Anda di halaman 1dari 12

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.........................., .................................. 2017


Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017 Tanggal 20 Februari 2017


tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri PTU dan Polwan T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia


2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Bintara Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Cik Ujang


Tempat/tgl lahir : Sungai Pinang, 28 Desember 1962
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds. II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Ali Marwan


Tempat/tgl lahir : Kayuagung, 07 Maret 1988
Alamat : Ds. II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

“Mengetahui” Celikah, April 2017


Kepala Desa Celikah saya yang bertanda tangan

C I K U JAN G C I K U JAN G
NIP.196212282007011013

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ali Marwan
Tempat/tgl lahir : Kayuagung, 07 Maret 1998
Suku : Ogan
Agama : Islam
Alamat : Ds. II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

“Mengetahui” Celikah, April 2017


Orang tua yang menyatakan,
MATERAI
6.000,-
C I K U JAN G ALI MARWAN

“Mengetahui”
Kepala Desa Celikah

C I K U JAN G
NIP.196212282007011013

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Ali Marwan Agama : Islam


Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Dusun II
Tempat Lahir : Kayuagung No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Tanggal Lahir : 07 Maret 1998 Kab. Ogan Komering Ilir
Suku : Ogan Komering
Tinggi Badan : 182 cm KECAKAPAN
Berat badan : 70 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Indonesia Huruf Latin
Mata : Hitam ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 15 Kayuagung ........................................................................
SMP : Mts. Tsanawiyah ........................................................................
Tanjung Raja
SMA : SMAN 2 Kayuagung ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Cik Ujang


Tempat/tanggal lahir : Sungai Pinang, 28 Desember 1962
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir

2. Nama ibu kandung : Sapariah


Tempat/tanggal lahir : Celikah, 22 Desember 1971
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir

3. Nama ayah wali


Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Ahmad P 25 Kandung Wiraswasta Ds II No.017 Desa
Sopiansyah Celikah Kec.
Kayuagung
Kabupaten Ogan
Komering Ilir
2 Pitri Sri W 14 Kandung Pelajar Ds II No.017 Desa
Wahyuni Celikah Kec.
Kayuagung
3 Nia Apriyanti W 10 Kandung Pelajar Ds II No.017 Desa
Celikah Kec.
Kayuagung
4 M.Patrayogi P 18 Sepupu Kadung Pelajar Ds II No.017 Desa
Antara Celikah Kec.
Kayuagung

6. Saudara dari bapak


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Romli P 65 Kandung Wiraswata Sungai Pinang III
Kab. Ogan Ilir

2 Elimaryati W 50 Kandung Petani Kel. Sungai Pinang


Kab. Ogan Ilir

7. Saudara dari ibu


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Sakroni P 56 Kandung Petani Desa Celikah
2 Asmawi P 52 Kandung Petani Desa Celikah

3 Siti Zubaidah W 50 Kandung Pedagang Desa Celikah

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Paskibra Jabatan Anggota 2013
b. Pramuka Jabatan Anggota 2013

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :


a. Basket
b. Futsal
c. Volly

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a.
b.
c.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-


benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

“Mengetahui” Yang Membuat Pernyataan


Kepala Desa Celikah

Pas foto
4x6
C I K U JAN G (warna) ALI MARWAN
NIP.196212282007011013
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017
Tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : Ali Marwan
Tempat/Tanggal Lahir : Kayuagung, 7 Maret 1998
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan


sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di
Sumatera Selatan pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMSEL

MATERAI
6.000,-
................................................................... ALI MARWAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Ali Marwan


b. Tempat/tgl lahir : Kayuagung, 7 Maret 1998
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Ds. II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

“Mengetahui” Celikah, April 2017


Kepala Desa Celikah calon

MATERAI
6.000,-
C I K U JAN G ALI MARWAN
NIP.196212282007011013
“Mengetahui”
Camat Kota Kayuagung

(………………………………)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Cik Ujang
Tempat/tgl lahir : Sungai Pinang, 28 Desember 1962
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds. II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Ali Marwan
No Ujian : 10600495
Tempat/tgl lahir : Kayuagung, 7 Maret 1998
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. II No.017 Desa Celikah Kec. Kayuagung
Kabupaten Ogan Komering Ilir
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :


1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Celikah, April 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
6.000,-
ALI MARWAN C I K U JAN G