejak umur 6
Influenza
bulan – 18 tahun
Varisela Umur 6 bulan – 18 tahun
MMR 1. Umur 15 bulan 1.
(Measles, Mumps, Rubela) 2. Umur 5-6 tahun 2.
Ulangan tiap 3 tahun sejak umur
Tifoid
1 – 18 tahun
2 kali, interval 6-12 bulan sejak 1.
Hepatitis A
umur 1 – 18 tahun 2.
1.
HPV
3 kali sejak umur 10 -18 tahun 2.
(Human Papiloma Virus)
3.
 Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
KLINIK DOKTER KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA
No. ..... / ..... / ..... / 20...

Nama Pasien : ........................................................................................................................ (L/P)

TTL : ..........................................................................................................................
Umur : ................................ Tahun
Nama Kepala Keluarga : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
.................................

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab

INFORMASI PERSONAL

Status perkawinan :
 Lajang
 Menikah
 Cerai Mati
 Cerai Hidup
 Pisah

Pendidikan :
 Buta huruf
 Tidak Tamat SD  Tamat SD
 Tidak Tamat SMP  Tamat SMP
 Tidak Tamat SMA  Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

Pekerjaan:
 Tidak Bekerja  Pegawai Swasta  Pegawai Negeri
 Pelajar/Mahasiswa  Pegawai BUMN  Pensiunan
 Buruh  Polri/ABRI  Lainnya ..................................................

Agama :
 Islam
 Katolik
 Prostestan
 Hindu
 Budha
 Lainnya ..................................................................
Suku bangsa :
 Melayu  Sunda
 Batak  Jawa
 Minang  Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS

Riwayat penyakit dahulu :

 Di rawat di RS, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

 Di operasi, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal operasi :
..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :

1. Penyakit keturunan :
 DM
 Jantung
 Hipertensi
 Astma
 Lainnya
...............................................................................................................................................

2. Penyakit tersering :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................

Faktor risiko (alergi ) :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................

Masalah sosial yang berat dalam keluarga :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................
PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA
BB : ................................. kg
TB : ................................. cm
TD : ................................. mmHg
 Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)
 Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)
KLINIK DOKTER KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. ARIWIJAYA PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS USIA LANJUT
No. ..... / ..... / ..... / 20...

Nama Pasien : .................................................................................................................(L/P)

TTL : ..........................................................................................................................
Umur : ................................ Tahun
Nama Kepala Keluarga : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
............................................

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab

INFORMASI PERSONAL

Status perkawinan :
 Lajang
 Menikah
 Cerai Mati
 Cerai Hidup
 Pisah

Pendidikan :
 Buta huruf
 Tidak Tamat SD  Tamat SD
 Tidak Tamat SMP  Tamat SMP
 Tidak Tamat SMA  Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

Pekerjaan:
 Tidak Bekerja  Pegawai Swasta  Pegawai Negeri
 Pelajar/Mahasiswa  Pegawai BUMN  Pensiunan
 Buruh  Polri/ABRI  Lainnya ..................................................

Agama :
 Islam
 Katolik
 Prostestan
 Hindu
 Budha
 Lainnya ..................................................................
Suku bangsa :
 Melayu  Sunda
 Batak  Jawa
 Minang  Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS

Riwayat penyakit dahulu :

 Di rawat di RS, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

 Di operasi, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal operasi :
..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :

3. Penyakit keturunan :
 DM
 Jantung
 Hipertensi
 Astma
 Lainnya
................................................................................................................................................
4. Penyakit tersering :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................

Faktor risiko (alergi ) :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................

Masalah sosial yang berat dalam keluarga :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................
PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA

BB : ................................. kg
TB : ................................. cm
TD : ................................. mmHg
 Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
 Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
IV. KUNJUNGAN RUMAH

DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : ______________________ No. RM : ________________________

Alamat : ______________________ Nama KK : ________________________
RT. ______ RW. ________ Agama : ________________________
Kel. ___________________

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Jenis Penderita
No Nama Kedudukan Umur Pendidikan Pek Ket
Kelamin klinis`

B. PROFILKESEHATAN PASIEN DAN II. PEKERJAAN

KELUARGA 1. Pekerjaan pasien (bukan
anak/bayi/balita)
I. KONDISI PASIEN  PNS  Karyawan Swasta
1. Keluhan medis pertama kunjungan  PNS Pejabat  Industri jasa
klinik  TNI/Polisi  Tidak bekerja
 ada, bila ada :  Wiraswasta  Pramuwisma
 berkurang  Buruh harian  IRT
 tetap
 bertambah. 2. Pekerjaan KK atau istri KK
 tidak.  PNS  Karyawan Swasta
2. Keluhan medis lainnya  PNS Pejabat  Industri jasa
 ada, bila ada sebutkan :  TNI/Polisi  Tidak bekerja
____________________  Wiraswasta  Pramuwisma
 tidak  Buruh harian  IRT

3. Anamnesa penyakit yang berhubungan 3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain

dengan pekerjaan
 ada, bila ada sebutkan :
______________________
 tidak ada
4. Hasil pemeriksaan fisik
 perburukan, sebutkan kelainan :
 perbaikan, sebutkan kelainan :
sebutkan (nama dan pekerjaannya)
1.
2.
3.
4.
5.
4. Riwayat pekerjaan
Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
lama kerja).
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
III. KEADAAN RUMAH  ruang tidur :
 ada, jumlah .......... buah
1. Letak rumah : Ukuran .......... x .......... m2
 di daerah kumuh  tidak
 perumahan biasa
 perumahan real estate. 8. Jendela rumah :
 ruang tamu :
2. Bentuk bangunan rumah :  ada, ukuran .......... x .......... m2
 bertingkat  tidak ada
 tidak bertingkat
 Ruang makan :
Kepemilikan rumah :  ada, ukuran .......... x .......... m2
 orang tua  tidak ada
 kontrakan
 sendiri  Ruang keluarga :
 lainnya ________________________  ada, ukuran .......... x .......... m2
 tidak
3. Luas rumah : .......... x ......... m2
Jumlah orang dalam satu rumah : ..... org  Ruang tidur :
Rata-rata : .......................... m2 per orang  ada, ukuran .......... x .......... m2
Luas halaman rumah : ........................ m2  tidak

4. Lantai rumah dari : Perbandingan luas lantai dan jendela

 tanah a. di ruang tamu  < 25%  >25%
 semen b. ruang makan  <25%  >25%
 keramik c. ruang keluarga  <25%  >25%
 marmer. d. ruang tidur  <25%  >25%

5. Dinding rumah dari : Apakah anda dapat membaca tulis/huruf

 papan / anyaman bambu dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu
 setengah papan, setengah tembok listrik pada siang hari?
 tembok  ya  tidak

6. Atap rumah dari : Kesan penerangan di dalam rumah :

 rumbai / daun kelapa  kurang  cukup
 seng (Dinilai setelah membandingkan luas
 genteng jendela dengan luas lantai dan kesan
subyektif saat membaca tulisan di dalam
7. Pembagian ruangan rumah : rumah)
 ruang tamu :
 ada, ukuran : .......... x .......... m2 9. Listrik di rumah :
 tidak  ada, bila ada : ............................. watt
 ruang makan :  tidak, bila tidak ada bagaimana
 ada, ukuran : .......... x .......... m2 mendapatkan penerangan rumah di malam
 tidak hari? ..............................................................
 ruang keluarga :
 ada, ukuran : .......... x ........... m2
 tidak
10. Lubang ventilasi : 12. Tata letak barang-barang dalam rumah :
a. Ruang tamu :  tidak rapi
 ada, ukuran .......... x .......... m2 letak  cukup rapi
 satu sisi  rapi sekali
 2 sisi tak berlawanan
 2 sisi berlawanan 13. Sumber air minum dari :
 tidak  sumur pompa tangan
 sumur pompa listri
b. Ruang makan :  PAM
 ada, ukuran .......... x .......... m2  beli dari tukang air
Letak  satu sisi
 2 sisi tak berlawanan 14. Kamar mandi :
 2 sisi berlawanan  ada, bila ada : ukuran ........ x ........m2
 tidak jumlah …….. buah
 tidak
c. Ruang keluarga :
 ada, ukuran ........... x .......... m2 Jamban :
Letak  satu sisi  ada
 2 sisi tak berlawanan  tidak
 2 sisi berlawanan
 tidak Bentuk jamban:
_____________________________
d. Ruang tidur :
 ada, ukuran .......... x .......... m2 Jarak septic tank dengan sumber air minum
Letak  satu sisi .......... m
 2 sisi tak berlawanan
 2 sisi berlawanan IV. KEPEMILIKAN BARANG
 tidak
1. Kendaraan :
Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah :   sepeda  sepeda motor
ada, bila ada :  mobil mini bus  mobil sedan
 kipas angin (diameter .......... cm)
 exhaust van (diameter .......... cm) 2. Perlengkapan rumah tangga :
 AC (diameter .......... cm) kursi tamu  ada  tidak
 tidak kursi makan  ada  tidak
meja tamu  ada  tidak
Kelembaban dalam rumah : meja makan  ada  tidak
 tidak terasa lembab lemari/rak  ada  tidak
 terasa lembab lemari pakaian  ada  tidak

Kesan ventilasi di dalam rumah : Alat-alat perlengkapan dapur :

 kurang kompor  ada  tidak
 cukup dandang  ada  tidak
panci  ada  tidak
11. Kebersihan dalam rumah : wajan  ada  tidak
 kurang
 cukup
 baik
3. Peralatan elektronik :  Hipertensi
lemari es  ada  tidak  Penyakit keturunan lain :
radio transisitor  ada  tidak
radio combo  ada  tidak b. Penyakit menular dan penyakit kronis
video/video cd  ada  tidak dalam keluarga selama 2 bulan terakhir
rice cooker  ada  tidak  Cacar air  Herpes Zoster
mesin cuci  ada  tidak  TBC  Paru
televisi  ada  tidak  Campak  Diare
bila ada .......... inch  Bronkitis  Influenza
berwarna  ya  Malaria  Demam
 tidak berdarah

V. KEADAAN LINGKUNGAN c. Fungsi reproduksi untuk wanita :

- Riwayat Haid :
1. Limbah rumah tangga dialirkan ke : _______________________________
 tidak ada _________________________
 got (saluran sampah)
 kali (sungai kecil) - Riwayat Obstetri : G P A
1.
Saluran limbah di sekitar rumah : 2.
 tergenang 3.
 mengalir 4.
 kering 5.
- Riwayat KB : ikut KB
2. Tempat sampah di luar rumah :  ya  tidak
 ada, bila ada, ukurannya ...... x ...... m2 Bila ikut : metode KB
 tidak _________________________
Sejak tahun _______________

3. Jalan di depan rumah lebarnya : ....... m2 - Perencanaan kelahiran anak dilakukan

terbuat dari : oleh:
 tanah  sendiri  suami
 semen  suami-istri  orang lain
 aspal
2. Fungsi Psikologik
kesan kebersihan permukiman : a. Fungsi afektif
 kurang Hubungan antara:
 cukup  kedua orang tua
 baik  orang tua dengan anak
 anak dengan anak
VI. IDENTIFIKASI FUNGSI  dengan keluarga lainnya yang tinggal
KELUARGA serumah

1. Fungsi Biologik dan Reproduksi b. Pembentukan kepribadian anak

a. Penyakit herediter / degeneratif  Pemenuhan kebutuhan psikologis
(ditanyakan untuk 4 generasi) anggota keluarga
 Diabetes Melitus
 Penyakit jantung
 Penyakit sendi
 Stroke
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah eksternal dan
internal
- siapa pembuat keputusan akhir
_________________________
- proses pengambilan keputusan
_________________________
d. Penyediaan waktu dalam keluarga:
1) Waktu berkumpul bersama :
 ada, frekuensi ......... per minggu
Kegiatan yang dilakukan :
 makan bersama
 berkumpul bersama
 sholat berjamaah
 berdoa bersama
 lain-lain
_______________________
 tidak
2) Komunikasi dalam keluarga :
 ada  tidak
3. Fungsi Ekonomi
a. Pemenuhan finansial:
- sumber penghasilan dalam keluarga
_________________________
- penghasilan rata-rat per bulan
dalam keluarga
_________________________
b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
____________________________
____________________________
- siapa yang menbayatr telepon?
____________________________
____________________________
- siapa yang membayar PAM?
____________________________
____________________________
- siapa yang membayar belanja
harian?
____________________________
____________________________
c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana
di keluarga : pengaturan penghasilan
keluarga
_________________________________
_________________________________
________________________
d. Pemenuhan kebutuhan
- Keluarga kebutuhan primer (makan,
minum, sandang, papan)
________________________________
________________________
- Kebutuhan sekunder (rekreasi, olah
raga, ibadah, alat elektrolit)
________________________________
__________________
- Kebutuhan tersier (sumbangan sosial,
system need)
________________________________
__________________
4. Fungsi Pendidikan
Semua anak bersekolah :
 ada  tidak
Perencanaan khusus untuk pendidikan
anak:
 ada  tidak
Pendidikan yang paling tinggi :
_____________________________
5. Fungsi Religius
Kegiatan melakukan ibadah di rumah:
 ada  tidak
Ruangan khusus untuk ibadah :
 ada  tidak
Bila ada, sebutkan kegiatannya :
_____________________________
6. Fungsi Sosial dan Budaya
a. Persiapan orang tua dalam rangka
menerjunkan anak ke masyarakat :
_________________________________
_____________________
b. Kedudukan keluarga di tengah VIII. PERILAKU KESEHATAN
lingkungan sosial : KELUARGA
_________________________________
___________________________ 1. Pola pelayanan kesehatan keluarga
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit
c. Status pekerjaan kepala keluarga : yang pertama dilakukan :
 atasan  pekerja  diobati sendiri,
apa yang dilakukan apabila yang
Status pekerjaan istri KK: sakit belum juga sembuh
 atasan  pekerja _____________________________
 langsung ke mantra / bidan
d. Pergaulan umum dari kalangan :  langsung ke Puskesmas
 atas  langsung ke dokter
 menengah  langsung ke RS
 bawah  lain-lain_______________________

e. Pandangan terhadap suatu masalah : b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan

_________________________________ langganan?
_________________________________  ada, bila ada :
_________________________________  Bidan swasta
 Dokter praktek
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal  Puskesmas
lain yang berhubungan dengan kesehatan  Klinik Dokter Keluarga (Balkesnas)
_________________________________  Rumah sakit
_________________________________  Klinik 24 jam
_________________________________  tidak

VII. POLA KONSUMSI KELUARGA c. Pendanaan kesehatan :

 ada, bentuknya:
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya  asuransi kesehatan
untuk:  jaminan khusus kantor
- Nasi, gandum, sagu ......... kali  lain-lain
- Lauk-pauk : _______________________
protein hewani .......... kali  tidak
protein nabati .......... kali
- Sayuran .......... kali 2. Kartu sehat (KMS)
- Susu .......... Kartu KMS Digunakan Teratur
gelas/hari  ada  ya  ya
Balita
 tidak  tidak  tidak
Bila perlu, cantumkan DIET RECALL untuk Anak
 ada  ya  ya
3 hari. pra
 tidak  tidak  tidak
sekolah
Anak  ada  ya  ya
sekolah  tidak  tidak  tidak
Ibu  ada  ya  ya
hamil  tidak  tidak  tidak
Usia  ada  ya  ya
lanjut  tidak  tidak  tidak
3. Keikutsertaan pada program
kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu
 ada  tidak

Perkumpulan kesehatan lain

 ada, sebutkan : _____________
 tidak

4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)

Olahraga :
 ya, sebutkan :
______________Frekuensi per minggu :
 tidak

Rekreasi :
 ya, sebutkan :
______________Frekuensi per minggu
 tidak

Melakukan hobi :
 ya, sebutkan
______________Frekuensi per minggu
 tidak

Aktivitas sosial di lingkungan

pemukiman :
- Arisan :
 ya  tidak
- Pertemuan RT
 ya  tidak
- Organisasi
 ya  tidak
- Lain-lain _________
- Pekerjaan tambahan :
 ya, sebutkan : _________
 tidak
- Pendidikan tambahan :
 ya, sebutkan : _________
 tidak
 CONTOH PORTOFOLIO

Topik
Tanggal Presentasi Penyelia

(Tanda
tangan)
Jenis Kegiatan
Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus
Deskiripsi Kasus
KU
Riwayat penyakit
Riwayat keluarga
Riwayat Riwayat pengobatan/tindakan
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan fisik/Lab
Diiagnosis
Masalah utama (Pokok diskusi)

Rangkuman (Uraian singkat) hasil pembelajaran

1.
2
3.
4.
5.

Daftar Pustaka
1.
2.
3.

Peer yang hadir

Nama Tada tangan Nama Tanda Tangan
1 4
2 5
3 6

39
V. PROFIL KESEHATAN KELUARGA

KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG

PROFIL KESEHATAN KELUARGA

UMUM / DEWASA

Nama : ___________________________ (L/P) No. RM : ____________________

Alamat : ___________________________ No. _____ Nama KK : ____________________
RT. _________ RW. __________
Kel. _______________________

Tanggal kunjungan pertama kali : _______________________________________________

Nama pembina keluarga pertama kali : _______________________________________________
NIM pembina keluarga pertama kali : _______________________________________________

Tanggal Waktu Paraf Pembimbing Keterangan

I. Karakteristik Dan Demografi Keluarga

A. Identitas KK Dan Pasangannya
Nama Kepala Keluarga : __________________ Nama Pasangan : ____________________
Umur : __________________ Umur : ____________________
Jenis Kelamin : __________________ Jenis Kelamin : ____________________
Agama : __________________ Agama : ____________________
Pendidikan : __________________ Pendidikan : ____________________
Alamat Lengkap : ________________________________________________
________________________________________________
Bentuk keluarga : ________________________________________________

40
 B. Daftar Anggota Keluarga
(Seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah)
Kedudukan
Pasien
Nama dalam L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket.
KDK
Keluarga

C. Genogram
(Susunlah 3 generasi dari kepala keluarga dan pasangannya, cantumkan tanggal
pembuatan, pasien KDK/BPRB/RS; catat masing-masing lambang gambar dan
keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga)

II. Identifikasi Fungsi-Fungsi Keluarga

A. Fungsi Biologis
(Penyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keturunan yang bermutu)

B. Fungsi Afektif
(Hubungan antar kedua orang tua, antara orang tua dengan anak, antara anak-anak
dengan keluarga lain yang tinggal bersama, pembentukan kepribadian anak dan
kebutuhan psikologis anggota keluarga)

C. Fungsi Sosial
(Persiapan orang tua dalam menerjukan anak ke tengah masyarakat, kedudukan
keluarga di tengah lingkungan sosialnya)

D. Fungsi Penguasaan Masalah

(Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah internal atau eksternal)

E. Fungsi Ekonomi Dan Pemenuhan Kebutuhan

(Pemenuhan kebutuhan finansial, partisipasi dalam aktifitas perekonomian keluarga,
dan efektifitas serta efisiensi penggunaan uang di keluarga)

41
III. Identifikasi Riwayat Penyakit Keluarga
(Penyakit yang sering dan/atau sedang timbul dalam keluarga, riwayat penyakit
keturunan dan/atau kelemahan kesehatan yang terjadi dalam keluarga)

IV. Identifikasi PSP (Pengetahuan, Sikap, Dan Perilaku) Kesehatan Keluarga

A. PSP Keluarga Tentang Kesehatan Dasar

1. Perencanaan Reproduksi
(Jarak kelahiran, penggunaan kontrasepsi, pemeriksaan kehamilan, pertolongan
persalinan)

2. Perawatan Tumbuh Kembang

(Asih, asah, asuh terhadap seluruh anggota keluarga)

3. Pencegahan Penyakit
(Gaya hidup sehat, imunisasi, pemeriksaan berkala, dan sebagainya)

4. Gizi Keluarga
(Kualitas dan kuantitas nutrisi, status gizi anggota keluarga)

5. Higiene dan Sanitasi Lingkungan

(Pemberdayaan keluarga untuk meningkatkan, menjaga, dan mengintervensi
lingkungan agar tetap bersih dan sehat)

B. PSP Keluarga Tentang Kesehatan Lain

1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan

(Kebiasaan pelayanan pencegahan dan berobat bila sakit, dan sebagainya)

2. Perencanaan dan Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan

(Laboratorium kesehatan, dana sehat, asuransi kesehatan, jaminan kesehatan)

3. Hal-hal lain yang Berhubungan dengan Keadaan Kesehatan Keluarga dan

Anggota Keluarga

42
V. Identifikasi Lingkungan Hidup Keluarga

a. Lingkungan Rumah Tangga

(Pemukiman, fisik bangunan, air limbah, fasilitas MCK, dapur, luas rumah, dan
sebagainya)

Denah Rumah (Besar ukuran dan gambaran ventilasi serta tata ruang)

Peta Petunjuk Rumah (dicapai dari KDK)

43
 b. Lingkungan Sosial Budaya
(Kebiasaan kehidupan sosial, kultur dan budaya keluarga yang ada hubungannya
dengan kesehatan)

c. Lingkungan Pekerjaan
(Bila dicurigai ada hubungannya dengan keadaan kesehatan, cantumkan : bentuk,
jenis, cara bekerja dari keluarga atau anggota keluarga yang ada hubungannya
dengan kesehatan, serta faktor-faktor fisik pada tempat kerja, kebisingan, radiasi,
getaran mekanis, cuaca, tekanan, udara tinggi dan rendah, penerangan, bau-bauan)

VI. Diagram Realita Yang Ada Pada Keluarga

(Menggambarkan faktor-faktor yang mempengaruhi dan dipengaruhi oleh timbulnya
masalah kesehatan keluarga berdasarkan data-data yang telah dicantumkan pada No. I
s/d IV

VII. Daftar Masalah Kesehatan Keluarga Dan Rencana Pembinaan

(Susunan masalah kesehatan sesuai diagram sebelumnya dan berdasarkan prioritas
masalah)
No. Masalah yang Terjadi Sasaran Keterangan
Rencana
dalam Keluarga Pembinaan
Pembinaan
(sasaran
(tujuan, materi,
individu, target
dan cara
waktu, cara
pembinaan
mengevaluasi)

44
VIII. Diagnosis Kesehatan Keluarga
(Bentuk, fungsi yang terganggu, faktor-faktor yang mempengaruhi dan dipengaruhi)

IX. Kemufakatan Keluarga Dalam Pembinaan

Iktikad kerjasama penanggung jawab keluarga
Iktikad kerjasama pelaku rawat pasien
Iktikad kerjasama pasien
Iktikad kerjasama anggota keluarga lain
Keterangan tambahan / catatan
: baik / tidak / tidak dapat dinilai
: baik / tidak / tidak dapat dinilai
: baik / tidak / tidak dapat dinilai
: baik / tidak / tidak dapat dinilai
: baik / tidak / tidak dapat dinilai

45
X. Pembinaan Yang Telah Dilakukan
Anggota Catatan untuk
Kegiatan yang Hasil
Tanggal Keluarga Pembinaan
Dilakukan Kegiatan
yang Terlibat Berikutnya

46
VI. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN /
RPK / PLAN OF ACTION / POA

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN

KESEHATAN/RPK/PLAN OF ACTION/POA
No Materi Tujuan Sasaran Metode Media Evaluasi Waktu Tempat Pj
1.

2.

3.

4.

5.

6.

47
VII. LEMBAR PENILAIAN REFERAT / CASE REPORT

PENILAIAN REFERAT / CASE REPORT

KEPANITERAAN BAGAIAN IKM-IKK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

No. Komponen Penilaian Tugas Akhir Nilai

A. Isi Makalah
Penilaian meliputi : Pengetikan, Bahasa, Pendahuluan/Latar
Belakang, Rumusan Masalah, Tujuan, Landasan teori, Metode,
Hasil dan Pembahasan, Kesimpulan dan Saran, Daftar Pustaka
B. Kemampuan Menyajikan Makalah
C. Kemampuan Menjawab Pertanyaan
D. Sikap Ilmiah
Nilai Tugas Akhir (TA) = (A+B+C+D)/4

Keterangan:
 Nilai untuk masing-masing komponen diisi dengan menggunakan angka absolut (0 – 100)
 Nilai akhir merupakan nilai rata-rata yang akan dibuat oleh Bagian IKM-IKK Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang, ....................................
Pembimbing

........................................................

48